Оптико-пространственная аграфия

Впредыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустиче­ского, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сук­цессивной структуры. Нарушение каждого из этих струк­турных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз к разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков — букв, в которых и выражается пись­мо, единицей которого является не артикулема или фоне­ма, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.

Графема — это обобщенный и полимодальный графиче­ский образ звуко-буквы, в ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения — печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв — заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делает восприятие и опознание бук­вы при чтении и актуализации ее образа-представления

при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при опти­ческих формах аграфии.

Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, ак­туализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движе­ний руки.

Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов и их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в шко­ле и при его распаде при различных по этиологии пораже­ниях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого че­ловека письмо является навыком, протекает в автоматизи­рованном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как и фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается и письмо, но уже не как речевой про­цесс.

Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности — зрительно-пространст­венного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм аг­нозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зритель­но-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказыва­ются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так на­зываемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличаю­щиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5 — 7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д.

Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и

взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, кото­рые отличаются друг от друга только пространственной ха­рактеристикой (ш — т, Я — R, п — и, б — дидр.). Чаще все­го «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали иссле­дования А. Р. Лурии, СМ. Блинковаидр., «зеркальноепи­сьмо» чаще всего возникает при поражении нижнетемен­ных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэ­тому детей необходимо обучать пространственному анали­зу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных зна­ков (и — ш, с — е, ж — х и др.).

Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпыва­ется анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли совсем еще недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адек­ватные им графические знаки — графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот де­фект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недораз­витием определенных зон коры левого полушария голов­ного мозга.

Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В на­стоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга, и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нару­шений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного моз­га. Теменно-затылочные области мозга являются тем ап­паратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, на-

конец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания.

Поражение нижнетеменных отделов ведет к наруше­нию наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое — левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых об­разов. При поражении теменно-затылочных областей моз­га встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение про­странственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптическо­го отчуждения графем (это поражение затылочных, а ино­гда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нару­шении оптических образов букв. У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным зву­ком, и они начинают искать нужный образ, нередко заме­няя одну букву другой, близкой по графическому изобра­жению. В этом случае распадается и графема, т.е. у боль­ных может остаться сохранным один какой-либо знак гра­фемы — или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.

Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не де­фекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-про­странственных схем букв. Оптические аграфии рассматри­ваются в синдроме гностических расстройств.

Наиболее часто в клинике оптических аграфий встре­чаются 3 типа нарушений письма — оптическая, опти­ко-пространственная и оптико-мнестическая формы аг­рафии. Четвертый тип — апракто-гностический — встре­чается редко. Сущность всех оптических аграфий заклю­чается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-простран­ственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный про­цесс перешифровки звука в букву.

Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространст­венного образа и графемы, что и является центральным ме­ханизмом нарушения письма при оптико-пространствен­ной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графи-

ческий образ звука — графема, которую нужно написать, но нарушается восприятие и актуализация пространствен­ного расположения элементов буквы. Особенные трудно­сти больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и — п, е — э,б— д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства про­странственного восприятия и образов-представлений.

В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски про­странственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориенти­ровании в пространстве — они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «пра­вое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.

В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представ­лений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

Центральной задачей восстановительного обучения пи­сьму в этих случаях аграфии является восстановление зри­тельно-пространственных представлений, умения ориен­тироваться в пространстве, осознания связи пространст­венной ориентации буквы с ее значением и т.д.

Оптическая аграфия

Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук: графема в этом случае перестает выпол­нять функцию обозначения определенного звука.

Известно, что в восприятии существуют разные уровни обобщения воспринимаемого объекта. Сначала воспри­нимается глобальный образ, под который подпадает ряд объектов, в целом похожих на воспринимаемый. Этот этап восприятия и распознавания объекта (буквы) протекает без анализа всех признаков объекта и его специфических, присущих только ему признаков. И только после следую­щего этапа аналитического рассмотрения объекта (буквы), на котором образ обогащается целым рядом признаков и главным отличительным признаком, снова наступает этап обобщенного восприятия образа объекта, который уже

опознан и включен (обобщен) в группу объектов на основе его отличительных, смыслоразличительных признаков.

На этой основе формируется и константность обоб­щенного образа объекта, явления (в т.ч. буквы). Именно эта высшая форма обобщения на основе выделения суще­ственных признаков объекта и нарушается при оптиче­ской аграфии и алексии. Но остается способность к глоба­льному (или низшему уровню обобщения) восприятию объектов (и букв). Однако наступает феномен «отчужде­ния» графемы, буквы от ее значения и смысла так же, как при акустической аграфии тоже наблюдается феномен смыслового отчуждения, но не буквы, а звука.

Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщен­ный образ буквы. Нарушение константности и обобщен­ности буквы и является центральным механизмом оптиче­ской аграфии. Центральным дефектом в этом случае явля­ется нарушение дифференцированности оптического об­раза буквы, замена одних букв другими, близкими по гло­бальному оптическому образу и конструкции а — о — е, и – п – н, ш – и – п, с – х –к, в – р, Б – В – Р и т.д.)

В клинической картине оптической аграфии обнаружи­ваются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены од­ной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные опти­ческие параграфии), замедленность и произвольность процесса письма.

В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным, с одной стороны, размы­тость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение — микрознаков (Б — В, И — Й, Г— П — Т, Н — П и т.д.), а с другой — распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» — только как «р», но не «у», «/г» и т.д.). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перехода от одного вида буквы к другому внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом — либо рукописным, либо печатным, с трудно­стями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды

письма, как самостоятельное и диктант, списывание оста­ется более сохранным.

Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предмет­ной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма, когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но ис­чезает ее значение. Такие больные часто обозначают пра­вильно выделенные из речевого потока звуки несоответст­вующими буквами. Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организа­ции оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь орга­низовывает все психические функции и регулирует их про­текание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализатор­ных связей — речедвигательного и зрительного анализато­ров.

Эта форма аграфии — сложная и требует особого вни­мания к методической стороне восстановительного обуче­ния. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов. Восстановительное обуче­ние здесь должно быть направлено на восстановление об­разов — предметов и буквенных знаков и их связи с наиме­нованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе¹.

Таким образом, сущность всех форм оптической агра­фии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико-простран­ственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуко­вым и кинестетическим уровнями.

Однако есть такая форма аграфии, при которой графе­ма не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, напи­сание, и происходит это из-за нарушения оптико-мотор­ных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохран­ной. Это так называемая апракто-агностическая форма оп-

1 Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-воМГУ, 1985.

тической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В — Кили С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, д являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Бук­ва обычно распадается здесь по тем же закономерностям, что и любая другая оптическая структура — не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.

Здесь весьма полезны разнообразные методы, способ­ствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться ме­тод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовыва­ние, рисование по слову и спонтанное, рисование предме­тов и геометрических фигур и т.д. И только после этой ра­боты переходят не к письму, а к рисованию букв с последу­ющим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.