Общая характеристика поведенческой терапии
ПРЕДИСЛОВИЕ
Эту книгу ждут давно. Связано это с тем, что и для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми, и для многих родителей детей с аутизмом эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений. В случае тяжелых и осложненных форм аутизма этот подход часто оказывается едва ли не единственно эффективным, и при всей непривычности поведенческой терапии для отечественной практической психологии и коррекционной педагогики, она завоевывает все большее признание и в нашей стране.
С большим сожалением приходится снова и снова констатировать, что для российской государственной системы образования детский аутизм как бы не существует, хотя по данным мировой статистики распространенность аутизма — до 45 случаев на 10 000 детского населения. При отсутствии государственной поддержки осуществлять помощь таким детям, да еще на хорошем организационном и методическом уровне — настоящий подвиг, и, даст Бог, усилия автора приведут к самым положительным результатам на благо и самим детям с аутизмом, и их родителям.
С.С. Морозова — не только один из первых отечественных специалистов, получивших специальную профессиональную подготовку в области поведенческой терапии детского аутизма, но человек, на практике знакомый cмногими другими подходами к коррекции детского аутизма. Большое достоинство позиции автора в том, что при самом положительном отношении к бихевиоральной терапии она ясно осознает, что не может быть методики или подхода, пригодного для всех случаев и во всех ситуациях. Предложенные принципы выбора и совмещения различных методов уникальны и заслуживают самого большого внимания.
Не вызывает сомнений, что актуальность темы, последовательность и доступность изложения позволяют этой книге стать полезным вкладом в развитие помощи людям с аутизмом в нашей стране.
Председатель Общества помощи
аутичным детям «Добро»
С.А. Морозов
ВВЕДЕНИЕ
Проблема сложного дефекта становится все более актуальной для современной психопатологии детского возраста, патопсихологии и коррекционной педагогики.
За последние десятилетия специалисты, работающие в области этих наук, отмечают рост числа случаев сложных нарушений развития. Не вызывает сомнений, что основной причиной этого феномена является влияние неблагоприятных средовых и генетических факторов. Также можно предположить, что развитие специализированной помощи, повышение квалификации специалистов, большая информированность населения в совокупности привели к тому, что диагностика стала более точной и дифференцированной. В связи с этим мы видим, что во многих случаях там, где детям раньше ставили диагноз глубокой умственной отсталости и советовали поместить их в учреждения системы социальной защиты населения, теперь выявляют сложную структуру дефекта и предлагают таким детям медицинскую помощь вне стационара и психолого-педагогическую коррекцию. Тот факт, что и в России общество постепенно начинает признавать необходимость обучения и социальной адаптации детей, страдающих сложными формами нарушений развития, заставляет специалистов все больше задумываться о том, как строить систему работы с данным контингентом.
Следует отметить, что в аспекте оказания детям с осложненными формами аутизма практической психолого-педагогической помощи в настоящее время в нашей стране спрос многократно превышает предложение. Родители часто остаются один на один с проблемами больного ребенка. В то же время, многие семьи хотят и готовы пытаться самостоятельно помочь своим детям, таким семьям нужны поддержка и понимание со стороны специалистов. Мы надеемся, что эта книга поможет родителям детей с аутизмом получить ответы на некоторые интересующие их вопросы.
Многие авторы отмечают, что аутизм как симптом часто встречается при различных видах психических нарушений — при осложненных формах лобной олигофрении, детского церебрального паралича, при патологии слуха и зрения и т.д.
Синдром аутизма нередко входит в состав сложного дефекта, где играет роль не меньшую, чем другие нарушения, — например, интеллектуальная, речевая, двигательная недостаточность. По нашему мнению, именно наличие аутизма в клинической картине приводит к появлению особых трудностей в построении стратегии и тактики коррекционного подхода. Это связано с тем, что нарушения коммуникации как таковой являются основным препятствием для развития всех психических функций, даже при их потенциальной сохранности. Мы остановимся на некоторых аспектах работы с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма эндогенного и (или) органического генеза. В выводах мы, в основном, будем опираться на собственный опыт интенсивной практической работы, основанной на методиках поведенческой терапии с использованием клинико-дизонтогенетического подхода.
Поведенческая терапия является одним из основных подходов к коррекции нарушений поведения различной природы в современной американской прикладной психологии. Это направление имеет хорошо разработанную экспериментальную и практическую базу. В настоящее время поведенческий подход приобретает все большую популярность и широко применяется для коррекции нарушений поведения при аутизме во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Мы полагаем, что внимательное изучение феноменов, с которыми имеет дело данный подход, систематическое и вместе с тем творческое использование описываемых методик во многих случаях сделает коррекционный процесс более эффективным (разделы 1—4).
Далее в разделах 5—6 рассмотрены вопросы обучения речевым и коммуникативным навыкам, развитие самостоятельности,
Работе с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма — развитию невербальных предпосылок интеллектуальной деятельности, коррекции проблем поведения и обучению навыкам самообслуживания и бытовым навыкам — посвящены разделы 7—9. Решение именно этих задач представляет наибольшую практическую трудность, и именно здесь мы сочли необходимым описать наш опыт по возможности подробнее.
В десятом разделе раскрываются этические аспекты коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые формы отклонений в развитии. Сложность и неоднозначность сочетания динамики коррекционного процесса и динамики определяющих основные черты рассматриваемой патологии эндогенных процессов крайне затрудняют прогноз, и реальность часто не вполне соответствует ожиданиям родителей. Тем не менее, мы убеждены, что любые усилия, направленные на повышение уровня социальной адаптации ребенка с аутизмом, оправданы, даже если результат расходится с нашими ожиданиями.
В одиннадцатом разделе подробно описан опыт работы школы, действовавшей в 1999—2002 гг. и опиравшейся в методическом, плане на поведенческую терапию. Это был первый опыт подобного рода в России, положительно оцененный официальными лицами Министерств образования России и Фландрии, и не получивший, несмотря на это, никакой государственной поддержки. Большое внимание к этому методу специалистов не только Москвы и Московской области, но Пскова, Краснодара, Томска, Перми, Хабаровска и многих других регионов позволяет верить в то, что у поведенческой терапии в России есть большое будущее.
Основной методический материал по построению коррекционной работы с аутичными детьми, Предлагаемый в данной работе, был получен нами в ходе стажировки в Princeton Child Development Institute (PCDI). Высокий, уровень профессионализма, организации коррекционного процесса, эффективность проводимой в PCDI работы заслуживают, на наш взгляд, внимания отечественных специалистов. Мы благодарим директоров PCDI доктора Патрицию Крантц и доктора Линн Мак-Кланнахан за предоставленную возможность использовать материал их работы; Роланда Макхолда за содействие и поддержку; коллег из PCDI и Общества помощи аутичным детям «Добро» за помощь и сотрудничество.
Автор будет считать свою миссию выполненной, если настоящая книга окажется полезной для специалистов, работающих с аутичными детьми, для родителей таких детей, если она поможет становлению системы помощи детям с аутизмом в нашей стране.
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПРИНЦИПЫ
Формирование новых навыков
Построение нового поведенческого навыка предполагает, что мы знаем, как вызвать нужную нам реакцию и затем подкрепить ее, сделав ее появление стабильно связанным с запускающим стимулом. Цель поведенческой терапий — сделать так, чтобы социально адекватные стимулы вызывали у клиента социально приемлемые реакции. Это кропотливый и сложный процесс, на теоретических основах которого мы здесь кратко остановимся.
Необходимо правильно описать формируемое поведение, указав при этом, какой стимул (или какие стимулы) должны запускать это поведение после того, как обучение будет закончено. Например, мы хотим научить ребенка убирать за собой посуду после того, как он пообедает. Запускающим стимулом может быть просьба взрослого: «Ваня, убери со стола». Мы можем решить, что запускающим стимулом будет момент, когда ребенок заканчивает обед и встает из-за стола. Само формируемое поведение может включать цепь поведенческих реакций: ребенок относит в раковину посуду, выбрасывает бумажную салфетку в мусор, кладет хлеб в хлебницу и вытирает стол. Изначальное отсутствие того или иного поведения в поведенческом репертуаре говорит о том, что запускающий стимул не вызывает соответствующую поведенческую реакцию. Как правило, если мы приветствуем знакомого ребенка, он в ответ здоровается с нами (если только он не занят другим делом или если у него нет особых причин на то, чтобы не здороваться). У детей с аутизмом приветствие взрослого — запускающий стимул— часто не вызывает ответного приветствия — поведенческой реакции. Вместо этого ребенок молчит или повторяет то, что сказал взрослый: «Привет, Петя».
Перед нами встает вопрос о том, как вызвать желаемое поведение, как сделать так, чтобы данная поведенческая реакция имела место. Для этого используются специальные стимулы, которые мы будем называть «стимулы, помогающие вызвать реакцию» («prompts»). Процесс использования таких стимулов мы будем называть помощью (схемы 1,2).
Обратим внимание читателя на то, что пока мы рассматриваем только первые два компонента обучающей ситуации — соотношения запускающего стимула и поведенческой реакции.
На схемах 1 и 2 мы видим наиболее простой пример того, как осуществляется помощь. Сразу же после появления запускающего стимула предъявляют стимул, помогающий вызвать реакцию. Таким образом, на начальном этапе обучения реакция вызывается не запускающим стимулом, а стимулом, который помогает вызвать реакцию, который мы искусственно привнесли в ситуацию. Постепенное уменьшение степени помощи (а также использование подкрепления) должно постепенно приводить к тому, что запускающий стимул начинает вызывать поведенческую реакцию.
Кратко рассмотрим основные виды стимулов, помогающих вызывать различные поведенческие реакции. Используются: физическая помощь; вербальная, помощь; моделирование поведения; жестовая помощь; помощь в виде наглядных стимулов (картинок, фотографий, схем, письменного текста).
Физическая помощь— это физический контакт со стороны обучающего, который предъявляется с целью помочь обучаемому проявлять желательную поведенческую реакцию.
Например, после того, как ребенок помыл руки, его направляют к перекладине, на которой висит полотенце.
Вербальная помощь— инструкции или подсказки, которые приводят к появлению формируемой поведенческой реакции.
Витю обучают самостоятельно делать бутерброды с сыром. Запускающий стимул — инструкция взрослого: «Витя, делай бутерброд». Инструкции такого плана как «Достань сыр, положи его на доску, возьми нож» и т.п., являются вербальными стимулами, помогающими вызвать поведенческую реакцию.
Часто вербальная помощь используется одновременно с моделированием поведенческой реакции.
Например, мама дает сыну печенье и говорит: «Скажи: "Спасибо"». «Скажи» — это вербальная помощь. «Спасибо» — моделирование поведенческой реакции. Моделирование поведенческой реакциииспользуется только в сочетании с другими видами помощи: физической, вербальной.
При обучении элементарным навыкам столярного дела в качестве помощи может использоваться и моделирование, и словесная, и физическая помощь.
Жестовая помощь— это различные указательные жесты, кивки головой и т.п., направленные на то, чтобы вызвать желательную поведенческую реакцию.
Помощь в виде наглядных стимулов(картинок, фотографий, схем, письменного текста) применяется достаточно часто в обычной жизни. Инструкции по применению бытовой техники помогают потребителям пользоваться различными приборами самостоятельно.
Для того, чтобы эффективно применять помощь в обучении, надо помнить о двух важных моментах:
Использование стимулов, помогающих запустить реакцию, должно действительно приводить к появлению соответствующейреакции. Если мы используем тот или иной вид помощи, а реакция не возникает, значит, нам надо либо упростить задачу, либо использовать другие виды помощи.
При обучении навыку ответов на вопросы в качестве помощи использовали вербальное моделирование. Ребенок не владел навыком повторения слов, поэтому помощь не была эффективной, ребенок не повторял за педагогом ответ и желаемая реакция (ответ на вопрос) не возникала. Помощь должна быть такой, чтобы ее степень можно было уменьшить,а затем и исключить совсем.Нельзя забывать о том, что наша цель — сделать так, чтобы поведенческая реакция вызывалась запускающим стимулом, а не стимулом, помогающим вызвать ее. Помощь — как бы «костыли», которые облегчают обучение, но, в конечном счете, обучаемый должен будет обходиться без них. Если этот момент не продумывается заранее, то может возникнуть ситуация» когда формируется зависимость от помощи.
Мама обучала Колю одеваться самостоятельно. Она говорила ему; «Сними шорты, надень колготки, возьми носки» и т.д. (вербальная помощь). Постепенно мальчик стал выполнять все, что говорила мама, но самостоятельно не одевался, ожидая ее инструкций. Обратимся к рассмотрению третьего компонента обучающей ситуации. Как используются для обучения стимулы, следующие за реакцией (схема 3)? Как увеличить вероятность появления Желательной поведенческой реакции? Наиболее часто для формирования новых навыков в поведенческой терапии используют положительное подкрепление. Поэтому мы остановимся на том, какими бывают подкрепляющие стимулы и как их применяют.
Подкрепляющие стимулы можно разбить на три основные группы: материальные, социальные и занятия, виды деятельности.
Материальными стимуламимогут быть лакомства, любимые игрушки, книги и т.п.
К социальнымстимулам относится все, что связано с общением: улыбка другого человека, приятный тактильный контакт, словесное одобрение и т. п.
Занятия, виды деятельности— рисование, прослушивание музыки, общение по телефону и т. д. — все это может использоваться как подкрепляющий стимул.
О чем нужно помнить для того, чтобы положительное подкрепление было эффективным:
1. Нельзя судить о том, является ли данный стимул подкрепляющим, пока мы не увидели его влияние на поведение. Увеличение частоты появления формируемой поведенческой реакции служит доказательством того, что подкрепление имеет место.
Предположим, Вы обучаете ребенка повторять за Вами звуки, при этом он повторяет 40—50% предъявляемых звуков. После того, как он повторил звук, Вы запускаете юлу (стимул, следующий за поведением). Затем каждый раз, когда ребенок повторяет звук, Вы крутите юлу. Частота повторения звуков возросла до ТО—80%. Следовательно, юла явилась подкрепляющим стимулом; желаемая поведенческая реакция стала появляться чаще.
2. Подбор подкрепляющих стимулов должен быть индивидуальным: то, что нравится одному ребенку, может совсем не понравиться другому.
Например, некоторым детям нравятся звучащие и движущиеся игрушки; у других детей такие игрушки вызывают страх.
Для того, чтобы предположить, что именно может использоваться в процессе подкрепления, нужно внимательное наблюдение и информация от близких, хорошо знающих ребенка.
3. Чтобы подкрепление было эффективным, подкрепляющий стимул должен предоставляться во время или сразу после той поведенческой реакции, которую пытаются сформировать.
4. Подкрепление должно соотноситься с поведением. Важно, чтобы подкреплялась именно желательная поведенческая реакция. Кроме того, решать, какое поведение подкреплять, а какое нет, следует в зависимости от этапа обучения. Этот принцип будет рассматриваться в дальнейшем на конкретных примерах.
5. При обучении новым навыкам поведения подкрепление должно производиться часто.
Построение новых навыков поведения происходит посредством систематического комбинированного использования помощи и подкрепления. Этот процесс обобщен в понятии формирования поведения («shaping» — дословно «лепка»).
Формирование поведения — это процесс постепенного уменьшения помощи, сочетающийся с дифференцированным подкреплением шагов, приближающих к желательному поведению. Основной смысл этого понятия состоит в том, что на начальном этапе обучения новому навыку необходимо поощрять поведенческие реакции, вызываемые с помощью, или же поведенческие реакции, отдаленно напоминающие желательные. Например, обучая ребёнка ловить мяч, на первом этапе можно поощрять его даже в том случае, если мяч ловит другой взрослый его руками. Если ребенок произносит хоть какой-то звук, обращаясь с просьбой, в начале обучения эту реакцию подкрепляют, хотя желательная реакция — если ребенок скажет «Дай».
В дальнейшем с одновременным уменьшением помощи подкрепление становится более «заслуженным». Те реакции, которые были вызваны с помощью, поощряются все реже. Подкрепление предоставляется при условии:
1) увеличения степени самостоятельности при актуализации поведенческой реакции;
2) приближения реакции к желательной.
В качестве примера приведем обучение навыку называния предметов. Формируемый навык:
1) запускающий стимул: предъявляемый предмет и вопрос: «Что это?»;
2) желательная реакция: ответ, например: «Мяч»;
3) подкрепляющий стимул: конфета, словесное одобрение. На начальном этапе обучения после запускающего стимула предъявляют полную помощь в виде вербального моделирования ( «мяч» ), когда ребенок повторяет образец, его поощряют. На следующем этапе обучения степень помощи уменьшают («м-м...») и предоставляют подкрепляющий стимул, если ребенок скажет «мяч». Если на этом этапе опять потребуется полная помощь, то такая реакция поощрять будет. Затем подкрепляются только самостоятельные ответы на вопрос: «Что это?».
Опытные поведенческие терапевты, умело используя помощь и подкрепление, варьируя степень их интенсивности, добиваются формирования новых навыков поведения.
Анализ процесса обучения
Как уже отмечалось, поведенческая терапия построена по модели эксперимента. В ходе коррекционной работы отслеживается влияние независимых переменных (нашего воздействия) на зависимые переменные (поведенческие реакций). Чтобы исследовать, удается ли изменить поведение, сформировать новые навыки, каким образом и в какой степени это происходит, представители поведенческого подхода используют количественный и качественный анализ данных о ходе терапии.
Если в ходе коррекционной работы не фиксируются и не анализируются количественные данные о поведении, то нельзя говорить о том, что поведенческая терапия имеет место.
Количественный анализ — неотъемлемая, характернейшая часть поведенческого подхода, свидетельство того, что все манипуляции в целях изменения поведения, осуществляются на естественно-научной основе. Количественные данные о поведении и переменных, относящихся к нему, по мнению многих авторов, значительно более объективны и полезны, чем информация, собранная иначе.
В работах авторов-бихевйористов часто приводятся исследования, подтверждающие эту точку зрения. Например, при проведении эксперимента по улучшению поведения учеников во время уроков, учитель полагал, что после того, как он стал более ласковым с одним из учеников, последний стал вести себя значительно лучше. Однако, количественные данные показали, что ученик с прежней частотой шепчется с одноклассниками, ёрзает на стуле и рисует на полях не относящиеся к содержанию урока картинки.
Для того, чтобы анализировать поведение, необходимо:
1. Дать определение поведения.
2. Выбрать способ количественной фиксации.
3. Убедиться, что данные надежны.
4. Обобщить данные в адекватной форме.
5. Провести анализ данных (отмечается ли прогресс в освоении навыка).
6. Сделать выводы для дальнейшего планирования обучения.
С полной уверенностью можно сказать, что анализ поведения — это целая наука. Теоретическими изысканиями в этой области занимается экспериментальный анализ поведения, подробно разрабатывающий принципы и процедуры количественного исследования, поведения. Здесь мы лишь кратко остановимся на описанных выше шагах, учитывая, что это информация нам пригодится в будущих главах.
Определение поведения. Для того, чтобы фиксировать поведение, надо точно определить, что именно мы будем фиксировать, причем описание должно быть сформулировано в терминах внешне наблюдаемого поведения.
Например, если мы работаем над формированием навыка спонтанной речи у трехлетней Марины, мы можем фиксировать количество спонтанных речевых высказываний. Спонтанным будет считаться такое высказывание, которое не является ответом на вопрос или повтором сказанного другим человеком.
Описание процедуры измерения навыка, способа количественной фиксации. Существуют четыре основных способа фиксации количественных данных: фиксация результатов поведения, фиксация эпизодов однородного поведения, фиксация неоднородного поведения по временным интервалам и фиксация выборочных эпизодов поведения.
Фиксация результатов поведения. Этот способ подходит для тех видов поведения, которые завершаются конкретным результатом. Любые письменные тестирования и контрольные работы могут послужить примером фиксации результатов поведения.
Если мы учим ребенка застегивать пуговицы, то можем использовать этот способ фиксации, отмечая количество самостоятельно застегнутых пуговиц.
Фиксация эпизодов однородного поведения. Применение этого способа измерения подходит только для тех поведенческих реакций, которые однородны по продолжительности и характеру своего проявления.
Например, мы можем фиксировать, сколько раз ребенок обернулся в ответ на обращение по имени. Для фиксации приступов неадекватного смеха такой способ не подойдет, потому что эпизоды поведения могут быть различны по продолжительности.
Фиксация неоднородного поведения по временным интервалам. Данный способ измерения подходит для таких поведенческих реакций, которые могут быть различны по продолжительности.
Например, можно измерять продолжительность просмотра ребенком телевизора: с 10.35 до 12.20, затем с 13.43 до 15.15 и т.д.
У этого способа есть вариант: фиксация количества интервалов, в течение которых данное поведение имело место. Для этого выбирают фиксированный интервал времени: например, пять минут. В течение всего интервала отслеживают поведение и отмечают, имела ли место данная поведенческая реакция в течение указанного периода времени. Затем начинается следующий интервал. Для того, чтобы следить, когда интервал закончился, применяют таймер, который звонит через заданные промежутки времени.
Вера часто грызет ногти. Данное поведение фиксировали каждые 5 минут в течение занятия (табл. 2).
Таблица 2
Фрагмент протокола
| Время | ГГН | ФФИ | Время | ГГН | ФФИ |
| 9.30-9.35 | - - | нНК | 9.50-9.55 | -- | нНК |
| 9.35-9.40 | -- | ПНК | 9.55- 10.00 | =+ | Ннк |
| 9.40-9.45 | + + | нНК | 10.00-10.05 | -— | ТР |
| 9.45—9.50 | + + | нНК | 10.05-10.10 | =+ | ТР |
Примечание. ГН — грызет ногти; ФИ — инициалы педагога, ставятся в конце интервала, когда звенит таймер
При использовании этого способа измерения реакция не должна продолжаться дольше одного интервала. Если реакция имела место несколько раз в течение одного интервала, то ее наличие отмечается только один раз.
Фиксация выборочных эпизодов поведения («sampling»). Интервалы, в течение которых фиксируется поведение, не следуют друг за другом, как в предыдущем способе, а берутся выборочно: например, поведение фиксируют в течение пяти минут каждый час.
Такой способ часто применяется при контроле за поведением персонала различны фирм. Несколько раз в день отмечается, занят ли сотрудник служебной деятельностью. Проверка надежности данных.После того, как способ фиксаций выбран, необходимо убедиться, что данные надежны. Для этого используется метод фиксации одного и того же поведения несколькими независимыми наблюдателями. Как правило, за поведением наблюдают не менее двух человек, которые затем сопоставляют собранные данные, на основании чего подсчитывается, как согласуются данные. Такой параметр называется «согласие наблюдателей» СН («Interobserver Agreement» — IOА), он подсчитывается по формуле:
СН=Количество параметров оцененных одинаково
Общее число реакций x 100%
Например, Наталья и Екатерина оценивали, сколько слов из предложения Максим прочел правильно. Данные Натальи: 1.+ 2.- 3.-4. +5. -6. +. Данные Екатерины: 1. + 2. + 3.-4. +5. -6. +. Мы видим, что данные совпадают в 5 случаях. СН = 5/6x100 = 83%.
Проверять, насколько данные надежны, следует как можно чаще для того, чтобы убедиться, что определение поведения и процедура измерения отражают реальное поведение.
Адекватный способ обобщения полученных данных.Чаще всего используются различные графики и таблицы. Как правило, на оси абсцисс отмечается время, когда были зафиксированы данные (дата, порядковый номер занятия и т. п.). На оси ординат отмечается характеристика выбранного параметра поведения. Если используются обобщающие таблицы, то в строках помещают информацию о том, какие задания выполнялись. В столбцах отмечается характеристика параметра поведения (по датам). В табл. 3 и схемы 4 представлены различные способы обобщения данных.
Ребенку предлагались тексты для чтения. В качестве параметра поведения фиксировался процент правильно прочитанных слов. Критерий — это значение параметра поведения, при котором переходят к следующему заданию.
Таблица 3 Данные по обучению навыку чтения
| Текст 3 | |||||||
| Текст 2 | |||||||
| Текст 1 | |||||||
| Даты: 2004-2005 уч. года | 12.03 | 15.03 | 16.03 | 17.03 | 22.03 | 23.03 | 25.03 |
Образец семы 4
Схема 4. Фиксация данных по обучению на графике
Выполнение простых инструкций: Ваня П. График составил: Петров А.Б.
Анализ данных.На основании обобщенных количественных данных можно сделать вывод, эффективно ли обучение тому или иному навыку. Например, глядя на график (схема 4), можно посмотреть, приводит ли обучение к увеличению частоты появления формируемых поведенческих реакций.
Планирование дальнейшего обученияпроизводится с учетом количественных данных. Если использованный способ обучения был признан неэффективным, необходимо решить, в какой из компонентов учебной ситуации необходимо внести изменения.
Трехлетнего мальчика со сложным нарушением развития (алалия и аутизм} обучали выполнению простых инструкций. В течение месяца из & изучаемых инструкций он усвоил только одну (данные по серии инструкций варьировали в диапазоне от 25 до 30% правильных ответов). Было принято решение изменить процедуру обучения: давать инструкции громко и с преувеличенной артикуляцией. Прогресс в освоении навыка стал очевиден (через неделю мальчик стал выполнять 100% инструкций). Постепенно характер подаваемых инструкций стали приближать к нормальной речи, навык сохранился.
В описанном примере производили изменение запускающего стимула. Подобным образом можно манипулировать с подкреплением и помощью.
Планирование дальнейшего обучения предполагает планирование процесса переноса («генерализации» — «generalization») навыка на новые условия, отличающиеся от условий обучения. Как упоминалось ранее, ситуация поведенческой терапии часто является искусственно смоделированной, поэтому важно, чтобы навык мог быть запущен в других условиях. Для этого продумывается, какие условия могут быть изменены и как в этих новых условиях будет фиксироваться поведение. Если навык не актуализируется в новых условиях, проводят дополнительное обучение.
Описанные выше понятия и принципы поведенческой терапии могут показаться достаточно сложными в практическом применении. При рассмотрении конкретного материала в дальнейших разделах читатель убедится, что подробное структурирование обучающей ситуации совершенно необходимо при коррекционной работе с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма-
Первичное обследование речи
Работа по формированию речевых навыков начинается с оценки уровня актуального развития речи данного ребенка. В связи с тем, что в нашей стране отсутствуют стандартизированные методики обследования речевого развития, возможно использование так называемых «речевых карт» (схем логопедического обследования). В то же время, большинство логопедических методик не приспособлено для использования при диагностике уровня речевого развития детей с аутизмом. На наш взгляд, более пристального внимания заслуживает обследование понимания речи, а также ее коммуникативного использования.
Обследование понимания речи (импрессивиая речь).В первую очередь, понимание ребенком речи обследуется в спонтанной ситуации. Изучают, понимает ли ребенок высказывания, которые содержат аффективно значимые для него слова. Что имеется в виду? Путем наблюдения или в беседе с родителями выясняют, что ребенок любит, что является для него особенно значимым (многие дети любят слушать музыку, качаться на качелях, смотреть телевизор, имеют пристрастие к определенному лакомству — например, к некоторым видам конфет и т.д.). Затем в отсутствие значимого объекта или действия в поле зрения ребенка произносят высказывание, содержащее значимое слово (например: «Пойдем на качели», «Включим кассету» или «Хочешь "Чупа-чупс"»? и т.п.). Если поведение ребенка изменится видимым образом — например, он повернет голову в сторону говорящего, подойдет к нему и т.п. — можно предположить, что он хотя бы частично понял высказывание. Важны два момента: предлагаемые объекты (виды деятельности) должны иметься в наличии; пробы на понимание таких слов должны производиться несколько раз в течение обследования — не менее 3—5 (не подряд) — для получения достоверного результата.
Затем проверяют, выполняет ли ребенок словесные инструкции: а) в контексте происходящего; б) вне контекста происходящего. В первом случае ребенка просят сделать что-либо в русле того, чем он занят. Например, если он играет с железной дорогой, можно сказать: «Поставь вагон на рельсы», «Возьми паровоз» и т.п. Если ребенок уронил что-либо, можно сказать ему: «Подними». Во втором случае ребенку дают инструкции, не связанные с тем, чем он занят, например: «Подойти сюда», «Дай кубик» и т.п. При обследовании понимания инструкций следует избегать помощи (например, жестов) для получения более точной информации. Инструкции должны предъявляться в разных контекстах и ситуациях.
Направленное обследование понимания речи включает в себя задания на понимание названий: предметов; действий; качеств предметов; понятий, выражающих пространственные отношения, и т.п.
Если у ребенка есть собственная речь, то она обследуется одновременно с пониманием.
Обследование собственной речи (экспрессивная речь).
Во время наблюдения за спонтанным поведением ребенка фиксируются различные вокализации и звуки внегортанного происхождения (т. е. производимые без участия голосовых складок) ребенка. Полученная информация будет использована на первых этапах работы по развитию речи.
Важно обратить внимание на наличие спонтанного подражания различным звукам, словам и высказываниям; также фиксируются эхолалии (непосредственные и отставленные).
При наблюдении смотрят, как ребенок выражает свои требования или отказ от чего-либо. Даже если ребенок не использует речь (вокализации, слова и т.п.) для выражения желания или протеста, уже имеющиеся формы коммуникации могут стать фундаментом для формирования простейших речевых навыков или их предпосылок.
Помимо описанных выше форм речевого поведения, отмечается, каковы собственные спонтанные высказывания ребенка. В некоторых случаях такие высказывания могут не иметь коммуникативной направленности. Тем не менее, фиксируя их, можно получить косвенное представление о произносительной стороне речи, о связи высказываний ребенка с его действиями и т.д.
По возможности, проводится направленное обследование экспрессивной речи: изучают способность к вербальному подражанию, сформированность таких навыков как называние предметов, действий и т.д. Дальнейшее обследование проходит по стандартной схеме логопедического обследования: подробно исследуются произносительная сторона речи (интонации, громкость, качество произнесения звуков и т.п.), грамматическая структура речи, лексический состав, навыки диалога, просодика. Как отмечалось выше, все эти навыки обследуются одновременно с диагностикой понимания речи.
Для того, чтобы обследование было полезным для построения программ по развитию речи, оно должно быть максимально точным и объективным. Поэтому целесообразно соблюдать следующие организационные условия: наличие нескольких квалифицированных наблюдателей; фиксация наблюдаемого (письменно или на видеокамеру); структурирование полученной информации (обобщающий протокол — табл. 5).
Таблица 5 Протокол первичного обследования речи
| Параметры обследования | Данные | ||
| Обследование импрессивной стороны речи | Спонтанная ситуация | Понимание высказываний, содержащих аффективно значимые слова | |
| Выполнение инструкций в контексте ситуации | |||
| Выполнение инструкций вне контекста ситуации | |||
| Направленное обследование | Понимание названий предметов | ||
| Понимание названий действий | |||
| Понимание названий качеств предметов и т.д. | |||
| Обследование экспрессивной стороны речи | Спонтанная ситуация | Вокализации, внегортанные звукообразования | |
| Подражание | |||
| Выражение желаний | |||
| Собственные высказывания | |||
| Направленн |