Ранняя диагностика, терапия и интеграция – основы концепции Т. Хелльбрюгге
Концепция Т. Хелльбрюгге, ключевым звеном которой является идея интеграции, получила практическое применение в основанном в 1968 г. Мюнхенском детском центре (Германия). Рассматривая интеграцию как включение детей в естественные условия межличностных отношений, а в узком смысле – как совместное обучение и воспитание детей, нельзя не учесть того, что механическое помещение детей с различными образовательными потребностями в общие группы или классы не обеспечит настоящих интеграционных условий, а выступит лишь формой псевдоинтеграции. Подлинная интеграция подразумевает предварительные и сопровождающие процесс обучения и воспитания диагностико-коррекционные мероприятия, обеспечивающие саму возможность эффективной педагогической интеграции.
Отдавая себе отчет в необходимости построения подобной сложной структуры интеграционной модели образования, Т. Хелльбрюгге с самого начала встал на путь тесного междисциплинарного сотрудничества, отказавшись от узкого рассмотрения этого вопроса только с педиатрической или педагогической точки зрения. Настаивая на тесном сотрудничестве педагогов, психологов и педиатров, немецкий ученый положил в основу своей концепции принцип социального развития, полагая, что социализация как процесс вхождения ребенка в общество, усвоения им социального опыта в виде знаний и определенных правил поведения выступает целью воспитания, а в условиях интеграции предопределяет и структуру всей концепции, составляющими которой являются ранняя диагностика и ранняя терапия (диагностико-коррекционный компонент), ранняя социальная интеграция детей в семье, детском саду и школе (работа с родителями и обучение по системе М. Монтессори) (рис. 1).
Рис. 1. Структурные компоненты концепции Т. Хелльбрюгге
Таким образом, детское социальное развитие, то есть, «развитие самостоятельности и способности установления положительных контактов с другими детьми и взрослыми»[45], является воспитательной целью в концепции Т. Хелльбрюгге.
Детское социальное развитие основывается на привязанности к «постоянной материнской персоне», а затем и другим близким людям. По этой причине в концепции немецкого ученого большое внимание уделяется участию семьи в развивающих мероприятиях. Родители тесно сотрудничают с различными специалистами, а сам интеграционный процесс включается, насколько возможно, в повседневную жизнь семьи.
Диагностические программы
Идея положить социальное развитие ребенка в основу новой концепции появилась у Т. Хелльбрюгге во время его работы в Университетской детской клинике в Мюнхене. В то время, сразу после Второй мировой войны, он обследовал шестерых двухлетних детей из Домов малютки, которые вскоре должны были попасть в семьи приемных родителей. Особое внимание Т. Хелльбрюгге обратил на привлекательную внешность этих детей: все они были светловолосыми, голубоглазыми и очень симпатичными. Как выяснилось позже, дети были специально отобраны для организации «Lebensborn»[46] («Источник жизни») из социально благополучных слоев населения по оптимальным, с точки зрения фашистского режима, критериям расы и наследственного здоровья. Выросшие в государственных детских домах, они должны были позднее, свободные от семейных уз, стать «руководящей элитой» немецкого народа.
По классическим критериям медицины эти дети были полностью здоровы. Тем не менее Хелльбрюгге заметил у них явные признаки отставания в развитии. Эти дети в возрасте двух лет не произносили ни одного внятного слова, а издавали лишь непонятные звуки и слоги. Дети избегали любого зрительного контакта и были неспособны к положительному общению с другими детьми. Они проявляли признаки отсталости и в моторике. Дети были не в состоянии самостоятельно принимать пищу с помощью ложки. Они обращали на себя внимание также пустым выражением лица и невероятной пугливостью, начиная кричать, если кто-то к ним приближался. Болезненная картина, которую наблюдал Т. Хелльбрюгге, не была описана ни в одном учебнике по педиатрии, психологии или педагогике и была им впоследствии названа депривационным синдромом. На сегодняшний день понятие социальной депривации надежно вошло в психолого-педагогическую литературу, и связано это с тем, что, в частности, в педагогической науке все большее значение приобретает проблема социализации ребенка как конечная цель воспитания, о чем еще на рубеже XIX–XX вв. писали отечественные ученые Г.Я. Трошин, В.П. Кащенко и Л.С. Выготский.
Дети, которых в 1945–1946 гг. наблюдал Т. Хелльбрюгге, провели первые годы жизни в Домах малютки. Как следовало из историй болезни, в первые недели и месяцы жизни, находясь еще под опекой матерей, они отлично развивались. Спустя короткое время после того, как они были переданы из семьи в систему общественного воспитания, несмотря на исключительный уход, у всех детей в большей или меньшей степени стал развиваться выраженный депривационный синдром.
Поскольку развитие депривационного синдрома как следствие запущенности, игнорирования основных возрастных потребностей в социальных, эмоциональных и языковых стимулах не могло быть подтверждено методами классической медицины, то есть возможностями анатомии и физиологии, Т. Хелльбрюгге понимал, что необходимо было найти новый диагностический инструмент, с помощью которого нарушение могло быть распознано. Так он пришел к идее введения этологии, то есть поведенческого критерия, в систему диагностики детского развития.
Регулярно наблюдаемые и регистрируемые у маленьких детей типы поведения позволили создать новую систему диагностики развития. Типичные виды поведения стали отправной точкой в измерении важнейших психомоторных функций на первом году жизни. Именно Т. Хелльбрюгге и его ученику и другу Й. Пехштейну удалось собрать и систематизировать многочисленные тесты по развитию в грудном и раннем детском возрасте. Эти данные, дополненные собственными результатами исследований и наблюдений за детьми в семьях, яслях и приютах, составили «Таблицы физиологии развития для детей грудного возраста» (1968). С помощью этих таблиц стало возможным диагностировать на первом году жизни развитие таких психомоторных функций, как «повороты тела и ползание», «сидение», «стояние и ходьба», «хватание руками и владение кистью руки», «органы чувств и игровое поведение», «речевые высказывания», «понимание речи», «социальное развитие».
Описываемые таблицы и строящаяся на их основе ранняя диагностика нарушений в развитии детей привели в дальнейшем к появлению новой концепции реабилитации развития детей, что, в свою очередь, явилось толчком к созданию Мюнхенского детского центра.
Эти таблицы были дополнены и улучшены на основе данных проведенного крупного Мюнхенского лонгитюдного исследования, начатого в 1970 г. по инициативе Т. Хелльбрюгге и продолжавшегося в течение 5 лет. Важнейшим результатом этого исследования стала детально разработанная система ранней диагностики, получившая название «Мюнхенской функциональной диагностики развития». Эта диагностическая система позволяет распознавать отставания в развитии по восьми функциональным областям, и, что особенно важно, на первом году жизни, то есть еще до того, как эти функциональные области станут выраженными: ползание, сидение, ходьба, хватание руками, перцепция, язык, понимание речи, социальное развитие. Для каждой функциональной области Т. Хелльбрюгге ввел собственное понятие (1971), например, «речевой возраст» как мера развития звуковыражений и речи, «социальный возраст» как мера развития социального поведения и др.
В связи с этим необходимо упомянуть, что Мюнхенская функциональная диагностика имеет два направления, тесно связанных друг с другом:
1. Родительскую диагностику, представленную в книге для родителей «Первые 365 дней жизни ребенка» (Т. Хелльбрюгге, 1974).
2. Мюнхенскую функциональную диагностику развития для первого года жизни, а также для второго и третьего годов жизни, ориентированную на специалистов и дающую им возможность подтвердить или опровергнуть наблюдения родителей.
Таким образом, Мюнхенская функциональная диагностика развития стала воплощением идеи Т. Хелльбрюгге об объединении наблюдений родителей и наблюдений специалистов.
Остановимся, к примеру, на диагностике социального развития, которое, как будет видно далее, в первую очередь и сильнее всего страдает в условиях раннего общественного воспитания.
Так, Т. Хелльбрюгге были выделены основные этапы социального возраста[47], для которых характерны соответствующие признаки социального поведения. Для первого года жизни такими показателями являются следующие:
Новорожденный
Успокаивается, если его берут на руки.
Конец 1-го месяца
При появлении человеческого лица задерживает на нем взгляд.
Конец 2-го месяца
Фиксирует движущееся лицо и следует за ним взглядом.
Конец 3-го месяца
«Социальная улыбка».
Конец 4-го и 5-ый месяц
Громко смеется, если его задорят.
Конец 6-го месяца
Ведет себя по-разному в отношении знакомых и незнакомых людей.
Конец 7-го месяца
Внимательно следит за деятельностью основной персоны (матери).
Конец 8-го месяца
Радостно реагирует на игры «в прятки».
Конец 9-го и 10-ый месяц
Проявляет отчетливое отчуждение (по отношению к незнакомым людям).
Конец 11-го и 12-ый месяц
Протягивает основной персоне (матери) предмет, если его жестами или словами побуждают к этому.
Социальное развитие на втором и третьем годах жизни характеризуется следующими признаками:
1 год и 1,5 мес.
Имитирует жесты, например хлопание в ладоши или «пока-пока».
1 год и 2,5 мес.
Ласкает куклу или игрушку-животное.
1 год и 3,5 мес.
Посылает матери или исследователю мяч.
1 год и 4,5 мес.
Подражает хозяйственной деятельности, например протиранию тряпкой или подметанию пола.
1 год и 5 мес.
Помогает убирать игрушки.
1 год и 7 мес.
Иногда подходит к взрослым с книжкой и просит, чтобы ему показали картинки.
1 год и 8 мес.
Выполняет простые поручения по дому.
1 год и 9 мес.
Остается на короткое время у знакомых людей.
1 год и 11 мес.
Сам выбрасывает мусор в мусорное ведро.
2 года
Охотно играет с ровесниками в «кошки-мышки».
2 года и 2 мес.
Спонтанно заботится о кукле.
2 года и 3 мес.
Пытается утешить, если кто-то расстроен.
2 года и 7 мес.
Выражает чувства вербальными средствами.
2 года и 10 мес.
Выражает желания в первом лице.
3 года
Придерживается игрового правила: один раз – я, один раз – ты.
Отдельно в рамках Мюнхенской функциональной диагностики развития выделяются этапы возраста самостоятельности, первые признаки которого, по наблюдениям Т. Хелльбрюгге, проявляются около 10,5 месяцев:
10,5 месяцев Снимает с себя шапку.
1 год Пьет из кружки, не обливаясь, если ее придерживают.
1 год и 3 мес. Снимает с себя расстегнутые туфли.
1 год и 7 мес. Иногда насаживает еду на вилку.
1 год и 10 мес. Съедает часть содержимого тарелки ложкой, хотя и не всегда остается при этом чистым.
2 года и 1 мес. Тщательно вытирает руки после мытья.
2 года и 2 мес. Снимает с себя расстегнутую куртку.
2 года и 6 мес. Снимает с себя майку.
2 года и 7 мес. Обувает сапоги или ботинки.
2 года и 11 мес. Сам расстегивает большие пуговицы.
3 года и 5 мес. Остается в течение дня, как правило, сухим и чистым.
4 года и 1 мес. Одевается полностью сам, возможно, с незначительной помощью.
Мюнхенская функциональная диагностика развития стала основой нового интеграционного пути в организации учебно-воспитательного и реабилитационного процесса, разработка концепции которого была начата в 1960 г. под руководством Т. Хелльбрюгге и реализуется с 1968 г. в Мюнхенском детском центре. Этот путь принципиально отличается от принятой в мире практики помощи детям с ограниченными возможностями здоровья, когда дети в зависимости от вида нарушения получали поддержку в специальных учреждениях или специальных школах для слепых, глухих, умственно отсталых и т. д. Концепция интеграции ставит на первый план не институциональную, а личностную помощь. Достигается это за счет того, что воспитание и терапия последовательно передаются в семью, прежде всего в руки матери.
В рамках Мюнхенской функциональной диагностики развития в тесном сотрудничестве работают педиатры, детские неврологи, психологи, детские психиатры, педагоги, дефектологи, психотерапевты, логопеды, музыкальные терапевты. Родители участвуют в проведении конкретных диагностико-терапевтических и интеграционных программ. Основой для каждого последующего интеграционного шага является состояние развития ребенка. Таким образом, Мюнхенская функциональная диагностика развития является базой для специальных терапевтических мероприятий. При наличии отставаний в социальном развитии, особенно при диагнозе «депривационный синдром», необходимо вмешательство педагогов и психологов, а также параллельные воспитательные консультации для родителей.
Этологическая диагностика, какой является Мюнхенская функциональная диагностика развития, позволяет скоординировать все терапевтические мероприятия с учетом детского развития и является поэтому идеальным инструментом раннего мониторинга детского развития, с которым тесно связана ранняя социальная интеграция детей.
Другой важной составляющей концепции реабилитации развития является нейрокинезиологическая диагностика Вацлава Войты (V. Vojta), широко применяемая в Мюнхенском детском центре для раннего распознавания нейромоторных нарушений. Эта система, основанная на реакциях положения тела, позволяет диагностировать ранние признаки церебральных и спинальных двигательных нарушений и провести соответствующую терапию еще до того, как данные патологии станут выраженными.
Нейрокинезиологическая диагностика состоит из комбинации тестов реакций грудного ребенка на резкое изменение положения его тела. Отдельные реакции были описаны различными исследователями задолго до появления диагностики В. Войты, заслуга которого заключается в том, что из многочисленных реакций положения тела он выделил некоторые и, дополнив их результатами собственных многолетних исследований в Праге, Кёльне и Мюнхене, объединил их в единую диагностическую систему. Так появилась нейрокинезиологическая схема обследования, состоящая из семи «провокационных тестов» и позволяющая в любой момент в течение первого года жизни ребенка определить характер протекания развития ребенка, а также установить неврологический возраст детского развития. Этот возраст определяется по таблице, дающей обзор изменений различных реакций положения тела в течение первого года жизни. Сравнение неврологического возраста развития младенца с его хронологическим возрастом позволяет диагностировать возможные отставания в развитии; в случае отклонения по более чем пяти реакциям положения тела назначается соответствующая ранняя терапия. Таким образом, чем раньше удается распознать угрозу церебрального или спинального паралича или иных нейромоторных нарушений и провести необходимую терапию, тем больше шансов на полноценную моторную нормализацию развития ребенка.
Принципу этологии, заложенному в основу диагностико-терапевтических методов в рамках концепции совместного обучения детей с различными образовательными возможностями, полностью отвечает и практикуемая в Мюнхенском детском центре микроаналитическая диагностика ранних нарушений в интеракциях между ребенком и родителями, разработанная коллегами Т. Хелльбрюгге – М. Папушек и Х. Папушек (M.&H. Papousek). Ключевым звеном диагностики является наблюдение за поведением родителей (чаще всего матери) и ребенка в превербальном возрасте, проводимое в специальных помещениях Мюнхенского детского центра, оборудованных полупрозрачными зеркалами, обеспечивающими незаметное присутствие специалистов. В результате параллельной видеосъемки лиц матери и ребенка в процессе их коммуникации было обнаружено такое явление, как «интуитивное родительскоераннее воспитание» [48], выражающееся в сигналах (мимике, жестах, артикуляции), исходящих от матери и улавливаемых ребенком, а также в ответных сигналах малыша. Эти сигналы призваны сообщить ребенку, еще не владеющему речью и не понимающему вербального обращения, информацию об окружающем мире (обучение) и об ожидаемом поведении (воспитание). Исследованиями было также установлено, что реакция матери должна последовать за 0,2 сек., иначе интеракция не состоится. Анализ видеосъемки позволяет также вскрыть проблемы коммуникативных отношений между родителями и ребенком, способные привести к формированию искаженных образцов социального поведения ребенка, например агрессивности или скованности в общении. Среди симптомов подобных нарушений интеракций между родителями и ребенком выделяются такие, как игнорирование родителями детской готовности к взаимодействию, недостаток игровых элементов, преобладание рациональных подходов к управлению своим поведением. Со стороны ребенка индикаторами появившихся проблем выступают повышенная пассивность или гиперактивность, избегание контакта, частый крик и др. Микроаналитическая диагностика позволяет предупредить на раннем этапе нарушения в детском поведении, провоцирующие в старшем возрасте трудности в адаптации ребенка к различным социальным, в том числе учебно-воспитательным, условиям.
Наряду с описанными выше Мюнхенской функциональной диагностикой развития, нейрокинезиологической диагностикой В. Войты и микроаналитической диагностикой нарушений интеракций в раннем детском возрасте, в рамках концепции реабилитации развития практикуются и другие диагностические методы.
Таким образом, комплекс ранних диагностических мероприятий входит в первый ключевой компонент концепции Т. Хелльбрюгге.