Общие методы восстановительного обучения
Метод мелодико-интонационной терапии речи. Этот метод представляет собой программированное обучение, включающее два уровня возрастающей сложности, причем каждый уровень содержит несколько ступеней. Сущность метода заключается в том, что короткие (обиходные) фразы вводятся в простую мелодию и одновременно производится отстукивание рукой ритма фразы. Постепенно, по мере прохождения программы, мелодический компонент ослабляется и тем самым программа действий приводит к продуцированию отрабатываемых фраз. Авторы считают, что этот метод эффективен при восстановлении экспрессивной речи при грубых формах ее нарушения и связывают эту эффективность с вовлечением в восстановительный процесс правого полушария, поскольку имеются данные о значимой роли правого полушария в реализации мелодической стороны речи.
Речь нельзя рассматривать в отрыве от мимики и жеста. В восстановительной практике логопедам необходимо широко использовать жест и мимику, а также пантомиму и интонацию как методы восстановления общей коммуникации больных.
Невербальные методы восстановления вербальной коммуникации у больных с афазией. Вопрос восстановления невербальных форм общения тесно связан с вопросом невербальных методов восстановления речи. Нередко методы восстановления невербальных форм коммуникации на начальных стадиях обучения становятся средствами общения «безречевых» больных с окружающими их людьми, а позже — средствами восстановления речи, т. е. уже вербальной коммуникации. Так, метод пиктограммы, как указывают авторы, на определенном этапе начинает воздействовать на растормаживание экспрессивной речи (устной и письменной). В дальнейшем, с появлением у больных каких-либо произносительных возможностей, невербальные средства, в частности пиктограммы, с успехом используются в качестве внешних опор при восстановлении фразовой речи. Описанный ранее метод «фишек» (Л. С. Цвсткова, 1972) позволяет вынести вовне структуру фразы — количественную, динамическую, грамматическую, а также и семантику. В начальный период формирования у больных фразовой речи «фишки» оказываются весьма действенными и облегчают впоследствии переход к более свернутым внешним опорам — например, квадрата — полоски бумаги, обозначающие уже не отдельные элементы фразы, а всю фразу целиком.
Невербальные методы могут быть использованы не только при грубой афферентной моторной, но и при других формах афазии, однако в иных целях и модификациях. Так, при сенсорной афазии они используются как способ ограничения объема непродуктивной речи при логорее, для больных с амнестической афазией они являются дополнительной мнемонической опорой, облегчающей актуализацию слова, и т. д.
Эффективность растормаживания устной экспрессивной речи невербальными средствами достигается, по-видимому, прежде всего включением правого полушария в процесс коммуникации, имеющего прямое (правое полушарие) отношение к деятельности с невербальными знаниями. Одновременное же оперирование вербальной фразой и ее материализованным эквивалентом («фишки»), а также образной формой слова и фразы (пиктограмма) и жестом, нередко замещающим речь, создает условия для взаимодействия левого и правого полушарий в процессе вербально-невербальной коммуникации. |
К условно-невербальным методам восстановления невербальной и вербальной коммуникации относятся и интонационный метод, метод ритмико-мелодической структуры речи, метод рисования, мимика и жестовая речь, пение, музыка и др. Все они применяются при грубых формах моторной и сенсорной афазий; сначала с целью установления контакта и реализации невербального общения, а позже с целью растормаживания и восстановления речи и речевой деятельности.
Метод введения в контекст. Он позволяет сконцентрировать внимание больного, ввести его в рабочее состояние, подготовить к восприятию материала. Все это повышает в одних случаях точность восприятия и опознания предмета, в других — точность понимания текста. Метод введения в контекст при восстановлении понимания речи при сенсорной афазии применяется на первой стадии обучения с целью не только облегчения общения с больным, но прежде всего для создания у больного собственного способа понимания речи, вычленения отдельных слов и фраз, несущих на себе основную информацию. Этот метод включает не только «звучащий контекст», но и «изобразительный», т. е. соответствующую теме беседы сюжетную картинку. Он реализуется с помощью ряда приемов.
Инструкция. Правильно составленная и правильно данная больному инструкция — важнейшее звено во взаимодействии больного и логопеда, а также в эффективности обучения. В данном случае может быть вербальная инструкция, а в случаях грубого нарушения речи — вербально-невербальная. Дело, в том, что больным с афазией недостаточно дать инструкцию, но надо помочь ее понять и выполнить. Поэтому нередко, чаще всего в начале обучения, дается вербальная инструкция с опорой на невербальные формы общения — жест, рисование, мимико-интонационные формы общения и т. д.
Устный рассказ логопеда на известную больному тему, сначала с опорой на сюжетную картинку, а позже — без этой опоры (рассказ может быть записан на магнитофон). Пересказ больным услышанного рассказа путем вопросно-ответного диалога. Выбор больным сюжетной картинки (из 3—4 лежащих перед ним), соответствующей устному рассказу логопеда.
Процедура применения приемов следующая:
а) больному сообщается, что сейчас будет беседа и он должен внимательно слушать (т. е. этой инструкцией больному сообщается о том, что будет, и о действиях, которые ему нужно совершить, т. е. слушать),
б) затем сообщается тема беседы и дается краткое ее содержание,
в) больному дается сюжетная картинка, на которую он должен по инструкции смотреть при беседе. На этом заканчивается инструктивная часть метода.
Метод введения в контекст направлен, с одной стороны, на создание ожидания и готовности больного к восприятию речи (слушанию), на создание определенного эмоционального состояния, а с другой —на создание условия для реализации конкретных действий: 1) общего и слухового внимания, 2) направленного слушания, 3) попытки дифференцированного восприятия речи, благодаря тому что введение в контекст снимает альтернативы и создает определенное смысловое поле, внутри которого больной может не только понять общий смысл сообщения (рассказа, беседы), но и выделить отдельные речевые единицы, слова, предложения и понять их значение.
Для того чтобы восстановить тот или иной психический процесс — речь, память и др., в восстановительном обучении широко используется предметная деятельность больного, и методы восстановления речи (памяти, восприятия и др.) применяются не изолированно от предметной деятельности, а через нее. Любая деятельность, в том числе и восстановительное обучение, должна направляться мотивом.
Одним из методов активизации больных является организация их самостоятельной деятельности, к которой обращаются с самого начала восстановительной терапии больных. Наиболее благоприятными для ее организации и реализации самостоятельной деятельности больных являются групповые занятия. Однако и на индивидуальных занятиях также широко применяются средства для организации самостоятельной деятельности больных. Этому способствует ряд приемов:
1. Замедленность темпа урока.
2. Периодическая передача инициативы общения больным (ведение диалога, предложение темы беседы).
3. Создание проблемных ситуаций.
4. Стимуляция больных к самостоятельному выбору тем беседы, форм и видов работы.
5. Ненаправленные общие беседы с больным.
6. Общение с больным вне занятий и др.
Общие вопросы методической организации восстановительного обучения. Формы урока
Одним из важных вопросов организации восстановительного обучения больных в стационаре, влияющих на эффективность преодоления дефекта речи, является правильная организация их рабочего и свободного времени. В первую половину дня ежедневно проводятся индивидуальные занятия (уроки) с каждым больным. Длительность урока зависит от соматического состояния больного и составляет от 15 до 60 мин. Кроме того, она регламентируется и индивидуальными его особенностями. Особое внимание обращается на формы и разнообразие занятий (уроков). Урок не всегда проводится в его классической форме «учитель—ученик». Нередко на соответствующих стадиях обучения роль учителя как бы передается ученику, что способствует активизации его общей и вербальной коммуникативной способности. Эффективной формой урока является урок-беседа, когда занятие проводится нетрадиционной манере — в специальном помещении, при наличии всего инструментария, а в форме свободного общения на любые интересующие ученика темы. Такое занятие протекает в форме диалога в любом месте (в коридоре, в холле, в палате). Главное, логопеду необходимо создать установку на отмену урока, т. е. больному сообщают, что урок сегодня не состоится. В ходе этого сообщения и на его фоне строится беседа с больным. Психологический смысл этого метода заключается в создании новой, «неучебной» ситуации, которая снимает осознанность и произвольность речевых действий больного.
Вторая половина дня формы организации работы с больными: 1) групповые занятия, 2) свободное время, предусматривающее общение больных с педагогом и друг с другом, встречу с родными, организацию отдыха.
Индивидуальный урок с больными с афазией — это классическая форма восстановительного обучения, она необходима, но недостаточна. Поэтому за последнее десятилетие важной формой восстановительного обучения стали групповые занятия с больными, которые предусматривают прежде всего социальное воздействие на заболевшего человека, его личность, мотивы поведения, эмоционально-волевую сферу, а не непосредственно речевой процесс. Поэтому эта форма занятий является эффективным средством восстановления речи и других форм коммуникации, средством преодоления изменений личности.
Объем рабочего материала. К общей методической организации восстановительного обучения относится и ряд других важных проблем. Это прежде всего проблема объема рабочего (вербального и невербального) материала, а также вопрос, касающийся иллюстраций, способа их применения и задач, на решение которых они направлены.
В восстановительном обучении, особенно на первых стадия многие авторы предлагают строго придерживаться правила работать на малом объеме любого рабочего материала, вербального, невербального и иллюстративного. Важными в методике являются и такие правила:
1. Выбор темы с учетом частотности и знакомости ее содержания, частотности лексико-грамматического оформления содержания темы, эмоциональной насыщенности и жизненной значимости.
2. Длительность работы над одной темой продолжается до значительного усвоения больными основного ее содержания, до способности передать его по вопросам или другим способом. На первых стадиях восстановительного обучения работа проводится только над одной темой, а в более поздние периоды — над двумя, тремя. Ограниченность одновременного использования в работе разных тем не означает их изолированность друг от друга. Темы каждый раз подбираются так, чтобы каждая последующая имела связь с предыдущей по какому-либо признаку. Правильный выбор тем необходим для восстановления устной речи — экспрессивной и импрессивной, ее лексического запаса и в целом для восстановления вербальной коммуникации — умения понимать речь и говорить, формулировать вопросы и отвечать на них. Тема направляет и сужает поиск больного при решении задач на понимание, на формирование ответа, на поиск нужных лексических единиц, с одной стороны, а с другой— создает условия для антипации (предвосхищения) будущих высказываний.
Психологическая сущность ограниченности количества тем, одновременно отрабатываемых, заключается в том, что этот прием: 1) позволяет избежать разброса в тематике и лексике; 2) делает устойчивым внимание и создает благоприятные условия для восстановления понимания речи; 3) сужает поле поиска слов, предложений; 4) позволяет управлять вербальным общением путем использования отработанного и закрепленного материала.
Темы, а также весь рабочий материал должны отвечать еще одному требованию: материал должен быть эмоционально окрашен и вызывать у больного определенное отношение.
Иллюстрации. Любой вид невербального материала в восстановительном обучении не должен выполнять роль только иллюстрации отрабатываемого вербального материала (слова, фразы, текста) или какой-либо определенной задачи, поставленной педагогом перед больным. Невербальный материал в руках логопеда в процессе восстановительного обучения прежде всего служит задаче сенсорного обучения, которое лежит в основе вербального обучения, — нельзя верить в примитивное волшебство автоматического переливания знаний через визуальный канал.
Картинка в восстановительном обучении является не только иллюстрацией к отрабатываемому слову, но и объектом и предметом действия больного. При обучении больных, например, способности к называнию предметов (или их изображений) последние являются объектом и предметом учебной деятельности больного. Обращается их внимание на внешние физические признаки предмета — форму, цвет, величину, материал (из чего сделан); изучаются его функции, связи с другими предметами по внешним, функциональным признакам и т. д. Результатом такой деятельности с предметом (или картинкой) и является актуализация нужного слова-наименования. Непосредственное наложение слова на предмет (или картинку) без действия с предметом с целью многоаспектного анализа этого предмета и его всевозможных связей с другими предметами и явлениями не ведет к восстановлению процесса называния и в лучшем случае лишь создает условия формального закрепления данной (и только этой) картинки с ее наименованием.
Серьезной проблемой реабилитации и восстановительного обучения является удовлетворение эмоциональных потребностей. С этой целью, помимо коллективного труда, рекомендуется организация следующих мероприятий:
— устройство праздников — празднование дней рождения, встреча Нового года и др.,
— подготовка и устройство творческих выставок, где представлены образцы лепки, живописи, рисунка, разного рода поделок,
— просмотр кинофильмов,
— прослушивание музыки (можно устроить концерт по заявкам),
— хоровое пение. И т. д.
Все это создает благоприятный эмоциональный фон и основу для формирования нужных мотивов деятельности, способствующих восстановлению вербального и невербального общения и восстановлению эмоциональной и личностной сферы.
Методологической основой трудотерапии является взаимосвязь труда и речи. Занятия с больными ведутся по специально, разработанным программам, включающим в порядке постепенного усложнения различные трудовые и бытовые процессы, а также словарный и фразовый материал, связанный не только со спецификой труда, но и с общением больных друг с другом и Педагогом. Предпочтение отдается творческому труду, способствующему максимальной активизации личности больного и создающему благоприятный эмоциональный фон для восстановления не только речи, но и нарушенных двигательных функций, Вопросы и задания для самоконтроля
1. Структура и методы общей организации восстановительного обучения.
2. Значение динамического нейропсихологического обследования.
3. Значение и способы установления контакта с больным.
4. Индивидуальный урок и групповые занятия, их роль в восстановлении речи и общей реабилитации больных.
5. Роль и место организации самостоятельной деятельности больного в системе общей ор!анизацпи восстановительного обучения.
6. Общая методическая организация восстановительного обучения и Деятельности больных. Структура и методы.
7. Невербальные методы воздействия на невербальную и вербальную сферы общения больных.
8. Метод введения в контекст. Психологическая сущность метода, спектр его действия в восстановительном обучении. Процедура применения метода.
9. Метод предметной деятельности.