Нарушения психологического развития( МКБ-10.СПб.,1994.С237-245)

Р81 Специфические расстройства развития школьных навыков Концепция специфических нарушений развития школьных навы­ков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (см. Р 80), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормаль­ное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмой или болезнью. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обра­ботке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Как и при большинстве других на­рушений развития, данное состояние существенно более часто отме­чается у мальчиков, чем у девочек.

Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это не­обходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых наруше­ний, и те же критерии предложены для суждения о патологичности со­стояния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений). Во-вторых, это необходимость прини­мать в расчет динамику развития. Это важно по 2 причинам: а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет; б) изменение типа проявлений: обычно за­держка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяет­ся специфической задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство спеллингования. Состояние во всех отношениях то же са­мое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития. Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков ( будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также I как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, ко­торые обусловлены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные основания предполагать, что это различие имеет действительную реальность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случаях. В-четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства патоло­гии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка не­легко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с дан­ными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В-пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков.

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и со­вершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Страны широко варьируют по воз­расту начала официального обучения в школе, программам школьно­го обучения и, следовательно, по тем кавыкам, которые предположи­тельно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элемен­тарной или начальной школе (т. е. вплоть до 11 лет) и усложняет про­блему выработки действующих дефиниций нарушения школьных на­выков, имеющих транснациональную адекватность.

Тем не менее в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школь­ных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специфических аспектах навыков относительно их общего уровня ин­теллектуального функционирования.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШШ охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других со­стояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные или слуховые поврежде­ния или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдается в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство де­фицита внимания или расстройство поведения) или другими рас­стройствами развития, такими как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.

Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для Обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подоб­ными расстройствами находятся просто на более низком уровне нор­мального континуума и, следовательно, «догонят» со временем свер­стников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продол­жаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее Необходимой диагностической особенностью является то, что рас­стройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования Лиц в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательной про­граммой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или измене­ниями в требованиях заданий и т. д.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.

I Диагностические указания

Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во- первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения А какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно су-1_дить на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, т. е. такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста; по предшествующим нарушениям развития, т. е. задержка или отклонение в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим пробле­мам (таким, как невнимательность, повышенная активность, эмоци­ональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстрой­ства (т. е. наличию качественных нарушений, обычно не являющих­ся частью нормального развития); и по реакции на терапию (т. е. школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помо­щи дома и/или в школе). Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смыс­ле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или столь выраженным снижением общего интеллектуального уровн.) Так как коэффициент умственного развития и школьные достиже­ния не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной, системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статисти­ческими таблицами с данными о среднем ожидаемом уровне усвое­ния школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требова­ние необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответ­ствующего усвоенному школьному материалу, от умственного воз­раста ребенка, является серьезно вводящим в заблуждение. Однако в обычной клинической практике эти требования в большинства случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ре­бенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смыс­ле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобре­таться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ре­бенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказа­но выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положитель­ные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в разви­тии ребенка. Однако для того, чтобы обучаться эффективно, дети долж­ны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловле­ны очень длительным непосещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения кодироваться здесь не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образо­вании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привес­ти к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН Однако плохое обучение в школе может осложнить проблему, в этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью кода 2 из главы XXI МКБ-10.

В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированными зритель­ными или слуховыми расстройствами.

Дифференциальный диагноз

Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возника­ют в отсутствие какого-либо диагностируемого неврологического рас­стройства, и СРРШН, вторичные к некоторым неврологическим со­стояниям, таким как церебральный паралич. В практике эту диффе­ренциацию часто очень трудно сделать (вследствие неопределенного значения множественных «мягких» неврологических знаков), а резуль­таты исследовательские не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике СРРШН в зависимости от Присутствия или отсутствия неврологической дисфункции. Соответ­ственно, хотя это и не составляет диагностического критерия, необхо­димо, чтобы наличие какого-либо сопутствующего нарушения коди­ровалось отдельно в соответствующем неврологическом разделе клас­сификации.

[Включены: - специфическое нарушение навыков чтения, «дислексия; — специфическое нарушение навыков письма; — специфическое нарушение арифметических навыков, «дискалькулия»;

- смешанное расстройство школьных навыков, «трудности обуче­ния».

Р81.0 Специфическое расстройство чтения

Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно ' умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекват­ного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки понимания чте­ния и совершенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности спеллингования часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте, даже после некото­рого прогресса в чтении. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи, и всестороннее исследование функционирования речи на данный мо­мент часто обнаруживает сохраняющиеся легкие нарушения, помимо отсутствия успехов в теоретических предметах. В дополнение к акаде­мическим неудачам, довольно частыми осложнениями являются плохая посещаемость школы и проблемы в социальном приспособлении, особенно в начальной или средней школе. Данное состояние обнару­живается во всех известных языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бывает обусловленным речью или шрифтом. Диагностические указания

Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его общей интеллектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктивность лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стандарти­зированных тестов на точность и понимание прочитанного. Конкрет­ная природа проблемы чтения зависит от ожидаемого уровня чтения и от языка и шрифта. Однако на ранних стадиях обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказывании алфавита или распре­делении по категориям звуков (вопреки нормальной остроте слуха) Позднее могут быть ошибки в навыках устного чтения, такие как: а) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов;

6) медленный темп чтения;

в) попытки начать чтение заново, длительные запинки или «поте­ря места» в тексте и неточности в выражениях;

г) перестановка слов в предложении или букв в словах.

Также может быть недостаточность в понимании читаемого, например:

д) неспособность вспомнить факты из прочитанного; е) неспособность сделать заключение или выводы из сущности про­читанного;

ж) для ответов на вопросы о прочитанной истории используются скорее общие знания, чем информация из конкретного рассказа.

Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни труд­ности спеллингования становятся более глубокими, чем недостаточ­ность чтения. Нарушения спеллингования часто включают в себя фонетические ошибки, и. по-видимому, проблемы чтения и спеллин­гования могут частично происходить вследствие нарушения фоноло­гического анализа. Мало известно о природе и частоте орфографичес­ких ошибок спеллингования у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте.

Специфическим нарушениям навыков чтения обычно предшеству­ют расстройства развития речи. В других случаях у ребенка могут от­мечаться нормальные этапы развития речи в соответствии с возрас­том, но все же могут быть трудности в обработке слуховой информации, что проявляется проблемами в категоризации звуков, в рифмовании и, возможно, дефектами в различении звуков речи, слуховой последовательной памяти и слуховой ассоциации. В некоторых случаях ' "Также могут отмечаться проблемы в обработке зрительной информа­ции (такие, как различение букв); однако они являются общими среди детей, которые только начинают обучаться чтению, и, следовательно, Н[е являются причинно связанными с плохим чтением. Также обычнымиявляются нарушения внимания, сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивностью. Конкретный тип нарушения развития В дошкольном периоде значительно варьирует от ребенка к ребенку, Дик же как и его тяжесть, тем не менее такие нарушения являются обычными (но не обязательными).

Также типичными в школьном возрасте являются сопутствующие Эмоциональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства более типичны в ранние школьные годы, но нарушения поведения и синдромы гиперактивности более вероятны в позднем детстве и в подростковом возрасте. Также часто отмечаются низкая са­мооценка и проблемы школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками.

(Включаются: — специфическаязадержка в чтении; - чтениев обратном порядке; дислексия, связанная с развитием;

— нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Исключаются:

— приобретенная алексияили дислексия (К.48.0); - приобретенные трудности в чтении, вторичные к эмоциональным расстройствам (Р93.-);

- нарушения спеллингования, не сочетающиеся с трудностями чте­ния (Р81.1).