Модуль 4. психосоциальная работа в кризисных и экзистенциальных состояниях.

Комплексная цель модуля.Познакомить студентов с содержанием и методами кризисной помощи. Уточнить понятие кризиса в жизни людей, семей, организаций, наций. Обучить методам психосоциальной работы с кризисными состояниями. Познакомить студентов с видами переживания горя и утраты, их спецификой и проявлением. Познакомить с психотерапевтическими методами работы с людьми разного возраста, пережившими горе и утрату. Усвоить направления психосоциальной работы в период переживания горя и утраты. Формировать и развивать умения и навыки в области психологии суицидального поведения в соответствии с современными научными представлениями.

Содержание модуля.

Тема 1. Кризисная помощь.

Лекция 1. Теория кризисов.

Лекция 2. Пять стадий кризиса.

Лекция 3. Терапия кризисов.

Тема 2. Психологические особенности проживания горя и утраты.

Лекция 1. Горе и утрата как психосоциальная проблема.

Лекция 2. Психотерапия при переживании горя, утраты.

Тема 3. Психосоциальная помощь при суициде и суицидальном поведении.

Лекция 1. Саморазрушающее поведение, его профилактика и коррекция.

Лекция 2. Особенности суицидального поведения детей и подростков, гендерные различия суицидального поведения.

Тема 1. Кризисная помощь.

Лекция 1. Теория кризисов.

Концепция кризисов появилась и развивалась в США. Осно­воположниками теории кризиса, которая, с одной стороны, продол­жает учение о стрессе, с другой — использует концепции социоло­гии и социальной психологии, являются Г.Каплан и Э. Линдеманн. По определению Каплана, - «кризис — это состояние, возникающее, когда лицо сталкивается с препятствием жизненно важным целям, которое в. течение некоторого времени является непреодолимым при помощи привычных методов разрешения проблем. Возникает период дезорганизации, расстройства, в течение которого совершается мно­го разных попыток разрешения. В конце концов достигается какая-то форма адаптации, которая может наилучшим образом отвечать или не отвечать интересам этого лица и его близких».

Кризис — это внутреннее состояние человека, реагирующего на стресс, когда все другие нормальные способы, позволяющие справить­ся с ситуацией, не помогают. Кризис — это очень сильное наруше­ние внутреннего равновесия человека, которое требует разрешения— или оно может стать настоящим несчастьем и в результате привести к психологическому ухудшению. Кризис может привести к регрес­су и разрушению или к разрешению и новому росту.

Выделяют следующие виды кризисов:

Случайные — безрабо­тица, стихийное бедствие.

Типовые — появление в семье новорожденного и т.д.

Кризис «пересадки корней», когда человек как бы переходит в иную культурную, информационную и коммуникативную среду. Для многих такое случается при вступлении в брак. Многое зави­сит от качества •«почвы», на которую попадают кризисы.

Кризис лишения — наиболее частый тип, связанный с утратой близкого человека. Реакция на утрату особенно тяжела, когда от­ношения с утраченным человеком были сложными и ничего уже ис­править нельзя.

Ситуационный: некая утрата, но не связанная с потерей близ­кого человека. Эмоционально значимой утратой, требующей пере­живания, могут оказаться события, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Советского Союза, социалистической системы (не только для людей старшего поколения), кража, особенно кража из личного жилища, утрата невинности, измена, гибель домашнего жи­вотного. Потеря является существенной составляющей человеческой жизни, с которой постоянно приходится сталкиваться, чтобы поддер­живать жизнь как значимое переживание.

Кризис целостности — угроза целям или системе ценностей, •«перекрытие» источников жизненного смысла: блокада жизненных целей, представление о невозможности самоактуализации, разрыв между «должным» и «сущим», между собственной и окружающей жизнью. Результирующая всех этих воздействий выражается в утра­те жизненного смысла, интереса к жизни, перспективы, а следователь­но, и стимулов к деятельности. Возникают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отноше­ние к жизни: от ощущения ее тягостности, мучительности до отвра­щения. Подобные состояния могут возникать как в итоге длитель­ного ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, од­номоментных тяжелых психотравм. Любое изменение в жизни оз­начает потерю некоторых аспектов привычных представлений о собственном Я и объекте, неизбежно влекущую за собой их посто­янное тестирование и ревизию. Такой кризис трудно выявить. Обыч­но при таком кризисе чаще обращаются к друзьям или родственни-,дкам, а не к профессиональным психотерапевтам.

Кризисы развития, или нормативные: кризис одного года, трех лет, поступление ребенка в школу, детский сад, уход на пенсию и т.д.

Очень важный кризис — это кризис середины жизни в 35-45 лет, делящий жизнь пополам, который обычно переживается очень болезненно. Он связан с утратой смысла жизни, когда меняются ра­бота, друзья, личная жизнь. Идет обесценение того, что человек дос­тиг. К этому периоду накапливаются противоречия. Был проведен анализ жизни многих великих людей. Оказалось, что в этот период их способности к творчеству были гораздо слабее.

Если в 30 лет приходится существенно корректировать свои жиз­ненные планы, отказываться от нереалистических притязаний, свойствен­ных молодости, и опускаться на грешную землю, то в 40 лет все гораздо глубже, глобальнее и сложнее. Может показаться, что жизнь почти проиграна. Она проходит, незаметно и совсем не так, как хотелось. Занимаешься не своим делом. Живешь рядом не с теми людьми. Все вроде бы благополучно, но все катастрофически не так. Мужчины и женщины несколько по-разному переживают этот кризис.

Достигшему жизненного апогея мужчине вдруг начинает казать­ся, что у него остался последний шанс сделать свое дело, такое, кото­рое без него не сможет сделать никто. У него последний шанс спеть свою песню, самовыразиться, почувствовать, что дни не проходят даром. Он оглядывается по сторонам в поисках препятствий. Что-то же мешало ему до сих пор быть самим собой! Ах да, семья. Это семье он был постоянно должен, для семьи зарабатывал деньги, шел на компромиссы, откладывал на потом все самое значимое, самое важ­ное, самое дорогое. И что теперь? Все они живут своей жизнью, все его используют и в общем-то мало ценят.

А у женщины, которая рядом, в это же время приближается соб­ственный кризис. Она уже не нужна практически взрослым детям, многие из которых просто вылетают из гнезда, оставляя родитель­ский дом пустым. У нее обычно нет таких профессиональных успехов, как у мужа. Ей трудно спрятаться в работу, быстро найти себе достойное профессиональное занятие. Она все чаще, как девочка-подросток, разглядывает себя в зеркале, и ее выводы столь же неуте­шительны, как и в 14 лет.

Кстати, мужчина в 40 лет тоже начинает предъявлять претен­зии к своей внешности: ему не нравится лишний вес, намечающаяся лысина. Страхи мужчины связаны с роковым, как ему кажется, сниже­нием потенции, исчезновением сексуальных фантазий, которых еще недавно было так много. Мужчина, переживающий этот кризис, ста­новится непредсказуемым даже для самого себя. У сорокалетнего мужчины нередко появляются увлечения на стороне.

Следующий серьезный кризис — это кризис предпенсионного возраста, когда человека ожидает автоматическое изменение его со­циального статуса. Те люди, которые хотели бы, чтобы их оставили на работе, начинают работать даже лучше, чем их коллеги, пребыва­ющие в кризисе среднего возраста. Открывается второе дыхание. Примерно лет в 65 или чуточку позже, когда постепенно закончится активная трудовая деятельность, будет еще один возрастной кризис. Главной задачей станет необходимость принять свое прошлое, свою жизненную историю, принять все, что успел в этой жизни сделать. Не отвергать, не стыдиться, не обвинять себя и других, а принять.

Последний кризис — это «узелковый период». Он не имеет вре­менных рамок. Условно, это когда человек собирает вещи в узелок и хранит их, готовясь к смерти. Он существует как бы в двух мирах. Некоторые больше себе позволяют, стремятся получить то, чего у них не было. Отсюда поздняя любовь, творчество, большая свобода.

Кризис по определению означает «развилку на дороге» или поворотную точку. Это подразумевает напряженное, тревожное со­стояние, которое не может переноситься индифферентно. Кризис ог­раничен во времени: что-то должно измениться, нельзя оставаться в кризисе постоянно. Решение любого кризиса может быть достигну­то только решимостью на какое-либо действие.

Кризис в жизни — это всегда неприятно. Будь то здоровье, или семья, или работа, или дружеские отношения. Человек выбивается из привычного ритма. Ему больно, обидно. Кризис— это не тупик, а некие противоречия, которые накапливаются у человека.

Все жизненные кризисы подобны матрешке. Тяжело, когда че­ловек не выходит из кризисов, а накапливает их. Множественные кризисы, к сожалению, достаточно обычны и с высокой вероятностью вызывают очень серьезные проблемы. Прежде чем завершится при­способление к первому стрессору, дальнейшее развитие кризиса требует расходования ресурсов, которые и без того уже достаточно истощены. Многочисленные трагические события не обязательно ведут к психологическим нарушениям, но делают их вероятнее, чем при одиночном кризисе.

Все кризисы характеризуются индивидуальными, присущими только им признаками, соответственно, в каждом случае используют­ся разные виды помощи и выбираются профилактические мероприя­тия. Интервенция, или вмешательство, в кризис осуществляется по оп­ределенным принципам, исходя из особенностей данного кризиса.

Лекция 2. Пять стадий кризиса.

Каждый человек имеет уровень, на котором он существует нор­мально. Когда человек находится в своем обычном состоянии, его жизненный стиль можно считать стабильным. Когда же эта стабиль­ность нарушается и усиливается давление внешних или внутренних событий, может начаться кризис жизни. Вначале человек понимает, что он проиграл, не сумев справиться с чем-то, имея уже готовые при­вычные средства, ресурсы, т.е. используя уже имеющиеся модели по­ведения или обращаясь к тем, кому доверяет. Это называется стади­ей ускорения событий (или первичным напряжением, спровоциро­ванным проблемой). Если эта работа с собственными ресурсами про­ходит для человека с пользой или приносит успокаивающий эффект, то кризис проходит.

Однако если эти привычные ресурсы не помогают, то кризис начнет развиваться — наступает стадия дезорганизации. В начале этой стадии возрастают чувство дискомфорта и тревожности, т.е. на­пряжение увеличивается, в результате чего человек вынужден при­бегнуть к ресурсам второго уровня. Обычно это люди, имеющие возможность помочь ему на данном этапе, но к которым он раньше не обращался в подобных случаях, — знакомые, шоферы такси, свя­щенники, социальные работники. Если обращение к ним не прино­сит существенной пользы, то увеличивающееся чувство беспомощно­сти, личной несостоятельности, понижение самооценки приводит к еще большему нарастанию напряжения.

По мере развития личностного кризиса человек от уже извест­ных и больше зависящих от него ресурсов поворачивается к ресур­сам третьего уровня, т.е. к неизвестным ранее источникам помощи— людям и социальным институтам. Это могут быть психологи, пси­хотерапевты, широко рекламируемые нынче всевозможные группы личностного роста, кризисные стационары или анонимные волонте­ры «телефонов доверия». Это третья стадия кризиса— поворот­ная точка. Здесь может идти дальнейшее нарастание напряжения, вызванное неудачными попытками по мобилизации ресурсов для решения проблемы. На этой стадии возникает суицидальный риск или суицидальные попытки. Эффективная помощь на этой стадии может привести к решению кризисной ситуации.

После этого наступает четвертая стадия кризиса— реоргани­зация. Клиент, находящийся на стадии дезорганизации, может ми­новать третью стадию, переходя сразу к стадии реорганизации. Если клиенту помогли разобраться и понять свои чувства, он ус­покаивается и снова приобретает возможность контролировать свои эмоции. Человеку нужно помочь в нахождении новых ресурсов, внешних или внутренних, или в повторном рассмотрении возмож­ностей, казалось бы провалившихся ранее. Теперь клиент решает, что ему делать.

Пятая стадия кризиса — восстановление. На этой стадии кли­ент восстанавливает нормальный уровень функционирования и ощущение жизненной стабильности.

Тревога — главная составляющая кризиса, универсальное чув­ство из переживаемых в кризисе, наиболее распространенное и об­щее для всех людей. Любая значимая угроза вызывает тревогу, ко­торая помогает мобилизовать силы в этой ситуации. Тревога помо­гает в мобилизации против угрозы, следовательно, вполне нормаль­на. Однако, сильная тревога создает замешательство, искаженные, негативные суждения, сомнительные решения и пораженческое по­ведение, дезорганизует деятельность, приводит к неверному воспри­ятию событий, оборонительному поведению. Поскольку в кризис­ных состояниях всегда выражена сильная тревога, и она появляется первой, необходимо выяснить ее связь с другими чувствами.

Другое общее чувство — это беспомощность. Почва уходит из-под ног, происходящие внешние события и множество незнакомых эмоций продуцируют это чувство.

Человеку, находящемуся в состоянии кризиса, намного труднее формулировать мысли и обсуждать деловые проблемы. Сильные эмоции и захваченность психических процессов срочными события­ми снижают способность к ясному мышлению. Импульсивные дей­ствия во время кризиса нередко создают проблемы в будущем. Иногда люди в состоянии кризиса продолжают пытаться решать ответствен­ные и сложные задачи, а затем испытывают чувство подавленности из-за провала, рассматривая его как признак личной слабости.

Часто сопутствующим чувством в кризисе бывает стыд. Человек чувствует себя некомпетентным, неспособным справиться с ситуаци­ей, зависимым от других. Человек стыдится этого состояния. Ведь до этого он был уверенным в себе и независимым, чувствовал себя спо­собным решать жизненные проблемы. Стыд, как правило, пережива­ется людьми, которые являются жертвами насилия. Стыд жертвы— один из факторов, из-за которых особенно трудно помочъ ей.

Печаль обычно отмечается как результат переживания утраты. Это часть общей реакции горя.

Присутствует и чувство гнева, которое направлено либо на себя, либо на другого человека, либо на ситуацию. Гнев включается в любой кризис, вызванный потерей, унижением или оскорблением. Однако гнев часто спрятан за другими сильными эмоциями, гнев иногда может переживаться как замещение ущемляющих человече­ское достоинство эмоций, таких как страх, стыд или вина. Когда гнев возникает в ситуации кризиса, всегда есть возможность развития событий от плохого к худшему.

Человек переживает противоречивость, вызванную внутренней борьбой между потребностью в независимости и ощущением своей зависимости от других.

Все эти чувства отрицательно влияют на самооценку и делают человека, оказавшегося в кризисном состоянии, очень уязвимым. Именно снижение самооценки и повышенная ранимость дают осно­вание описывать кризис как состояние, несущее опасность для лич­ности и открывающее новые возможности.

Человек, оказавшийся в кризисе, обнаруживает, что его упоря­доченный, тщательно выстроенный мир стал шатким и неопределен­ным. Все привычные способы, с помощью которых он справлялся с жизненными трудностями, подвергаются сомнению, и он вынужден искать новые пути решения проблем, вырабатывать новые способы поведения, которые могут оказаться более эффективными, чем пре­дыдущие. Какие это будут способы, во многом зависит от того, к кому он обращается за помощью.

Лекция 3. Терапия кризисов.

Эффективная терапия кризисов фокусируется на чувствах, которые человек испытывает в настоящий момент, и на событиях ближайшего прошлого. Рассматриваются чувства, присущие человеку сейчас, взаимоотношения на сейчас, возможные ресурсы на сей­час и все это вместе — на тот момент, когда начался кризис. Таким образом, кризисная терапия отличается от других форм помогаю­щих взаимоотношений, в которых пространно объясняются детские взаимоотношения или причины сегодняшних проблем ищутся в про­шлом. Как признано, чувства берут начало из раннего детства, но все же можно работать и с текущими чувствами, не добиваясь пони­мания их причин. Понимание реальных чувств и их связей с ны­нешними событиями помогает клиенту принять решение. Цель эф­фективной кризисной терапии — установление таких взаимоотно­шений, благодаря которым клиент мог бы высказать свои мысли и чувства и благодаря этому прийти к принятию решения.

Психотерапевту приходится ориентироваться и действовать в си­туации со многими неизвестными. Какова была «объективная сила» психотравмирующих обстоятельств? Какова субъективная «система отсчета», т.е. пороги и критерии эмоциональной чувствительности клиента? Каково отношение между планом содержания пережива­ния и планом выражения, т.е. цензура, редактирование и корректу­ра, которым подвергается переживание в ходе своего словесного оформ­ления в особой коммуникативной ситуации — жалобы психологу? Не до конца ясны психотерапевту и собственные индивидуальные кри­терии оценки тяжести критической ситуации, на которые влияет лич­ный опыт переживания. Словом, ориентация в степени тяжести состо­яния — дело непростое и в то же время необходимое. От этого зави­сят масштабы и глубина планируемой психологической помощи, вы­бор тональности, стиля и методов работы.

Цель вмешательства при кризисе состоит в восстановлении у человека прежнего или создании лучшего уровня адаптации. Оно не направлено на какие-либо кардинальные изменения личности.

Понимание процесса прохождения через кризис ведет к нахож­дению стратегий и ресурсов, которые мы могли бы использовать, чтобы помочь переживающим кризис. Для психотерапевта особенно важным является знание того, что люди чувствуют, о чем думают и как поступают, находясь в кризисе. Эти знания важны не только для специалистов, но и для каждого конкретного человека, ведь помощь находящимся в кризисе — в большей степени дело конкретного че­ловека, нежели представителя какой-либо профессии.

В связи с этим представляется интересным познакомиться с конкретной технологией работы с клиентом, являющейся предметом изучения на факультетах социальной работы за рубежом.

Анализ положения клиента специалистом происходит в такой последовательности:

1 . Даются ответы на следующие вопросы: «Каково первое впе­чатление специалиста о клиенте (и его семье)? Замечается ли присутствие у него некой предвзятости (предрассудков) отно­сительно клиента (и его семьи)? Как это может повлиять на оказываемую помощь?»

2. а) Выделяются все стрессовые события, в частности последнее, «низвергающее». Определяется происхождение кризиса (си­туационное, транзитное (переходное), социальное, структур­но-культурное) относительно •«низвергающего» события;

b) устанавливаются стадии развития кризиса (по Каплану);

c) отмечаются эмоциональные, поведенческие, когнитивные и биофизические проявления кризиса у клиента;

d) определяются личностные (семейные) или общественные источники помощи, к которым можно обратиться в данной ситуации.

3. 4. 5.

3.Устанавливается уровень суицидального риска.

4. Вместе с клиентом (и его семьей) разрабатывается план выхода из кризиса.

5. Дается оценка этого плана через ответы на следующие вопросы

а) был ли этот план создан вместе с клиентом (и его семьей)

b) является ли план проблемно-ориентированным;

c) соответствует ли этот план функциональному уровню кли­ента и его потребностям? Если да, то каким образом;

d) соответствует ли он образу жизни клиента;

e) включает ли план работу с семьей клиента;

f) включает ли план поиск новых социальных ресурсов;

g) реалистичен ли и конкретен разработанный план;

h) какая последующая долговременная поддержка включена в план?

В типичных случаях продолжительность течения психологичес­кого кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель.

Благоприятный исход психологического кризиса способствует по­вышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем.

Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидально­му поведению либо к патологической дезадаптации индивида, вы­ражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занима­ет центральное место и имеет ряд специфических особенностей.

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочета­ются с отдаленными целями (повышение адаптационных возмож­ностей личности). Событие, вызывающее кризис, субъективно вос­принимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естествен­ным другому. Оценить значимость события для конкретного кли­ента (без чего невозможна локализация истинной проблемы инди­вида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя «Я»-концепцию, зна­чимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого);

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или самоуважения вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата — неправильная оценка события. Переживание реальной, актуальной утраты влечет за собой воз­никновение эмоций печали, горя. Угроза утраты, ожидание возмож­ной утраты в будущем сопровождается эмоциями тревожного спект­ра, поддерживающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случа­ях, когда индивид сосредоточивает внимание на личности «обидчикa», а не на угрожающей ему опасности, воспринимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Переживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие, иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и локализуя проблему. Например, расставание с близ­ким человеком в одном случае может означать для клиентки акту­альную утрату, в другом — резкий удар по самооценке, в третьем — тревожное предвосхищение одинокого, неопределенного будущего.

Компонентом психологического кризиса также является пред­ставление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфлик­та, создающееся в результате отсутствия информации, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это дефицит реальный, объек­тивный (в случае особо сложной ситуации), в других случаях— кажущийся, связанный с особенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса — необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Необходимо учитывать и уровень терапевтической установки:

1) конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;

2) симптоматический — с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

3) манипулятивный — с попыткой использовать влияние пси­хотерапевта для улучшения отношения к себе участниковконфликта;

4) демобилизующий — с отказом от психотерапии.

Эффективное применение кризисной психотерапии оказывай возможным при наличии или мобилизации у клиента:

1) достаточно выраженной потребности к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимо­сти — и к расширению своих адаптационных возможностей;

2) достаточно высокого уровня критичности, обеспечивающего
клиенту возможность исследовать совместно с психотера­певтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

3) внутриличностных ресурсов, необходимых для терапевти­ческой перестройки, принятия и выполнения решений, на­правленных на разрешение кризиса.

Психотерапевтическое воздействие может быть затруднено по ряду причин. Так, нередко на поздних стадиях кризиса формиру­ется фиксация на симптомах: снижении настроения, ухудшения самочувствия, сна и работоспособности. Кроме того, фиксации на состоянии здоровья способствуют ипохондрические тенденции, а также традиционная роль больного, которую неосознанно начина­ет играть клиент, когда он обращается за помощью к психологу или психотерапевту. Зависимые, инфантильные, истероидные личности могут привлекать внимание к указанным симптомам, реализуя свои иждивенческие и манипулятивные тенденции. Упорное переключение клиентом внимания психолога с кризисной ситуации на сим­птомы может быть проявлением его сопротивления терапевтическо­му вмешательству.