При афферентной моторной афазии

Поражение задних отделов моторно-речевой зоны (нижних отделов постцентральной извилины и прилегающих к ней областей) нарушает кинестетические основы речевых артикуляций и ведет к афферентной (пли кинестетической) моторной афазии. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная задача логопеда, работающего с такими больными, заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность, используя ее как опору (сохранные звенья в структуре речи), с целью восстановления устной разговорной речи.

1 этап обучения. Цель – растормаживание непроизвольных речевых процессов (привычные речевые стереотипы, привычные ответы на вопросы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке и др.). Это и является задачей первой стадии обучения. Существенное значение имеет и включение остатка эмоциональной речи, воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с профессией или любимым делом, и т. д. Очень полезным является прием выделения ритмико-мелодической структуры фразы, остающейся наиболее сохранной у больных с афферентной моторной афазией, а также чтение стихов под аккомпанемент их ритмической структуры, воссоздаваемой голосом с одновременным отстукиванием рукой, пение и т. д. Эффективным приемом является включение больного в порядковый пересчет предметов с опорой на пальцы, а позже — на написанные цифры; такую же роль может сыграть беседа о доме, о семье, о событиях, близких больному, проводящаяся с опорой на соответствующие теме картинки и отдельные написанные слова. Все это способствует оживлению прежних речевых связей больного, временно заторможенных патологическим стоянием мозга. Все эти методы и приемы, включенные в различные формы невербальной деятельности (рисование, игры, бытовые операции), создают условия для того, чтобы у больного начали всплывать целые речения. После этой предварительной (или первой) стадии обучения, опирающейся на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности и эмоциональную сферу, одинаково необходимую при работе с любой формой моторной афазии.

2 этап обучения. Цель – восстановление произнесения слова путем перестройки нарушенной речевой функции. Начинается этот этап с попыток произнести слово целиком (абрис – контур слова). Без четкой артикуляции всех звуков. Внимание больного переключается с артикуляционной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. В случаях нарушения речедвигательного компонента слова восстановление его произношения будет возможным при опоре на сохранные речеслуховой и зрительный компоненты путем оживления смысловой стороны речи. Как отмечает ряд авторов, подготовить для произнесения слово — значит включить его в целую систему всевозможных связей. Зная всю сложность строения речи и речепроизводства, трудно представить себе, что можно восстановить процесс устной речи без учета всех сторон структуры слова, и прежде всего смысловой стороны речи в процессе коммуникации. Отсюда становится понятным и тот факт, что часто больному с афферентной моторной афазией в процессе обучения оказывается труднее произнести ничего не значащий для него отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово. Поэтому работа на второй стадии начинается с восстановления произнесения целого слова на основе отработки системы его смысловых связей, при опоре на речеслуховые образы соответствующих слов и их предметные изображения. Для этой цели применяется следующая система методов, в центре которой находится метод смыслослуховой стимуляции слова.

Перед больным выкладывается небольшая группа картинок, на которых изображены определенный предмет или определенное действие, входящие в различные частотные и известные больному ситуации. Каждый предмет или действие последовательно вводятся логопедом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слово. При этом логопед все время сохраняет общую ритмико-мелодическую структуру данного слова.

Приведем пример процедуры применения этого метода.

1. Логопед выкладывает перед больным 3—5 картинок из группы «мебель» — стол, шкаф, диван; сюжетные картинки (семья пьет чай за столом, мебельный магазин), соответствующие тексту.

2. Логопед говорит (речь его четкая, хорошо интонированная, в форме рассказа): «Стол сделан из дерева; за столом обедают, пьют чай; это обеденный стол; но есть и другие столы — письменный стол, журнальный; я люблю свой круглый обеденный стол». И т. д.

Больной в это время подбирает соответствующие фразам и всему рассказу картинки. Рассказ составляется и произносится так, чтобы вызвать эмоциональную реакцию больного, общую и речевую активность, В этих условиях больной произносит вслед за логопедом отрабатываемое слово, часто воспроизводя лишь его интонационно-мелодический рисунок (доступный больному с афферентной моторной афазией), еще без четкой артикуляции составляющих его звуков.

Этот метод сопровождается рядом приемов:

а) классификация предметов и действий, изображенных на картинках, по заданным частным или общим признакам,

б) рисование предметов в соответствии с отрабатываемыми словами,

в) ощупывание близких к отрабатываемому предметов и т. д.

Подобная работа над словом с опорой на его зрительный, кинестетический и слуховой образы, на этой фазе протекающая еще в условиях отвлечения внимания больного от самого процесса артикуляции, создает благоприятные условия для оживления интонационно-ритмической и двигательной сторон слова и побуждает больного к речевому высказыванию.

Основные методы разработаны Цветковой Л.С. и Визель Т.Г. методы:

3 этап обучения. Основная задача -звукоартикуляторный анализ составных элементов слова. Основные методы которые используются на данном этапе:

· ритмическое выделение элементов слова, путем отстукивания его слоговой структуры,

· упражнения в напевном проговаривании (с самых простых слов состоящих из двух открытых слогов МА-МА, ЛЯ-ЛЯ, затем слова со сменой гласного звука ДЕ-ДА, МИ-МА, слова с разными по артикуляции звуками ДОМА, КИНО, ХОЧУ)

· отрабатывают глагольную лексику – пою, хожу, переходят к 2,3 –х сложным словам.

На этом этапе подключается письмо и чтение как методы обучения устной речи.. Поэтому на этой стадии особое значение приобретает работа по выделению звуко-буквенного состава слов с опорой на буквы разрезной азбуки, из которых .больной сначала складывает услышанное им ритмически «простое» слово, записывает и прочитывает его и лишь после всех,.; этих предварительных операций самостоятельно произносит его. С помощью выполнения этой программы последовательных операций нередко уже достигается четкое произнесение отрабатываемых слов. Наиболее важным эффектом этой стадии является спонтанное появление в словаре больного «своих», ранее не отрабатываемых слов.

4 этап обучения. Основная задача– восстановление кинестетических схем артикуляций. Основной задачей является перевод афазика от умения вычленять звукобуквенные элементы слова к умению их правильно артикулировать.

С этой целью в восстановительном обучении применяются все те методы, которые могут обеспечить множество дополнительных афферентаций сохранных анализаторов. Одним из широко применяемых методов является метод имитации поз артикуляторного аппарата педагога с контролем собственных движений губ и языка, а также активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный образ и специальные логопедические схемы, на которых изображены положения губ и языка, необходимые для произнесения того или иного звука. Эта активная отработка артикулем происходит также с помощью зеркала, обеспечивающего включение зрительного анализатора в речедвигательный процесс. Не менее эффективными средствами отработки четкости произнесения отдельных звуков является метод выделения звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного. Очень полезна при этом опора на соответствующие таблицы, на которых изображены привычные, упроченные в опыте ситуации, смысл которых обычно выражается одним-двумя звуками.

Важное значение приобретает отработка артикуляции одних и тех же звуков при их различной позиции в слове, иначе говоря, отработка позиционных вариантов артикулем. Механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова (роза, рыба, ряд; арык, арбуз, тетрадь). Поэтому отработка позиционных вариантов артикуляции одного звука в разных слогах имеет большое значение.

Важным моментом в восстановлении экспрессивной речи является и сличение собственного произнесения звуков или слов с их нормальным произношением. Это возможно с помощью записи звуков, слов, а позже и фраз, произносимых больным и здоровым человеком, на магнитофонную ленту; эта запись в данном случае выступает в роли обратной афферентаций и создает тем самым благоприятные условия для восстановления четкости произносительной стороны речи. Работа над восстановлением артикулем занимает центральное место при обучении больных с афферентной (кинестетической) моторной афазией, и переход к восстановлению структуры фразы или целого высказывания не представляет здесь существенной трудности. Поэтому и при работе над восстановлением фразы у больных этой группы основной задачей остается преодоление кинестетических речедвигательных дефектов.

Связная фразовая речь при афферентной афазии восстанавливается, как правило, быстро, вслед за восстановлением системы артикуляции и часто не требует специального обучения.

Как показали исследования последних лет, при задних формах афазии остаются более сохранными невербальные формы поведения, касающиеся больше не выражения, экспрессии, а импрессивной стороны — понимания, мимики, жеста, пантомимы и др.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Локализация очага поражения

2. Центральный механизм. Центральный дефект

3. Клиническая картина

4. Специфические задачи, этапы и методы восстановительного обучения