Подкрепленнаямузыкойкоммуникативнаятерапия

Этот метод берет начало в подходе, который предполагает, что нормально развивающиеся младенцы чрезвычайно предприимчивы в своих социальных взаимоотношениях. Это выражается в том, что развитие паттернов нормального общения происходит через процесс осуществления ребенком и его ближайшим взрослым окружением возрастающих по сложности взаимодействий, в которых младенец принимает активное участие с первых месяцев своей жизни. Нормальный младенец от рождения обладает способностью использовать невербальные навыки общения, такие, как соответствующий контакт глаз, хватание, положение головы и тела, улыбка - все это появляется задолго до того, как произносятся первые слова или производятся первые жесты. Таким образом, ребенок способен не только сам реагировать на взрослого, но и предлагает взрослому, довольно своеобразными способами, откликнуться на его призывы. Младенец может выражать свое одобрение и неодобрение, чувствовать, проявлять и разделять определенные стремления, просить что-либо, принимать или отвергать что-то с удовольствием, скукой или гневом, он может даже поддразнивать мать, используя движения и контакт глаз, - и все это может наблюдаться до достижения 12 месяцев.

Нормально развитые младенцы способны осуществлять такие действия в связи с тем, что они социально адаптированы, у них формируется эмпатия, которая предполагает функциональное использование контакта глаз и коммуникативное использование любого типа неязыкового общения. Без этого использование языковых средств детьми будет абсолютно невозможно, т. к. потеряется возможность диалога. Несомненно, социальная адаптация и социальная эмпатия это те компоненты, которые у аутичного ребенка находятся в состоянии дефицита, а речевые нарушения еще более затрудняют процесс понимания и выработки навыков в этом направлении. В то же время большинство родителей аутичных детей находят, что их дети способны осуществлять грубые, разрушительные игровые действия и в этот момент их отношение к родителям улучшается.

В построении программы обучения музыкальной коммуникативной терапии исходит из этого наблюдения. Целью программы является предоставление аутичному ребенку определенных рамок, в которых он мог бы почувствовать реализацию своих возможностей, которые для нормального младенца являются естественным видом коммуникации, и таким образом создать паттерн диалогического общения для дальнейшего речевого развития. Эта терапия пытается создать что-то вроде диалога с ребенком любым способом, в котором предложения к контакту могут поступать с обеих сторон. Большая часть этого обмена информацией в основном осуществляется в понятиях языка телодвижений, включая бег, прыжки, а также вокал, вдохи, контакт глаз и зрительное сосредоточение на одних и тех же объектах, таких, как шелковый шарф, размещенный между взрослым и ребенком, воздушный шарик, диванная подушка и т. д. Со временем взрослые начинают обозначать пением действия ребенка, придавая словам одобрительный оттенок, значимость и силу.

Данный вид терапии отличается от традиционной музыкотерапии тем, что здесь основная цель музыкального воздействия заключается в создании отношений не между музыкой и ребенком, а между ребенком и тем значимым для него человеком, с которым он проводит все свое время. Для детей в возрасте до 4-х лет, которые еще не посещают детских учреждений, таким значимым человеком может оказаться кто-то из родителей. Для детей, проводящих в школе полный учебный день, лучше всего, чтобы им стал их учитель и было бы неплохо, если бы у него была возможность хотя бы один час работать с ребенком наедине, а не только фронтально.

Совместные занятия ребенка с учителем и музыкотерапевтом позволяют: во-первых, формировать навыки музыкальной помощи в общении, которое более всего на данный момент необходимо ребенку (тогда как в традиционной музыкотерапии польза от взаимоотношений, устанавливаемых терапевтом, зависит от возможности переноса их на других людей, что можно считать за счастье, если это происходит); во-вторых, учитель использует в классе ритмы и диалоги, проработанные в музыкальной комнате, и может брать их за основу при обучении в течение недели. Причина, по которой музыка становится помощником, объясняется тем, что она более гибкая, чем разговорный язык, особенно, если используется в сочетании с движениями. Музыкой можно выразить вербальное или жестовое приглашение, она может заменить отклик, может подождать, когда ребенок справится, может повторить фразу, может выразить печальное или ликующее настроение. Она может имитировать разные голосовые или дыхательные звуки, отметить какой-то значимый момент и дать ребенку просодическую и лексическую структуру фразы. Подавляющее большинство наиболее продуктивных моментов лучше проводить в спокойной обстановке созерцания, когда взаимодействие учителя и ребенка становится почти подпороговым с точки зрения пения и развивается на базе почти неуловимой взаимной игры касаний, шепота и взглядов. Это как раз та чувствительная реакция на настроение, которая наиболее контрастирует с методикой выбора и позволяет различать чувства, испытываемые во время занятий. С помощью музыкальной коммуникативной терапии до ребенка пытаются довести практическое понимание того, что и диалог, и взаимодействие возможны, и ввести его в состояние поддерживания этого типа общения через опыт, который сам по себе коммуникативен и является аналогом активной речи. В процессе занятия ребенок сам формирует сильные личностные и доверительные связи со своим учителем, которые переносятся в класс и сохраняются в течение всей учебной недели.

Лингвистические навыки устной или жестовой речи накладываются на те рамки, которые созданы этой предварительной работой и, как оказалось, обучение речи идет с большей гибкостью и социальным отзвуком, чем когда работают только по линии коррекции поведения. Звуковое повторение не является большой проблемой для аутичных детей, и они могут осуществлять перенос сформированных навыков более свободно.

Необходимо подчеркнуть, что музыкотерапия является частью школьного учебного плана, как бы «проторяет путь» для обучения по другим дисциплинам, что, в свою очередь, формирует целостную систему школьной интеграции.

Музыкальная коммуникативная терапия пригодна для любого ребенка с аутизмом, вне зависимости от тяжести нарушения или от интеллектуального уровня. Более способные дети, пройдя через эту терапию, могут быть возвращены в массовые школы, где помощь им уже будет оказываться посредством других приемов, в большей мере развивающих эмпатию и социальную адаптацию, но на более высоком уровне. Для менее способных детей наличие более высокой степени коммуникации также позволит достигнуть больших успехов в обучении и социализации.

Рассмотренные выше методические подходы имеют как общие, так и отличительные черты, но ни один из них не может претендовать на то, чтобы быть панацеей во всех случаях при обучении и коррекции детей с нарушениями по типу аутизма.

ПОМОЩЬИПОДДЕРЖКА АУТИЧНЫХДЕТЕЙВНИДЕРЛАНДАХ

В Нидерландах вопрос помощи лицам с аутизмом решается либо с точки зрения медицинского подхода к пониманию причин возникновения аутизма, либо с точки зрения психологической. Если говорить о медицинском подходе, то пациент получает медицинское лечение как больной, имеющий органическое церебральное нарушение, однако, результаты такого лечения не совсем удовлетворительны, поскольку медики не могут купировать суть проблемы. Они в большей мере справляются с выраженными нарушениями поведения и прежде всего с проявлениями эпилепсии или гиперактивности, повышенной агрессивностью. Очень часто неплохие результаты дает постоянный прием лекарств при нарушениях сна.

В противовес этому психологический подход концентрируется на изменении поведения, на коррекции когнитивных нарушений и на развитии функциональных возможностей ребенка. Работа психологов в основном направлена на развитие способности взаимодействовать. Психологическая коррекция имеет следующие направления:

- специальная стимуляция и обучение для компенсации отставания в развитии;

- устранение или ослабление проявлений деструктивного поведения, невозможного для окружающих и затрудняющего формирование учебных и социальных навыков;

- предотвращение вторичных отклонений.

Психологический подход находится в жесткой зависимости от окружающей среды, в которой находится человек, имеющий аутичные проявления. Только наличие четкой структуры и хорошо организованного взаимодействия с окружающими может дать плодотворный эффект в преодолении когнитивных нарушений. В связи с нарушением мышления и самоконтроля, с отсутствием любознательности и наличием узкого кругозора, необходимо стимулировать все виды деятельности ребенка. Прежде всего голландские специалисты считают, что необходимо сознательно строить процесс обучения ребенка с другими детьми в его повседневной жизни. Исходя из этого, огромное значение приобретает выявление возможностей и интересов ребенка. Кроме того, необходимо специально формировать и закреплять целый ряд обычных навыков, которые у нормального ребенка развиваются спонтанно. Примером этому может служить узнавание, различение и выражение различных чувств, навыки общения и взаимодействия с другими людьми (например, контакт глаз или просьба о помощи в непредвиденной ситуации), занятия в свободное время. Одним из условий формирования новых навыков является очень медленное продвижение и достижение видимых целей. В связи с невозможностью прямого переноса сформированных навыков, необходимо заполнить весь день ребенка четко регламентированной деятельностью. Вместе с тем обязательным является использование различных компонентов деятельности без закрепления изолированных навыков. Например, обучая ребенка приготавливать кофе, необходимо одновременно стимулировать его к использованию соответствующего речевого сопровождения, визуального контакта и двигательных реакций. Поскольку ребенок теряет приобретенные навыки в групповой ситуации, необходимо использовать жесткий индивидуальный подход в разумных пределах.

Большое внимание в системе психологической коррекции уделяется работе с семьей. Важное значение здесь имеет не только практическая, но и эмоциональная помощь. В этом отношении в системе психологической помощи наблюдается переход от строго ориентированного на ребенка воздействия, к семейной или ситуационной терапии. Это вызвано, с одной стороны, стремлением родителей самим корригировать своих детей и наиболее полно включаться в процесс коррекционного обучения, что иногда просто необходимо, т. к. при посещении дневного стационара возникает масса непредвиденных проблем, которые не решить без участия родителей. С другой стороны, аутичные дети не в состоянии переносить полученные навыки на другие ситуации и вовлечение родителей и других членов семьи в систему обучения вызвано необходимостью. Педагогическая домашняя терапия основывается на принципе смены деятельности в семейной обстановке и осуществляется преимущественно самими родителями. Она очень эффективна для детей до 3-х лет, но по достижению этого возраста лучше, чтобы ребенок посещал детское учреждение, однако помощь родителей в виде домашних упражнений и поддержки также необходима.

В Нидерландах существует целый ряд учреждений, куда могут быть помещены дети с аутизмом: дошкольные центры по уходу за детьми в дневное время, медицинские дневные центры, психиатрические дневные стационары, специальные дошкольные учреждения. Для оказания помощи детям дошкольного возраста в дневное время, когда родители работают, можно отправить их в любое из перечисленных учреждений. Положительное влияние на социальное развитие ребенка будет оказывать его общение со сверстниками. Выбор дошкольного учреждения зависит от интеллектуального уровня развития ребенка, от особенностей его поведения и от возможностей учреждения данного региона обеспечить ему необходимое содержание и помощь. Ни одно из перечисленных учреждений не является специально организованным для детей с аутизмом, тем не менее в ряде из них имеются специалисты по коррекции аутизма. Аутичные дети должны помещаться в маленькие по численности группы с постоянной поддержкой и контролем специалиста. В этих группах не должно быть шумных, беспокойных детей, а сам ребенок должен работать в жестком структурированном режиме. В некоторых дошкольных учреждениях сформированы отдельные группы для аутичных детей.

Дневные центры для детей с умственной отсталостью предназначены для детей в возрасте от 3 до 7 лет с интеллектуальными нарушениями. В течение дня центр обслуживает от 30 до 50 человек, которые разделяются по группам в соответствии с возрастом и уровнем развития. Основное внимание уделяется формированию предметной деятельности и совершенствованию социальных навыков для интеграции детей в общество. Если у ребенка в этом центре наблюдаются заметные успехи, то он может быть в дальнейшем направлен в школу для детей с задержкой психического развития.

Медицинские дневные стационары рассчитаны на детей в возрасте от 2 до 7 лет, у которых наблюдается отклонения в развитии вследствие психических, физических или социальных факторов или дети группы риска по нарушению в развитии. Проблемы этих детей существенно отличаются по форме, но они как правило, очень серьезны и требуют длительной коррекции. В коррекции максимально используется участие родителей, которые, выполняя рекомендации специалистов, оказывают непосредственную помощь и поддержку ребенку. Длительность пребывания ребенка в центре индивидуальна для каждого случая, но в среднем составляет около полутора лет. После пребывания в центре ребенок обычно продолжает обучение либо в массовой школе, либо направляется в систему специального обучения.

Психиатрические дневные клиники - это медицинские учреждения, где детей лечат в большинстве случаев до 12 лет, в них помещают детей с крайне тяжелыми нарушениями поведения, для которых посещение других детских учреждений невозможно.

Дошкольные учреждения специального типа являются центрами обучения для младших дошкольников с задержкой в психическом развитии.

Существуют также группы для детей в возрасте 1-2-х лет в системе общего школьного обучения, куда принимаются дети с нормальным интеллектуальным уровнем без выраженных проблем в поведении. Дошкольники с различного рода отклонениями в сенсорном, физическом или интеллектуальном развитии могут посещать либо специальные группы в соответствии с типом своего нарушения, либо группы для нормальных детей, т. е. быть интегрированы в обычное дошкольное учреждение. С 6-лет для дальнейшего обучения необходим выбор соответствующего учреждения в зависимости от интеллектуального уровня развития ребенка.

Для аутичных детей с глубокой степенью умственной отсталости наиболее подходящим учреждением является детский дневной центр, где дети продолжают обучение. Дети с менее выраженными интеллектуальными отклонениями чаще всего направляются в школы для детей с нарушениями в обучении, которые в России соответствуют вспомогательным школам. В учреждениях этого типа дети находятся до 20 лет. Система обучения вданного типа учреждениях существенно отличается от массовых школ. Изучаемые в них дисциплины напрямую зависят от индивидуальных возможностей детей и в значительной степени направлены на развитие самостоятельности, активности, расширение кругозора, заполнении досуга и на физическое совершенствование. Обучение здесь ведется на наглядно-действенном уровне. Подача учебного материала с точки зрения содержания и наглядности всецело соответствует индивидуальным особенностям развития ребенка.

Для детей с аутизмом, у которых не наблюдается явных признаков интеллектуального нарушения, наиболее значимым для выбора школы по дальнейшему обучению является определение степени и характера отклонений в поведении. В случае серьезных речевых нарушений аутичный ребенок направляется в школу для детей с тяжелыми нарушениями речи. Если же имеются выраженные отклонения в поведении, то ребенок поступает в школу для детей с тяжелыми проблемами, где осуществляется строго индивидуальный подход, исходя из специфических нарушений поведения. Кроме этих типов школ существуют школы для детей с замедленным темпом обучения, что в России соотносится со школами для детей с задержкой психического развития.

Для аутичных детей, не находящихся в системе специального обучения, в каждом районе имеется учитель, у которого они находятся на учете и который оказывает им специальную помощь. Иногда этот учитель может быть приписан к одной из школ района, иногда он входит в региональную группу, обслуживающую лиц с аутизмом.

В последнее время наметилась тенденция по образованию в специальных школах отдельных классов для детей с аутизмом.

Дополнительная индивидуальная терапия.

Многим детям с аутизмом необходима дополнительная индивидуальная терапия, которая обычно осуществляется непосредственно в том учреждении, в котором ребенок обучается. Этот тип терапии оказывается действенным лишь в том случае, если он проводится в тесной взаимосвязи со всем комплексом лечебных мероприятий.

Для детей до 3-х лет обычно проводятся следующие виды терапии:

- физиотерапия, для стимуляции развития моторики, сенсорного восприятия и их координации,

- логопедия, направленная на развитие спонтанной речи, общения и познавательной деятельности,

- индивидуальная игровая терапия, обучающая ребенка игровой деятельности, объясняющая функциональное назначение игрушек, их соотношение с реальными объектами.

В школьном возрасте перечисленные виды дополнительной терапии продолжаются, однако наибольшее внимание уделяется развитию речи, причем, производится не только коррекция звукопроизношения, работа над семантикой и языковыми системами, но и над коммуникативными функциями речевого общения в целом.

Аутичные подростки и взрослые получают особый вид помощи -социальное обеспечениев отделах социального обслуживания, который состоит из различных типов тренировки. Начальными моментами для любого пациента являются: установление социальных контактов, формирование чувства полезности для других, выполнение несложных полезных заданий, саморазвитие, умение пользоваться деньгами. Результатами социальной работы должно быть формирование ответственности, способности адаптироваться и тренировка социальных навыков.

Дневной центр для взрослых осуществляет социальную работу с пациентами. Для этого предусмотрены различные виды деятельности, в которых конечным продуктом является социализация и интеграция в общество каждого индивидуума.

Центр развития занимается обучением социальным, физическим, экспрессивным и коммуникативным навыкам лиц с аутизмом. Здесь также осуществляется профессиональная подготовка. Воспитание и обучение аутичных детей - это очень трудная проблема и для некоторых семей со временем встает вопрос о том, куда поместить ребенка, по мере того, как он подрастает, так как у членов семьи возникают конфликты с ребенком, а иногда жизнь просто становится невозможной. Помещение ребенка в такой центр, который является стационарным учреждением, обусловлено необходимостью более тонкой диагностики или необходимостью медицинского вмешательства.

Учреждения для лиц с психическими нарушениями и для умственно отсталых (типа психоневрологических интернатов в России) представляют не только место для пребывания, а также осуществляют уход, медицинское обслуживание, наблюдение, диагностику, лечение для лиц любого возраста с легкой, средней и тяжелой степенью интеллектуальных отклонений, причем, количество пожилых людей в них последовательно возрастет. В учреждениях этого типа предлагаются различные занятия в дневное время типа игр, музыки, обучения и работы. Пациенты живут в сообществах типа коммун в среднем по 10 человек, состав которых, по возможности, остается неизменным. Условия жизни пациентов максимально приближены к домашним, что особенно важно для группы лиц с легкими нарушениями интеллекта.

Кроме того, существуют благотворительные учреждения, базирующиеся на антропософской концепции, куда тоже могут быть помещены люди с аутичными проявлениями. В этих коммунах проживают и работают совместно люди с различным уровнем возможностей, способностей и интересов как с нарушенным, так и нормальным развитием. Каждый выполняет ту работу, которую он может: от домашних обязанностей до сложных операций в столярном деле, ткачестве, металлообработке, изготовлении игрушек, предметов быта, украшений, в уходе за животными на ферме, в садоводстве и огородничестве. Коммуна живет, подчиняясь определенному ритму: четко соблюдается режим дня с обозначением его начала и конца, отмечаются различные праздники. В домах все выполнено из природных материалов. Основной идеей совместного проживания является формирование ощущения собственной нужности и значимости для других людей, вне зависимости от степени нарушения интеллекта. В свободное время члены коммуны читают, музицируют, поют, танцуют, рисуют, занимаются спортом. Используется театротерапия, в постановке пьес максимально участвуют все члены коммун в соответствии со своим возможностями и способностями.

Профилактории для детей образовались из учреждений, куда родители отдавали детей, чтобы иметь возможность передохнуть. Они предназначены для профилактики, лечения и обслуживания детей до 15 лет, у которых имеются тяжелые нарушения здоровья или угроза каких-либо серьезных отклонений. Эти дети не могут в домашних условиях получать соответствующую помощь. Сюда попадают дети с физическими недостатками, с нарушениями поведения и с трудностями в обучении.

Лечение проводится по возрастным группам, оно тесно связано с обучением, т.к. в систему этих учреждений обычно либо включена школа, либо они связаны с какой-то школой. Сохраняется тесная связь с семьей, которая также оказывает помощь в случае необходимости. Лечение характеризуется строго индивидуальным подходом, продолжается около одного года и направлено на то, чтобы как можно быстрее вернуть ребенка в семью.

Психиатрические клиники для детей и подростков - оказывают лечебную помощь детям и подросткам с психическими нарушениями и отклонениями в поведении стационарно, либо амбулаторно. Сюда попадают лица с серьезными нарушениями, когда другие виды учреждений не могут оказать необходимую помощь, и лечение не может осуществляться в домашних условиях.

Некоторые клиники функционируют как самостоятельные учреждения, другие - входят в состав учебных институтов, психиатрических или объединенных больниц. Между клиниками существует большая разница в подходах к лечению, однако, все они осуществляют дифференцированную диагностику перед тем, как составить программу лечебных мероприятий.

Существенную роль в лечении детей с аутизмом играет вовлечение в терапевтический процесс ближайшего окружения ребенка: его родителей, братьев, сестер и т. д. При помещении ребенка в клинику контакт с семьей не прерывается и большое внимание уделяется его укреплению, т.к. ребенок потом возвращается в семью. Основная задача специалистов клиники заключается в том, чтобы научить ребенка самостоятельно пользоваться своими возможностями и развивать свои способности.

Дом доктора Лео Каннера - это единственное место в Нидерландах для аутичных детей с 14 лет, имеющих нормальный интеллект. Проживание детей осуществляется группами, которые формируются в зависимости от степени выраженности аутичных проявлений. Основной задачей этого учреждения является выявление и развитие потенциальных возможностей молодых людей посредством интенсивного индивидуального и группового терапевтического воздействия для того, чтобы человек приобрел социальную независимость. Для одних - это означает независимое проживание с минимумом помощи извне, для других - улучшение взаимоотношений и уровня общения с ближайшим окружением. Проживание в группе занимает центральное место в программе лечения. Посредством структурирования распорядка дня и окружения, подростку определяется четкое место в составе группы. Постепенно происходит усиление коммуникативных связей с группой и перенос этих отношений во внешнюю жизнь. В каждой группе имеется ежедневная программа работы с каждым подростком по выработке когнитивных и социальных навыков.

Ортопедические лечебные учреждения предназначены для аутичных детей с нормальным интеллектом, но имеющих трудности в обучении, что затрудняет их обучение в массовых школах. Прежде всего для таких детей создается благоприятный климат общения, в котором ребенок может оптимально развиваться. Кроме того, имеется масса возможностей для проведения индивидуальной коррекции.

Педологические институты - специализированные центры для обучения детей, связанные с университетами. Совместно они концентрируют свои усилия на выработке программы помощи ребенку или подростку и их семьям, основываясь на научных исследованиях, чтобы воплотить рекомендации в действенную помощь. Эта цель является общей для всех семи педологических институтов, имеющихся в Нидерландах, однако, в подходах, методиках воздействия и методах исследований между ними имеется существенная разница. Педологические институты в своем составе обязательно имеют школу, в которой детям дается специальное обучение, соответствующее их возможностям. В педологические институты направляются дети с комплексными дефектами и часто с тяжелой степенью нарушений, что требует особых форм обучения и специфического подхода. Мотивы, по которым дети попадают в эти учреждения, могут значительно различаться, в частности, это может быть как повторное помещение ребенка в связи с особенностями какого-то аспекта его развития, так и помещение ребенка в связи с ярко выраженными аутичными проявлениями. Часто направление ребенка в педологический институт дает результаты лишь в совокупности с дополнительными мерами воздействия, например, помещением его в интернат, связанный с институтом. Три из семи институтов имеют при себе интернаты для обучения. Помещение ребенка в педологический институт носит временный характер, время пребывания различается в зависимости от конкретного случая и составляет от 1 до 3 лет. Голландские специалисты считают, что проблема детского аутизма связана с глубокими нарушениями развития, и такие дети не могут быть полностью реабилитированы. Обращает на себя внимание, что индивидуальное развитие детей с аутизмом существенно различаются. Относительно критического периода, когда можно делать достаточно надежные прогнозы их дальнейшего развития, одни ученые выдвигают цифру 5 лет, а другие - 8 лет. Прежде всего это затрагивает умственное и речевое развитие ребенка. Несмотря на то, что реакция на коррекцию или лечение у каждого ребенка будет индивидуальной, поопределенным проявлением синдрома аутизма, могут быть достигнуты положительные результаты. Наибольшие сдвиги чаще всего наблюдаются по поведенческим проявлениям, например, по устранению вспышек гнева, нарушений сна, самоповреждениям. Коррекция, в основном, достает успехов в вопросах социализации, речевого развития и речевой коммуникации. Это имеет большое значение для развития социальных навыков и формирования относительной независимости пациентов, как, например, при самостоятельном передвижении на большие расстояния или при закупках в магазинах. Однако эти успехи часто связаны с совершенно определенными ситуациями и перенос заново сформированных навыков социального общения автоматически на другие ситуации невозможен. В области развития интеллектуальной деятельности успехи, зачастую, крайне незначительны. Тем не менее специальное лечение и коррекционное обучение, безусловно, могут дать толчок к улучшению дальнейшего развития аутичного ребенка, однако далеко не все дети могут достигнуть достаточной социальной адаптации и интеграции в общество, и это является существенным отличием аутичных детей от других форм глубоких нарушений развития, при которых многие дети могут быть реабилитированы так, что способны в дальнейшем жить независимо, а иногда даже работать и иметь спутника жизни.

№20