Сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии

Методы восстановления чтения при сенсорной и акустико-мнестической алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаружи­вается при поражении височных отделов левого полуша­рия, результатом которого является нарушение фонемати­ческого слуха и звукового анализа слова. Нарушение чте­ния в этих случаях идет в синдроме сенсорной афазии. Про­цесс непосредственного зрительного узнавания знакомых слов при этой форме нарушения чтения может остаться со­хранным, в то время как звуковой анализ и синтез читае­мого слова оказываются глубоко нарушенными, а часто и невозможными. Многие слова (не упроченные в прошлом опыте больного) оказываются для него лишь системой знаков, не имеющей звуковой основы. Невозможность уз­нать смысл слов посредством звуко-буквенного анализа превращает весь процесс чтения в угадывание, близкое к

тому, которое имеет место у детей, обучающихся чтению методом целых слов {Т.Г. Егоров, 1953). Характерно, что у больных, у которых до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык, узнавание читаемого слова может сохраниться, в то время как у больных с менее упроченным в прошлом опыте навыком чтения оно распа­дается полностью.

«Угадывающее» чтение объясняется тем, что в норме высокоавтоматизированный навык может протекать как процесс непосредственного узнавания слова с вторичной коррекцией его звукового состава. Поэтому больной с ви­сочной афазией и алексией может нередко узнавать «в лицо» целое хорошо знакомое слово, однако не в состоя­нии прочитать отдельную букву, слог или малознакомое слово, поскольку у него отсутствует четкое восприятие его звуко-буквенного строения. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звукоразличения из-за де­фекта акустического восприятия, что является централь­ным механизмом и центральным дефектом сенсорной алек­сии. Этим объясняется появление в процессе чтения лите­ральных замен, паралексий.

Дефекты акустического восприятия приводят не толь­ко к заменам одних фонем на другие, но и к полной невоз­можности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение. Этот дефект ведет либо к полной уте­ре чтения, либо к замене адекватного чтения «угадываю­щим», при котором нарушается уровень понимания значе­ния слова, но остается сохранным усмотрение общего смысла читаемого, что может объяснить появление верба­льных паралексий.

Интересные данные получены автором и И. М.Уланов-ской при экспериментальном исследовании структуры на­рушения чтения, возникающего при акустико-мнестической афазии . Эксперимент выявил в этой форме алексии дефекты не столько сенсомоторного уровня чтения, сколь­ко нарушение уровня понимания. В основе этих дефектов чтения преимущественно лежат трудности удержания объ­ема поступающей информации. Так, больным предлага­лось прочитать предложение и подобрать к нему соответ-

1 ЦветковаЛ.С. Нарушение и восстановление чтения. // В сб.: Пробле­мы афазии восстановительного обучения. — М.: Изд-во МГУ, 1975; Цветкова Л.С., Улановская И.М. К вопросу о нарушении и восстанов­лении чтения при алексии //Динамическое чтение и рациональная ра­бота с книгой. — Новокузнецк, 1979.

ствующую картинку, выбрав ее из нескольких близких по содержанию. Процесс соотнесения прочитанного предло­жения с картинкой оказался у больных этой группы в зна­чительной степени затрудненным, а понимание — неточ­ным, опосредованным и развернутым, и только в итоге длительной работы понимание становилось доступным.

Пример. Так, прочитав предложение Белка спит в дупле, больной производит длительную ориентировку: рассматривает все картинки, из которых ему предстоит выбрать нужную, затем возвращается к предложению, читает его, говорит «вот белка» и берет нужную картин­ку. К предложению Рыбы плавают в реке больной сна­чала берет две картинки, сопровождая их словом «пла­вает». После вопроса экспериментатора «Верно ли?» больной возвращается к чтению исходного предложе­ния и только затем выбирает нужную картинку. Такое опосредованное и развернутое понимание наи­более четко обнаружилось в опытах при чтении текста: бо­льному был предложен текст, разбитый на смысловые час­ти; к каждой части он должен был подобрать картинку. Понимание инструкции было сохранным, больной прави­льно ориентировался в задании, сохраняя контроль своих действий. Однако способ, с помощью которого он подби­рал картинку, позволяет говорить о нарушении непосред­ственного понимания прочитанного, хотя сенсомоторный уровень чтения пострадал незначительно. Скорее всего в основе этого дефекта понимания предложений и текстов лежит сужение объема восприятия вербальной информа­ции. Дополнительный опыт на повторение прочитанного предложения подтвердил это предположение и показал, что больной не может правильно воспринять, удержать и воспроизвести все предложение. Он подбирает картинку к тексту по ее основным элементам, либо по действиям, либо по действующим лицам, названия которых им были прочитаны, т.е. понимание текста опосредуется выделени­ем знаменательных слов и пониманием их значений.

Два уровня чтения — сенсомоторный и понимание — вначале как бы разобщены: больной сначала читает текст и только потом, после соответствующих дополнительных действий, понимает читаемое, т.е. осознанно работает над пониманием. Это, однако, не означает, что у больного с акустико-мнестическими дефектами вообще нарушена интеллектуальная деятельность, что он не может понять

содержание, оценить его значение и смысл. Опыты на по­нимание содержания картинок, которые проводились не в вербальной форме, показали полную сохранность этого процесса. Полнота и непосредственность понимания на­рушаются лишь в процессе чтения, т.е. при работе с верба­льным материалом.

Интересные данные были получены и при исследова­нии влияния контекста и его уровня на процесс чтения, его скорость и полноту понимания. Опыты показали, что кон­текст оказывает различное влияние на скорость и точность чтения, а также и на способность понимания читаемого при разных формах алексии. При моторных формах алек­сии в равной степени важны внешний и внутренний кон­тексты, но больше на понимание влияют уровень текста, затем скорость и точность чтения и только потом — уро­вень предложения.

При акустико-мнестической алексии мы обнаруживаем совсем иную закономерность, причем разную при различ­ной степени выраженности этой алексии. При грубой форме алексии высокий уровень контекста (т.е. чтение текста и фразы) отрицательно влияет на скорость и точ­ность чтения и понимания прочитанного. Слово понимает­ся лучше, чем предложение, а последнее лучше, чем текст. При средней и легкой степени тяжести уже появляется влияние контекста на улучшение чтения, но только внут­реннего контекста, т.е. предложения. Очевидно, что зна­чение слова, каким бы знакомым оно ни было, узнать вне контекста труднее (из-за дефицита информации), поэтому на чтение всех слов (знакомых и незнакомых) этим боль­ным требовалось почти одинаковое время.

Эти экспериментальные данные чрезвычайно важны для правильной организации восстановительного обуче­ния чтению больных с разными формами алексии. Так, в случаях моторных форм алексии нужно начинать обучение чтению, технической его стороне с обучения чтению фразы, а пониманию — с обучения чтению текста. При реальной ситуации обучения необходимо обучать чтению фраз, взя­тых только из того же текста, над пониманием которого ра­ботают, а словам — из этих же фраз.

При акустико-мнестической алексии необходимо начи­нать восстановительную работу с уровня слова, включая за­тем его в предложение, а последнее — в текст (при грубой степени алексии), а при средней и легкой степени обуче­ние идет от предложения вверх — к тексту и вниз — к слову.

Следует отметить и тот факт, что работа над восстановле­нием полноценного чтения в случаях литеральной и верба­льной алексии (иначе говоря, при первичных дефектах звуковой расшифровки букв и при первичной тенденции заменять аналитическое чтение угадывающим) должна иметь неодинаковую последовательность.

В случаях первичного распада звукового анализа букв и слов, возникающего при сенсорной алексии, следует начи­нать обучение с чтения знакомых слов с опорой на картин­ку. После появления умения читать некоторое количество слов с опорой на картинки или узнавать их «в лицо» можно переходить к обучению называнию отдельных букв, входя­щих в состав незнакомого слова, т.е. к аналитическому чтению. При преобладании «угадывающего» чтения, воз­никающего при сенсорной алексии, методика обучения прямо противоположна указанной, т.е. нужно начинать работу с растормаживания тенденции к чтению прямым узнаванием слов «в лицо» с тем, чтобы постепенно переве­сти чтение на аналитика-синтетический путь. Это и явля­ется центральной задачей обучения чтению при сенсорной алексии. На этой стадии необходимо сделать предметом специальных упражнений работу над соотнесением буквы с соответствующим ей звуком, над узнаванием и называ­нием ее в слоге, а позже — в слове. Ведущим методом рабо­ты в этот период является метод рамки', когда слово с по­мощью рамки разбивается на элементы (сначала на буквы, затем на слоги, позже — на сочетания слогов и т.д.). Рамка тормозит угадывание слова и направляет процесс чтения в русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним. После этого можно переходить к восстановлению слияния букв в слоги, слогов в слова.

Анализ динамики и методов восстановления чтения при сенсорной алексии

Больной В., 35 лет, образование высшее. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения в системе сред­ней мозговой артерии. В нейропсихологическом синдро­ме — афазия, полное нарушение письма и чтения. Чте­ние носило характер «угадывающего»; оно представля­ло собой узнавание знакомых больному слов «в лицо», которое опиралось на хорошо усвоенные в прошлом

¹ Подробнее см.: Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при лока­льных поражениях мозга. — М., 1972.

опыте связи. «Читать» больной мог, только узнавая це­ликом отдельные слова с частыми вербальными заме­нами. Узнавание ограничивалось предметными слова­ми. Глаголы, союзы, предлоги и др. опускались совсем. Нередко встречались смысловые замены узнаваемых слов. Так, больной вместо слова «сом» читает «рыба», а затем после указания на ошибку читает «щука». Вместо «зима» читает «снег».

Выписка из протокола

Текст: Марина вымыла руки. У Марины сухари и мо­локо. Молоко хорошо и сухари хороши.

Больной (читает): «Марина... Марина... молоко... пьет.... и сушки ... Перед едой Марина... вымыла руки».

Обучение было начато с восстановления значения бук­вы и ее соотнесения со звуком. Эта работа над буквой была длительной и трудной. Параллельно шло обучение собст­венно чтению с помощью рамки. Рамка разрушала чисто внешним образом «угадывающее чтение», принудительно вырабатывала способность анализа слова сначала по бук­вам, затем по слогам.

Выписка из протокола

Текст: В лесу живут разные звери: волк, медведь, лиса, заяц, белка. Медведь ест ягоды и мясо. Зимой он спит в берлоге.

Больной (чтение без рамки): Звери... звери... леса... В ле... В лес по-по... пошли... раз... разговор (Нет!). Ну, мед... медве... медведица... Мед... холод... Лежит. (Нет, не лежит, а спит, наверное).

Больной (чтение с рамкой): В... л... ле... есу... жи...в...ву... ве... вут...р... раз... разл... различ... разные... зверю... звер-ри.

Текст, состоящий из 24 слов, больной прочитал с рамкой за 12 мин.

В результате этих упражнений больной к концу четвер­того месяца обучения читал простые тексты, состоящие из 54 слов, в среднем за 3 мин. 12 сек., допуская при этом в среднем 3 ошибки. Приведем пример чтения больным сложного текста (свободно и с рамкой).

Выписка из протокола

Текст: Вот и лес. Тень и тишина. Статные осины высоко лепечут над вами, длинные висячие ветки бе­резы едва шевелятся, могучий дуб стоит как боец подле красивой липы. Вы едете по зеленой, испещрен­ной тенями дорожке, большие желтые мухи неподвиж­но висят в золотистом воздухе и вдруг отлетают.

Больной (чтение без рамки): «Вот и лес. Тень и тиши­на. Статуи (вместо «статные») осины высоко лепещат... леш... лепечут над вами, длинные, высокие (вместо «ви­сячие») ветки березы едва шелестятся («шевелятся»). Могучий дуб стоит как боес («боец») возле («подле») красивой липы. Вы едете по зеленой, исхоженной («ис­пещренной») тенями дороге («дорожке») » и т.д.

После включения в чтение рамки больной прочитал весь текст абсолютно правильно и пересказал его. В конце пятого месяца обучения в результате такой тренировки с установкой на скорость больной мог в среднем прочиты­вать шепотом за 5 минут 180 слов газетного текста с прави­льным пониманием содержания.

Моторные формы алексии

Методы восстановления чтения при эфферентной моторной алексии

Мы описали нарушение чтения, идущее в синдроме сенсорной афазии. Существуют и другие виды алексии, наступающие вследствие нарушений речи. Это те формы алексии, которые связаны преимущественно с дефектами моторной стороны речи и протекают в синдроме эфферен­тной и афферентной моторной афазии. Мы не будем оста­навливаться подробно на анализе структуры нарушения чтения и методов его восстановления в этих случаях, по­скольку эти формы алексии прямо связаны с дефектами устной экспрессивной речи. В этом разделе мы кратко опишем лишь те методы и приемы, которые прямо направ­лены на преодоление дефектов чтения.

Известно, что при эфферентной моторной афазии устная речь может быть грубо нарушена из-за патологиче­ской инертности в двигательных процессах. Возникающие при этом дефекты переключения и персеверации наруша­ют устную речь, а также чтение, которое может оказаться

менее нарушенным, чем устная речь. Проведенное иссле­дование алексии, возникающей при эфферентной мотор­ной афазии, показало, что возникающие персеверации ве­дут к грубым ошибкам в чтении. Больной узнает и называ­ет отдельные буквы, правильно повторяет отдельные зву­ки, может воспринимать при чтении все слово целиком и понимать его значение. Громкое чтение нередко становит­ся угадывающим, однако причина этого в данном случае лежит не в дефекте звукоразличения, как это имеет место при сенсорной алексии, а в дефектах механизма переклю­чения, в персеверациях.

Чтение в данном случае нарушается в двигательном, моторном звене, и больные, пытаясь преодолеть моторные трудности устной речи, нередко прибегают к способу уга­дывания смысла читаемых слов и даже фраз. Антиципация (предвосхищение) смысла слова и приводит к ошибкам при его чтении, в котором могут возникать и литеральные, и вербальные парафазии. Следовательно, чтение может быть «угадывающим» не только в случаях нарушения про­цесса звукоразличения и при дефектах объема восприя­тия, но и при нарушении моторного компонента в структу­ре чтения и динамики речевого процесса.

В этом случае центральным механизмом нарушения чте­ния являются дефекты переключения, возникающие на фоне патологической инертности речевых процессов. В первую очередь здесь нарушается звено звуко-буквенного анали­за, но уже из-за персевераций, являющихся центральным дефектом при этой форме алексии, а не из-за дефектов акустического или оптического восприятия. В случаях гру­бого нарушения может оказаться дефектным и более высо­кий уровень чтения — уровень понимания. Приведем при­мер эфферентной моторной алексии.

Больной Е., 45 лет, образование 4 класса, опериро­ван по поводу аневризмы суперклиноидной части левой внутренней сонной артерии. Нейропсихологическое ис­следование показало наличие у больного эфферентной моторной афазии; дефекты устной речи были связаны с нарушением переключения и персеверациями. Все бук­вы в отдельности больной узнавал и читал правильно. Однако уже при чтении простых слогов появились пер­северации. В опытах же, провоцирующих трудности пе­реключения, персеверации появились уже при чтении одиночных букв. При чтении слов, фраз и текстов де­фекты переключения нарастали по мере увеличения

объема материала и по мере повышения уровня контек­ста.

Выписка из протокола

2. ма-па па-ба ба-па ла-па ка-ра по-ба ма-ма па-ма ба-ба па-па па-па па-па

Инертное повторение слога «па» вытеснило всякую возможность продуктивного чтения. Еще более выра­женные персеверации обнаруживаются при чтении сло­гов, слов и предложений, где кинетическая мелодия яв­ляется более сложной, и она требует более тонких про­цессов переключения.

Текст

Кремль — сердце Москвы. Он стоит на холме. На башне — часы. Это куранты.

Больной

Кремль — сердце... Москва. Он стоит на схолпа. На навашне часы. На вашне куранты.

Текст

За деревней росли кусты сирени. Пастух под ней иг­рал на свирели. Это было в России, цвела сирень, а в Монголии цвела магнолия. Через пески шел караван. Полковник вынул руку из кармана. Приказал полку оста­новиться на отдых. Повар разливал половником солда­там полка щи.

Больной

Да здраствени рослий кусты сирени. Пастух под сней играла на серевновнании. Это было из России, цлела и цилень. И многолицини цвела маналия. Цанацу пески шел каравал. Палаци и кунул руку и канмана. Канлиназ полку осталиться и отдых. Полкалнипол полкаланило полкалам полка щим.

Последний текст был составлен так, что он должен был провоцировать персеверации в чтении в случае эфферент­ной моторной алексии. Анализ ошибок показывает преи­мущественное их возникновение из-за дефектов переклю­чения: из 42 слов текста правильно прочитанных оказалось лишь 10 слов, увеличилось количество контаминации, уга­дываний. Увеличение пауз между каждым словом с помо­щью рамки нередко приводило к успешному чтению.

П ри мер: За (пауза) дере... деревней (пауза) росли... (пауза) ку... кусты (пауза)... сердце... ой!... сирени.

Центральной задачей восстановительного обучения в данном случае является перевод процесса чтения с угадыва­ния на осознанный уровень аналитического чтения, но у этой группы больных прежде всего необходимо снять персеве­рации и тенденцию к угадыванию. Такое становится воз­можным с помощью переключения внимания больного на произнесение отдельных звуков (доступных больному) при чтений целого слова и с помощью искусственного тор­можения движения глаз вперед по строке. Используется описанный выше метод чтения с помощью рамки, ограни­чивающей угадывание. После отработки побуквенного чтения больного переводят к послоговому чтению с помо­щью рамки. Данный этап обучения больного обычно зани­мает длительное время, и только после хорошо отработан­ного и упроченного способа послогового чтения с помо­щью рамки больного переводят на чтение целых слов внут­ри фразы, но тоже с помощью ограничивающей рамки. Слово разбивается педагогом на слоги, далеко отодвину­тые друг от друга, что создает условия для пауз в чтении, снимающих персеверации. Такие методы чтения (методы рамки и паузы), ограничивающие догадки больного о смысле читаемого слова, снимая предвосхищение после­дующих звуков или слогов, а потом и слов, переводят чте­ние на уровень осознанного аналитического процесса, по­могая тем самым снять тенденцию к персеверациям, что и является основной задачей восстановления при данной форме патологии чтения.

Методы восстановления чтения при афферентной моторной алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаружи­вается при афферентной моторной алексии, возникающей при поражении постцентральной извилины. Централь­ным дефектом в этом случае нарушения речи и чтения яв­ляется нарушение кинестетической основы артикуляций; иннервация артикуляторных актов теряет здесь свою из­бирательность, и возникают типичные для этих пораже­ний замены одних звуков (артикулем) на другие, близкие. Контроль над процессом чтения у этих больных сохранен, они знают о своих ошибках и пытаются их исправить. Как

и в случае эфферентной моторной алексии, здесь наруша­ется прежде всего звуко-буквенный анализ (центральный дефект), но уже из-за дефектов кинестетической основы речи. Чтение становится резко дезавтоматизированным, максимально осознанным аналитическим процессом, все вни­мание больного приковано к перешифровке оптических зна­ков в нужные артикуляции, поэтому понимание отстает от восприятия. И все же артикуляторные трудности приводят нередко к подмене подлинного чтения угадывающим на основе отдельных фрагментов слова. Угадывание в этом случае идет в русле общего смысла фразы и текста; боль­ные при чтении постоянно прибегают к сличению только что прочитанного материала с ранее прочитанным.

Некоторые исследования чтения показали, что на со­стояние уровня понимания влияет степень нарушения сенсомоторного уровня чтения при описанных формах моторной алексии. К нарушению понимания читаемого могут привести лишь грубые моторные дефекты чтения. Наименьшие трудности понимания имеют место в случаях афферентной моторной алексии, когда даже при довольно грубом нарушении сенсомоторного уровня может остаться возможным «внутреннее чтение» коротких слов и фраз, которое и помогает понять читаемое. Этот факт является положительным моментом и соответствующим образом используется в восстановительном обучении.

Общее направление методики восстановления чтения в этом случае предусматривает начало работы с восстанов­ления чтения целых слов, в отличие от восстановления чтения при височной и эфферентной моторной алексии, которое начинается с восстановления аналитического (по­буквенного и послогового)чтения.

К восстановлению чтения при афферентной моторной алексии приступают лишь после появления у больного не­которого запаса активных слов. Эти слова и являются пер­вым материалом для восстановления чтения. Позже обуче­ние чтению идет параллельно восстановлению устной речи и становится одной из важнейших ее опор.

На первой стадии большое внимание уделяется укреп­лению процесса внутреннего чтения, увеличению его объема. С этой целью больному предлагается либо находить по данным предметным и сюжетным картинкам соответству­ющее слово из ряда данных ему в напечатанном виде слов, либо находить по данным словам соответствующие кар­тинки {метод выбора). Когда внутреннее чтение становит-

ся привычным действием, больного переводят на громкое чтение слов, имеющихся в его активном словаре, с опорой на картинки. Естественно, что на этом этапе возникают трудности, связанные с распадом артикулем и с тенден­цией заменять одни артикулемы другими, сходными. Пре­одоление этого дефекта и остается основной задачей этого периода восстановления чтения и, конечно, может зани­мать значительное время. Только после отработки умения читать вслух отдельные слова и маленькие фразы ставится задача отработки четкого артикулированного чтения.

На стадии восстановления чтения фразы, а позже и текста необходимо соответствующим образом использо­вать понимание читаемого и положительное влияние кон­текста на точность и быстроту чтения. Для этой цели по­лезно использовать «контекстный метод», который вво­дит больного (еще до чтения предложения или текста) в общий смысл и содержание предстоящего чтения. Больно­му заранее сообщают название текста и кратко рассказы­вают содержание. Знание контекста приводит в действие семантический уровень в структуре восприятия текста, ко­торый начинает положительно влиять и на моторную сто­рону речевого восприятия и чтения.