В.В. Лебединский (Нарушения психического развития у детей.М:МГУ,1985.С.53-75.)

Задержка психического развития встречается значительно чаще, чем олигофрения. Здесь речь идет не о стойком и, по существу, необрати­мом психическом недоразвитии, а о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недо­статочности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленнос­ти, преобладании игровых интересов, быстрой пересыщаемости в ин­теллектуальной деятельности- В отличие от детей, страдающих олигофренией, эти дети достаточно сообразительны в пределах имеющихся знаний, значительно более продуктивны в использовании помощи. При этом в одних случаях на первый план будет выступать задержка разви­тия эмоциональной сферы (различные виды инфантилизма), а нару­шения в интеллектуальной сфере будут выражены нерезко. В других случаях, наоборот, будет преобладать замедление развития интеллек­туальной сферы.

Незрелость эмоциональной сферы и недоразвитие познавательной деятельности будут иметь и свои качественные особенности, обуслов­ленные этиопатогенетическим типом данной аномалии развития.

В этиологии задержки психического развития играют роль консти­туциональные факторы, хронические соматические заболевания, дли­тельные неблагоприятные условия воспитания и главным образом органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального, реже — генетического характера.

При систематике задержки психического развития Т. А. Власова и М. С. Певзнер(1967,1973) различают иве основные формы: 1)задержку психического развития, обусловленную психическим и психофи­зическим инфантилизмом (неосложненным и осложненным недораз­витием познавательной деятельности и речи, где основное место за­нимает недоразвитие эмоционально-волевой сферы), и 2) задержку психического развития, обусловленную длительными астеническими и церебрастеническими состояниями. ,

' К. С.Лебединская (1982), исходя из этиологического принципа, раз­личает четыре основных варианта задержки психического развития:

1) задержку психического развития конституционального проис­хождения;

2) задержку психического развития соматогенного происхождения;

3) задержку психического развития психогенного происхождения;

4) задержку психического развития церебрально-органического генеза.

В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы.

При задержке психического развития конституционального про­исхождения (гармонический психический и психофизический ин­фантилизм, по определению Лорена и Ласега, цит. по Г. Е. Сухаре­вой, 1965) инфантильности психики часто соответствует инфантиль­ный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении, игровых интересов, внушае­мости и недостаточной самостоятельности. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки и в то же вре­мя быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью. Поэтому в первом классе школы у них иногда возникают трудности, связан­ные как с малой направленностью на длительную интеллектуальную деятельность (на занятиях они предпочитают играть), так и неуме­нием подчиняться правилам дисциплины (Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973). Эта «гармоничность* психического облика иногда нарушается в школьном и взрослом возрасте, так как незрелость эмо­циональной сферы затрудняет социальную адаптацию. Неблагопри­ятные условия жизни могут способствовать патологическому форми­рованию личности по неустойчивому типу (Сухарева Г. Е., 1959; Штутте Г., 1967; Ковалев В. В., 1979).

Нередки случаи аналогичного сомато-психического инфантилиз­ма в семье; непатологический уровень психических особенностей сви­детельствует о преимущественно конституциональном генезе этой формы задержки психического развития (Юсевич Л. С., 1934; Сухаре­ва Г. Е., 1959). Однако такая «инфантильная» конституция может быть сформирована и в результате негрубых, большей частью обменно-трофических заболеваний, перенесенных на первом году жизни (Лебедин­ская К. С, 1980; и др.).

При так называемой соматогенной задержке психического развития эмоциональная незрелость, как выше указывалось, обусловлена длительными, нередко хроническими заболеваниями, пороками развития сердца и т. д. Хроническая физическая и психическая астении тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах. Эти же свойства в значительной степени обусловливаются и созданием для больного или физически ослабленного ре­бенка режима ограничений и запретов. Таким образом, к явлениям, обусловленным болезнью, добавляется искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания. Социальный генез ^! этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. 1к известно, при раннем возникновении и длительном действии психотравмирующего фактора могут возникнуть стойкие сдвиги нервнопсихической сферы ребенка, обусловливающие патологическое раз­ине его личности.

Так, в условиях безнадзорности*Может формироваться патологичес­кое развитие личности с задержкой психического развития по типу пси­хической неустойчивости: неумением тормозить свои эмоции и жела­ния, импульсивностью, отсутствием чувства долга и ответственности. В условиях гиперопеки психогенная задержка эмоционального раз­вития проявляется в формировании эгоцентрических установок, не-¹ способности к волевому усилию, труду.

В психотравмирующих условиях воспитания, где преобладают же­стокость либо грубая авторитарность, нередко формируется невроти­ческое развитие личности, при котором задержка психического раз­вития будет проявляться в отсутствии инициативы и самостоятельности, робости, боязливости.

Задержка психического развития церебрально-органического генеза "имеет наибольшую значимость для клиники и специальной психоло­гии ввиду выраженности проявлений и частой необходимости специ­альных мер психолого-педагогической коррекции.

Причины церебрально-органических форм задержки психическо­го развития (патология беременности и родов, инфекции, интокси­кации, травмы нервной системы в первые годы жизни), как видно, | в определенной мере сходны с причинами олигофрении. Это сходство ^определяется органическим поражением центральной нервной систе­мы на ранних этапах онтогенеза. Пойдет ли речь о выраженном и необратимом психическом недоразвитии в виде олигофрении либо только о замедлении темпа психического созревания — будет зависеть в первую очередь от массивности поражения. Другим фактором являет­ся время поражения. Задержка психического развития значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозго­вых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Тем не менее Л. Тарнополь (1971) и др. предпо­лагают и возможность генетической этиологии.

Признаки замедления темпа созревания часто обнаруживаются уже в раннем развитии этих детей и касаются почти всех сфер, в зна­чительной части случаев вплоть до соматической. Так, по данным И. Ф. Марковской(1983), обследовавшей ЮО учеников младших клас­сов специальной школы для детей с задержкой психического разви­тия, замедление темпа физического развития наблюдалось у 32% де­тей, задержка в становлении локомоторных функций — у 69%, речи — у 63%, длительная задержка формирования навыков опрятности (энурез) — в 36% наблюдений. Следует, однако, отметить, что запаздыва­ние в формировании этих функций выражено меньше, чем при олигофрении. В случаях возникновения задержки психического развития в связи с постнатальными вредностями (инфекциями, интоксикация­ми и травмами), перенесенными в первые 3-4 года жизни, можно на­блюдать наличие временного регресса приобретенных навыков и их последующую нестойкость.

Преобладание более поздних сроков поражения обусловливает наря­ду с явлениями незрелости почти постоянное наличие и признаков по­вреждения нервной системы. Поэтому в отличие от олигофрении, кото­рая часто встречается в виде неосложненных форм, в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных,психопатоподобных,эпилептиформных,апатико-ади-намических), свидетельствующих о повреждении нервной системы.

Это подтверждают и данные неврологического и нейрофизиологического исследования. В неврологическом состоянии часто встреча­ются признаки гидроцефалии, нарушения черепно-мозговой иннер­вации, явления стертого гемисиндрома, выраженной вегето-сосудистой дистонии. Стойкая неврологическая симптоматика остаточного характера констатируется у 50-92% таких детей (Шильдер П., 1964; Лютер X., 1971; Марковская И. Ф,, 1983).

Выраженные нарушенияна электроэнцефалограмме встречаются в 30-55% случаев (Гроссман Г. и Шмитц В., 1969; Уилкер А.,1970; Сатерфильд Д., 1972; ЗислинаН. Н.,1972 и др.): отсутствие альфа-ритма,

преобладание генерализованных медленных волн тета- и дельта-диа­пазона либо высокочастотной активности, пароксизмальные вспыш­ки высокоамплитудных дельта-волн и т. д. На дисфункцию дизнцефальных и верхнестволовых структур указывают данные Ю. Г. Демья­нова (1967), А. Вайсса (1971), Н. Н. Зислиной и Э. С. Ополинского (1972), М. Н. Фишман (1979, 1981) и др. За рубежом патогенез этой формы задержки психического развития связывается с «минимальным повреждением мозга» (Штраус А. и Летинен Л., 1947), «минимальной Мозговой дисфункцией» — ММД (Пейн Р., 1968). Эти термины под­черкивают невыраженность, определенную функциональность и в то же время неспецифичность церебральных нарушений. А. Гезелл (1974) подчеркивает обычно раннее (на первых годах жизни) возникновение ММД.

Церебрально-органическая недостаточность определяет и органико-психологическую структуру самой задержки психического разви­тия в отношении незрелости как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности.

Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде так назы­ваемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального ин­фантилизма при органическом инфантилизме эмоции характеризуют­ся отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект критики. При яв­ном преобладании игровых интересов над учебными и в игре высту­пают однообразие, отсутствие творчества и слабость воображения (Марковская И. Ф., 1977).

Как показали специальные экспериментально-психологические исследования Н. Л. Белопольской (1976), у детей младшего школьно­го возраста с задержкой психического развития игра по правилам со­стояла из отдельных, мало связанных между собой фрагментов. Услож­нение правил игры, их интеллектуализация часто приводили к ее фак­тическому распаду. Учебная ситуация инфантильно воспринималась этими детьми главным образом своей оценочной стороной. При вы­полнении экспериментальных учебных заданий действия учеников определялись не объективным содержанием задачи, а преимуществен­но реакцией на поведение экспериментатора, его мимику, жесты ин­тонации голоса. Процесс выполнения заданий часто прерывался во­просами о предполагаемой отметке. Получив положительную оценку (в эксперименте ставились только отличные и хорошие отметки), дети радовались, некоторые просили написать их отметку на отдельном листке, чтобы можно было показать учителюи сверстникам. В стремлении к положительной оценке они выбирали наиболее легкие зада­ния, характеризуемые экспериментатором как задачи для самых ма­леньких. Наиболее привлекательными были задания, которые пред­лагались в игровой форме.

Особенности клинико-психологической картины органического инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением пре­обладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внеш­не имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематической де­ятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требо­ваниям дисциплины, в ответ на замечания легко дают обещание ис­правиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко вы­сказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотели бы гулять или играть.

Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости, страхам. Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препят­ствуют формированию активности, инициативы, самостоятельности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако на уроках ведут себя более пра­вильно. Поэтому к врачу они попадают не в связи с нарушениями дис­циплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают свою школьную несостоятельность. Возникающие невротические обра­зования еще более тормозят развитие их самостоятельности, активности и личности в целом (Лебединский В. В. и Белопольская Н. Л., 1976).

Таковы основные проявления церебрально-органического инфан­тилизма.

Помимо описанной эмоционально-волевой незрелости в форми­ровании задержки психического развития органического генеза значительная роль принадлежит другим факторам, препятствующим фор­мированию познавательной деятельности.

Клиницисты (Сухарева Г. Е., 1959; Лебединская К. С., 1975; Мар­ковская И. Ф., 1977; Ковалев В. В., 1979 и др.) подчеркивают иную иерархию структуры нарушений познавательной деятельности, чем при олигофрении: наибольшую недостаточность не мышления как тако­вого (способности к отвлечению и обобщению), а дефицитарность «предпосылок» мышления (Ясперс К., 1963): памяти, внимания, про­странственного гнозиса, других высших корковых функций, темпа, переключаемости психических процессов и т. д. Того же мнения при­держивается Д. Ацамс (1973). Г. Спионек (1975) значительную часть

Нарушений школьных навыков у этих детей связывает с недоразвитием зрительных, слуховых и моторных функций. Специальные экспериментальные исследования показали замедленность процессов письма и переработки сенсорной информации (Шошин П. Б. и Переслени Л. И., 1981 и др.). З.М.Дунаева (1980), С. Г. Шевченко (1981) выявили неполноценность пространственной ориентировки. Рядом ис­следователей подчеркивается дефицитарность памяти, ее различных Видов (Егорова Т. В., 1973; Поддубная М. Г., 1976; Подобед В. Л., 1981 И др.). Отставание в речевом развитии описано Н. А. Никашиной (1964), Р. Д. Тригер (1971), Н. А. Цыпиной (1974) и др. Трудности фор­мирования навыков чтения и письма Г. В. Чиркина (1967) в значитель­ной мере связывает с дефектами произношения, недостаточным овла­дением образом слова, звукобуквенным анализом.

В. И. Лубовский (1978), Г. И. Жаренкова (1981) др. указывают на Недостаточность речевой регуляции действия; ТА Власова и М. С. Певзнер (1967,1973), Т. В. Егорова (1973), Г. И. Жаренкова (1981) - насла-^:6ость познавательной активности.

Затруднения в овладении навыками чтения и письма Г. Спионек ^(1975), В. И. Насонова (1979) объясняют недоразвитием координации анализаторных систем. Н. А. Менчинская и 3. И. Калмыкова (1955), Т. В. Егорова(1973)отмечают отставание в развитии словесно-логичес­кого мышления при большей сохранности наглядно-действенного. | Познавательная деятельность нарушается и в связи с энцефалопатическими расстройствами, чаще всего явлениями церебральной астении (Иванов Е. С., 1971; Власова Т. А. и Певзнер М. С, 1973; Мар­товская И. Ф., 1977 и др.). Повышенная истощаемость лежит в основе Ослабленной умственной работоспособности в первую очередь внимания У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, аффективной возбудимости, апатико-адинамических явлений.

I Недостаточность описанных эмоциональных и интеллектуальных нарушений по своему характеру и степени выраженности неодинако­ва у различных детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. У одних больше выступает эмоционально-волевая незрелость, у других — мозаичная недостаточность отдельных Корковых функций, энцефалопатические расстройства.

В зависимости от того, преобладают ли в клинической картине яв­ления вышеописанной эмоционально-волевой незрелости либо фун­кциональные нарушения интеллектуальной деятельности, задержка психического развития церебрально-органического генеза условно разделена на две основные группы:

первая — с преобладанием явлений органического инфантилизма;

вторая — с преобладанием нарушений познавательной деятельности.

У детей первой группы энцефалопатические расстройства выраже­ны негрубо и проявляются обычно в церебрастенических, реже — лег­ких неврозоподобных явлениях, психомоторной возбудимости. В невро­логическом статусе отмечаются легкая рассеянная микросимптомати­ка, признаки незрелости, негрубая вегетативная неустойчивость. На ЭЭГ выступают черты незрелости биоэлектрической активности мозга, лег­кая дисфункция мезодиэнцефальных структур (Фишман М. Н., 198!)• И в физическом облике часто превалируют инфантильные черты (Мар­ковская И. Ф., 1977).

У детей второй группы — с преобладанием нарушений познаватель­ной деятельности — черты незрелости сочетаются с признаками по­вреждения нервной системы. Более грубую картину, близкую к психопатоподобному синдрому, представляют проявления органического инфантилизма. Одни дети отличаются расторможенностью, дурашли­востью, агрессивностью, у некоторых имеют место повышенные вле­чения (прожорливость, стойкий онанизм и т. д.). У других детей по­мимо робости, боязливости имеются и проявления пассивности. Церебрастенические и неврозоподобные расстройства выражены более грубо, нередки психопатоподобные, эпилептиформные и апатикоадинамические явления. Неврологически наряду с признаками незрелос­ти нередко наблюдаются явления очагового поражения нервной сис­темы в виде гемисиндрома, экстрапирамидной и стволовой недоста­точности (Марковская И. Ф., 1977). На ЭЭГ признаки незрелости сочетаются с очаговыми патологическими изменениями электричес­кой активности в теменно-височных и базально-лобных отделах (Фиш­ман М. Н., 1981).

Исследование детским вариантом теста Векслера выявило неодно­родность показателей в этих группах: более выраженную тяжесть ин­теллектуального дефекта у детей второй группы (Марковская И. Ф., Лебединский В. В. и Никольская О. С., 1977; Шаумаров Г., 1980). У де­тей первой группы суммарные данные (общий, вербальные и невер­бальные показатели) распределялись в пределах возрастной нормы. Однако, несмотря на благополучные средние показатели, выявлялись низкие результаты по отдельным вербальным субтестам. Так, напри­мер, по субтесту «словарь» в половине случаев результаты располага­лись в зоне умственной отсталости. В то же время по невербальным субтестам результаты находились в пределах нормы.

У детей второй группы основные показатели находились в проме­жуточной зоне между умственной отсталостью и нормой. Низкие показатели были получены не только по вербальным, как в первой груп­пе, ной невербальным субтестам. Более выраженная тяжесть дефекта снижала компенсаторные возможности этих детей. Если у детей пер­вой группы при низких вербальных показателях общий интеллекту­альный показатель достигал уровня нормы за счет высоких показате­лей по невербальным субтестам, то у детей второй группы в связи с ш.'11ысокими показателями и по невербальным субтестам общий интеллектуальный показатель был резко снижен.

Для выявления общих психологических механизмов, лежащих в Основе недостаточности познавательной деятельности при этой аномалии развития, наиболее адекватным является нейропсихологические исследование высших корковых функций по методу А. Р. Лурия. Н детской психиатрической клинике нейропсихологическое исследование имеет свои особенности. В его задачу в подавляющем большин­стве случаев не входит выявление определенного очага поражения, как это имеет место в практике нейропсихологических исследований при Локальных поражениях головного мозга.

У детей при органическом поражении 1ШС значительно чаще на­блюдается многомерная картина церебральной недостаточности, свя­занная с поражением незрелого мозга, несформированностью и поэтому большей уязвимостью его различных систем, в том числе сосу­дистой и ликворной.

Эти особенности патогенеза определяют более диффузный харак­тер нарушений психических функций, не укладывающийся в топичес­кие рамки нейропсихологического синдрома. В этих условиях нейропсихологическое исследование позволяет определить как характер и степень поражения отдельных психических функций, обширность нарушений, так и наличие сохранного фонда.

Эти данные существенны для клинициста при оценке тяжести и распространенности поражения психических функций. Для психолога и педагога выявление дефицитарности базового звена тех или иных Психических функций позволит понять причину трудностей в освое­нии школьных навыков, определить возможности и направление кор­рекции, а также прогноз развития.

Различные модификации и фрагменты этого метода были приме­нены при изучении детей с задержкой психического развития. Иссле­дования Ю. Г. Демьянова (1970), Ю. Дауленскене (1973) выявили на­рушения отдельных частных корковых функций у 70% таких детей. были отмечены нарушения тонких форм зрительного гнозиса, слухоречевой памяти, фонематического слуха, пространственных представ­лений и т. д. . 1

В исследованиях И. Ф. Марковской, В. В. Лебединского и О. С. Николь­ской (1977), И. Ф. Марковской (1977,1979,1982,1983) нейропсихологический анализ высших психических функций у детей с задержкой психическо­го развития проводился с точки зрения трех параметров:

1) недостаточности динамической организации психических фун­кций (нарушения тонуса, устойчивости, подвижности);

2) парциальной недостаточности отдельных, «частных» корковых функций (гнозиса, праксиса, речи и т, д.);

3) недостаточности регуляторных процессов, обеспечивающих ини­циирование, программирование, контроль.

Сравнительное нейропсихологическое исследование детей обеих вышеуказанных групп обнаружило значительную разницу в характере и степени дефицитарности высших корковых функций.

Нейропсихологическое исследование детей первой группы — с пре­обладанием явлений органического инфантилизма — обнаружило мозаичный и преимущественно динамический характер нарушений высших корковых функций, обусловленность их дефицитарности низ­ким психическим тонусом, повышенной истощаемостью, недостаточ­ностью автоматизации движений и действий. Так, при исследовании тонкой историки и проб на динамический праксис нередкие трудно­сти автоматизации движений были связаны с повышенной истощае­мостью и резко усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в письме, при истощении иногда возникал тремор, появ­лялись макро- и микрографии. Фиксация внимания на технической стороне действия часто приводила к увеличению ошибок в письме — слитному написанию отдельных слов, недописыванию элементов букв, нарушению усвоенных ранее грамматических правил. Легкие расстрой­ства речевой моторики проявлялись в затруднении проговаривания сложных слов. Недостаточность речевой моторики, трудности диффе­ренциации фонем в серийном потоке, негрубые нарушения зритель­но-моторной координации — все вместе нередко препятствовало ав­томатизации и упрочению навыков чтения и письма. Отмечались трудности механического запоминания. Первичных нарушений зри­тельного гнозиса, конструктивного праксиса, фонематического, слу­ха не наблюдалось.

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особен­но показательными были конфликтные задания, выполнение которых страдало из-за импульсивности. Однако при этом дети правильно по­вторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление рече­вого контроля, включение внешних опор приводило к нормализации действий. Эти данные коррелируют с результатами исследований

А, Р. Лурии (1958), Е. Д. Хомской (1958), В. В. Лебединского и Л. Д. Кошелевой (1974), показавших, что наблюдавшиеся у таких де-1сй нейродинамические трудности снимались при усилении речевой регуляции (проговаривании в громкой речи выполняемого действия).

Нейропсихологическое исследование детей второй группы с выра­женными нарушениями познавательной деятельности и энцефалопатическими явлениями обнаружило более выраженные расстройства.

Так, грубее и чаще, чем у детей первой группы, был характер динамических нарушений: явления повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных яв­лений. Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдалась и первичная дефицитарность ряда высших корковых функций.

В пробах на зрительный гнозис возникали трудности восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. II пробах на праксис часто наблюдались персеверации при переклю­чении с одного действия на другое. При исследовании пространствен­ного праксиса часто отмечались плохая ориентировка в «правом» и «ле­вом», зеркальность в написании букв, трудности в дифференцировке Сходных графем. При исследовании речевых процессов нередко обна­руживались расстройства речевой моторики и фонематического слу­ха, слухоречевой памяти, затруднения в построении развернутой фра-9ы, малая речевая активность.

Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но и программирования. Однако положительный эффект отработки речевых формул действия (Лебединский В. В., Кошелева А. Д., 1974) позволяет предположить, что и у детей второй группы недоразвитие регуляторных корковых систем в значительной мере вторично и находится в связи с большей выраженностью и гру­бостью нейродинамических расстройств, недостаточностью речи и других отдельных корковых функций.

Таким образом, данные проведенного нейропсихологического ис­следования позволили выявить определенную иерархию нарушений познавательной деятельности у детей с задержкой психического раз­вития церебрально-органического генеза. В более легких случаях в ее основе лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций. Однако при боль­шей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся б инертности пси­хических процессов, присоединяется первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых и подкорковых функций: праксиса, «тельного гнозиса, памяти речевой сенсомоторики и т. д. При этом отмечается определенная парциальность, мозаичность нарушений от­дельных корковых функций. Вероятно, поэтому одни из этих детей испытывали трудности в овладении преимущественно чтением, дру­гие — письмом, третьи — счетом и т. д. Парциальная недостаточность корковых функций, в свою очередь, приводит к вторичному недораз­витию наиболее сложных психических новообразований, включая про­извольную регуляцию, по отношению к которым выше перечислен­ные нарушения выступают как базальные. Эти психологические дан­ные подтверждают приведенное выше мнение клиницистов о том, что иерархия нарушений психических функций при задержке психичес­кого развития церебрально-органического генеза обратна той, кото­рая имеется при олигофрении, где больше страдает само мышление, а не его предпосылки.

Способы и массивность помощи, необходимые ребенку для пре­одоления имеющихся трудностей, подтверждают специфику недоста­точности познавательной деятельности при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

Так, дети первой группы нуждаются в организации внимания и контроля, актуализации мотива деятельности. Организующая помощь предусматривает усиление речевого контроля (например, введение речевого отчета, предваряющего моторное воспроизведение, органи­зация отсроченного ответа и т. д.), включение игровой ситуации, эмоциональной стимуляции. Детям второй группы требуются более массивная помощь в коррекции их интеллектуальных трудностей, расчле­нение программы на отдельные смысловые звенья, уменьшение объема и темпа предлагаемого задания, отработка речевой формулы про­граммы, а затем ее совмещение с предметным действием (Лебединс­кий В. В., Лебединская К. С., 1981; Марковская И. Ф., 1982).

В плане как уточнения структуры интеллектуального дефекта, так и его коррекции представляют интерес данные по специальному экс­периментальному обучению таких детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста решению задач на конструктивное мышление (Лебединский В. В., Кошелева А. Д., 1974).

В процессе обучения, основанного на теории поэтапного формиро­вания умственных действий (Гальперин П. Я.), ребенок овладевал уме­ниями членить узор кубиков Кооса на отдельные элементы с помощью специальной сетки, а затем и без нее анализировать цветовую гамму узора, находить в каждом элементе угол и сторону, соотносить соответствующие признаки на узоре и кубиках. Отставание в формировании временно-пространственных представлений корригировалось отработкой на предметах и в речи таких отношений, как «верх-низ», «между», «от». И до» и др. Действие ведущей руки являлось материальной опорой для формирования представлений «справа-слева». Трудности программирования (правильно совершая отдельные операции, дети не могли их выстроить в заданном порядке) корригировались внешней организацией диктовкой экспериментатором) нужной последовательности.

Экспериментальное поэтапное обучение подтвердило данные нейропсихологического исследования, показывающие, что нарушения программирования были в значительной мере связаны с недоразвитием речи. В процессе обучения дети, как правило, выполняли задание молча, скупо отвечали на предложение рассказать о сделанном. В тех случаях, когда удавалось построить фразу, возникали трудности при ^•потреблении глаголов (последние часто вообще выпадали из фразы), использовании предлогов, союзов, согласовании слов. Настойчивые предложения проговаривать выполняемое действие вслух вызывали волнение, отказы, слезы. В то же время разрешение выполнять задание молча приводило к многочисленным ошибкам. При этом речевая пассивность могла «прорываться» достаточной активностью, когда высказывание определялось хорошо знакомой и аффективно насы­щенной ситуацией (уровень «ситуативной речи», по С. Л. Рубинштейну, 1946). Потребовалась специальная работа по развитию программирующей функции речи. Значительную роль в этом процессе сыграла пиктографическая запись, символизирующая с помощью значков и стрелок предметы и действия с ними. Эта запись содержит некоторые универсалии (дискретность, обобщенность), аналогичные тем, вторые имеются в речи. Благодаря такой записи создается возможность для соотнесения обобщенных категорий языка с символически Надставленными предметами и действиями. Пиктографическая запись стимулировала речевую активность ребенка, способствовала появявлении в его речи наиболее семантически сложных словарных форм: глаголов, союзов, служебных слов.

В процессе обучающего эксперимента выявились и затруднения при сокращении и автоматизации действия. При его первоначальном раз­вертывании межфункциональные координации строились с опорой на внешние средства. Сокращение же действия с элиминированием про­межуточных операций и внешних опор предполагало изменение всей координационной структуры. В условиях церебрально-органического дефекта эти перестройки сложны и нуждаются в поэтапности прове­дения.

Приведенные результаты обучения подтвердили данные о нейропсихологической структуре дизонтогенеза высших корковых функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

В литературе обсуждается вопрос о роли средовых факторов (явле­ний депривации) в нарушениях интеллектуального развития.

К. Бенда (1960) выделяет легкие формы психического недоразви­тия, обусловленные отрицательными культуральными влияниями. С. Кирк и В. Кирк (1971) также считают культуральный фактор (не­благоприятные отношения с родителями и педагогом, психические травмы) ведущим в формировании легких форм психического недо­развития.

В отличие от олигофрении, возникновение которой целиком свя­зано с биологическим фактором, в формировании задержки психи­ческого развития даже церебрально-органического генеза действительно определенная роль принадлежит и социальному фактору в виде неблагоприятных условий воспитания.

Ребенок с «минимальной мозговой дисфункцией» нуждается в ак­тивной стимуляции психического развития. В благополучной семье задержка его психического развития нередко может быть преодолена направленной активацией его возможностей. В семьях, не уделяющих детям достаточного внимания, психическое развитие ребенка с цереб­ральной недостаточностью еще более замедляется за счет наслоения микросоциальной и педагогической запущенности; аномалия разви­тия становится значительно более стойкой и выраженной.

Помимо неблагоприятных условий воспитания в усугублении за­держки психического развития играет роль и другой психогенный фак­тор. Ситуация систематического неуспеха, в которую дети с задерж­кой психического развития попадают, поступая в массовую школу, отрицательно влияет не только на их дальнейшее интеллектуальное раз­витие, но и способствует аномальному формированию личности.

Как показали исследования, проведенные под нашим руководством Н. Л. Белопольской (1976), у этих детей формируется заниженный уро­вень притязаний, который отмечается не только в отношении к учеб­ным предметам (что можно было бы объяснить инфантильностью их интересов), но и любой другой деятельности, содержащей оценочные моменты.

Специальное исследование отношений успевающих детей к неуспевающим одноклассникам с задержкой психического развития по­зволило выявить важную роль факторов среды, способствующих фор­мированию такого заниженного уровня притязания. Основным кри­терием общей оценки ученика его одноклассниками являлся фактор школьной успеваемости. Дети обычно соотносили сверстников по шкале ума в зависимости от их школьных успехов. Результаты эксперимента показали, что критерий успеваемости влияет на оценку не только интеллектуальных, личностных, но даже и физических качеств ребенка. Так, ученики, успевающие отлично, как правило, были отне­сены другими не только к самым умным, старательным, но и к доб­рым и даже красивым. И наоборот, неуспевающие дети с задержкой развития оценивались их успевающими сверстниками не только как глупые, ленивые, но и как злые и некрасивые. Даже такой объектив­ный и простой для оценки показатель, как рост, занижался в отноше­нии неуспевающих.

Такая широкая иррадиация отрицательного отношения к интеллек­ту, личностным качествам и даже внешности детей с задержкой пси­хического развития обусловливала их изоляцию в пределах класса. Успевающие ученики не хотели дружить с ними, сидеть за одной партой. Имелось лишь небольшое число детей, с которыми у детей с задержкой развития существуют эмоциональные контакты и симпа­тии; это тоже преимущественно неуспевающие школьники.

Неблагоприятное положение детей с задержкой психического раз­вития в сред<