Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия

Известно, чтобы правильно написать слово, недоста­точно проанализировать его звуко-буквенный состав, не­обходимо еще и осознание последовательности звуков в слове. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Поражение, или дисфункция, задних лобных отде­лов коры левого полушария мозга приводит именно к этим дефектам в письме. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличие от других форм нарушения письма, трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов ле­жит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).

Центральным механизмом, лежащим в основе эфферен­тной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приво­дит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам пере­ключения с одного звука (слова, предложения) на другой в

процессе устной речи и с одного знака на другой — в пись­менной речи. Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого рас­пада.

Если у больного сохраняется способность к письму, то оно становится чрезвычайно замедленным и произволь­ным, изменяется почерк, буквы становятся угловатыми и часто пишутся раздельно, нередко буквы либо укрупняют­ся, либо становятся мелкими (макро- и микрография). В письме уже на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв (или слов). При грубой форме персеве­раций письмо становится полностью невозможным, оно замещается письмом отдельных букв, слогов или части слова. Даже идеограммное письмо (имя, фамилия, город, в котором живет больной, имена близких людей и т.д.) ока­зывается затрудненным и имеет много ошибок. Основной ошибкой являются персеверации. На следующем месте по­сле этой ошибки и вследствие распада осознания больным внутренней схемы слова и последовательности букв в нем стоят перестановки букв в слове, пропуски букв, обозначаю­щих гласные звуки или согласные при их стечении, повторе­ние одного и того же слога (слова), недописывание слов (что связано с нарушением письма как сукцессивного процес­са) и др. Значительные трудности больные испытывают не только при письме слов, но и при выкладывании их из букв разрезной азбуки.

Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, на­рушений динамического праксиса, дефектов процесса по­нимания речи, снижения понимания значений слов и де­фекта понимания их смысла. Нарушение семантики устной речи отражается и на состоянии письменной речи и явля­ется одним из видов трудностей при восстановлении пись­менной речи. Вторым видом трудностей является грубое нарушение синтагматической стороны речи, структуры фразы и ее грамматики. Аграмматизм при этой форме афа­зии выступает в грубых формах, что также лежит в основе трудностей восстановления письменной речи.

Для психологической картины нарушения письма ха­рактерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). Слово и предложение не состоят из

отдельных звуков (слов), но предполагается известная внутренняя схема, внутри которой слова находятся в слож­ных синтаксических и грамматических отношениях. У бо­льных с этой формой аграфии нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, у них утрачивается осознание тех динамических отношений слов, благодаря которым не слово, а предложение становится еди­ницей значения и смысла. Этим больным трудно создать «в уме» схему целой грамматической конструкции, размес­тить и связать отдельные слова в предложения.

В грубых случаях нарушений у этого контингента боль­ных отсутствуют все виды письма за исключением идео-граммного. Даже при списывании, которое наиболее со­хранно, эти больные допускают много ошибок, сам же процесс списывания приобретает характер развернутого, осознанного и побуквенного письма, больные проговари­вают при этом каждый звук, слог.

При обучении младших школьников письму эти дефекты переключения с одной буквы (слога, слова) на другую не­редко лежат в основе трудностей формирования письма у них. На персеверации при письме надо обращать особое внимание при обучении детей письму, т.к. они связаны в целом со структурой слова и фразы и оказывают негатив­ное влияние на письмо слова, фразы, текста и в целом за­держивают развитие письменной речи. Однако следует по­мнить, что у детей редко встречаются ошибки одного типа. Обычно механизмы трудностей формирования или нару­шения письма у детей с ЗПР и другими формами аномаль­ного развития — комплексные. И такие характеристики письма, представляющие собой произвольность, осознан­ность и развернутость, являющиеся симптомами наруше­ния письма при эфферентной моторной аграфии, у детей являются нормальным этапом в процессе формирования и развития.

Методы восстановления письма при эфферентной моторной аграфии

Восстановительное обучение письму распадается на ряд стадий, каждая из которых имеет свои задачи и мето­ды, но все они направлены на восстановление нормально­го процесса письма и письменной речи. Центральная зада­ча и цель — восстановление аналитического письма: осоз-

нание последовательности звуков и букв в слбве и ее роль для значения слова.

На первой стадии идет работа от целого слова, его зна­чения к его буквенному составу — это синтетический ме­тод. Работа ведется следующим образом: больному пред­лагаются пары или тройки предметных картинок, наиме­нование которых отличается только порядком букв в них, но это и ведет к разному их значению. Под каждой картин­кой лежит составленное из букв слово.

Первая задача больного: а) прочитать пары заданных слов, б) соотнести с картинкой, в) показать, в чем разница в этих словах, г) списать эти слова по парам, д) написать по памяти. Например, магнолия — Монголия; ток — кот; вор -ров; горб — фоб и т.д. Вторая задача: а) переставить бук­вы в заданных словах так, чтобы получилось другое по зна­чению слово, б) объяснить разницу в написании с"лов, в) списать их, г) написать по памяти. Например: дар; кот; трос и т.д. (перед больным лежат соответствующие кар­тинки).

После работы по синтетическому методу (от целого — к части, от значения слова — к его структуре) можно пере­ходить к аналитическому методу, который направлен на осознанный анализ состава слова. Работа идет по програм­ме, состоящей из ряда последовательных операций:

1) поэлементное проговаривание слова;

2) количественный анализ слова (подсчитывание и за­пись количества звуков в слове с помощью внешних средств — счеты, палочки и др.);

3) составление схемы слова на основе проведенного анализа (побуквенная и послоговая схема) □—»□—»□;

□—»□—»□ —»□

4) последовательное заполнение схемы соответствую­щими буквами.

Психологическая сущность этого метода анализа слов с применением материализованных средств заключается в том, что весь процесс письма слова (а позже и предложе­ния) выносится вовне, становится предметом осознанной деятельности, а карточки-фишки и стрелки в материали­зованном виде представляют структуру слова и последова­тельную связь букв в нем. Закрепление аналитического на­выка письма слов осуществляется рядом упражнений: а) проведение разбора заданного слова по слогам и буквам (сначала с опорой на соответствующую картинку и напи­санное слово, затем только на картинку, а позже — разбор

слов на слух), б) разборы слов, близких по фонетической структуре и серийной организации, но разных по значе­нию (рак — акр, ров — вор и др.), в) дописывание незакон­ченных слов, г) вписывание пропущенных в заданном сло­ве букв или слогов (метод Эббингауза), д) составление и запись слова из заданных (вразброс) различных слогов (ра; та; бо; ка и др.).

На третьем этапе идет обучение составлению слов пу­тем перестановки букв (метод вербальных игр). Больным дается слово, из букв которого они должны составить как можно больше других слов (например, слово «типогра­фия»—тип, граф, гриф, тигр, пирог, графит и др.). По пси­хологической сущности к этому методу приближается и метод составления слов на основе одного слога или корне­вой части слов (например, дается слог «пар» — паровоз, па­роход, парник, напарник и др.).

Эти методы направлены на анализ слова по морфоло­гическому основанию и обеспечивают восстановление осознания связи последовательности букв в слове с его значением (корт — крот, мор — ром, мол — лом, кот — ток, три — тир и т.д.). Найденные таким образом слова, проана­лизированные со стороны последовательности букв в сло­ве, записываются больными, находятся соответствующие им картинки, по памяти подписываются под этими кар­тинками и в конце работы — пишутся под диктовку. Этот метод в работе с детьми хорошо применять в форме «игры в слова», и лучше, если занятие будет проводиться с группой детей (два-три), что позволит применить целый ряд груп­повых методов — соревнования, взаимопомощи, коллек­тивной работы над ошибками, поощрения и т.д., которые усиливают эффективность собственно вербального мето­да.

Все эти и ряд других методов стимулируют больного к анализу последовательности букв в слове, восстанавлива­ют осознание ее связи со значением слова и учат его этому анализу. Они, фиксируя внимание больного на структуре слова, на значимой роли устойчивой последовательности букв, становятся тем самым эффективным средством устранения основного дефекта. На первой стадии обуче­ния больные обычно овладевают широкой системой вспо­могательных средств и самостоятельно пользуются ими в письме слов и коротких, простых по структуре фраз. К подбору материала, на котором ведется обучение письму (вербального, картиночного), предъявляется ряд требова-

ний: частотность, фонетическая сложность, длина слова — все эти параметры слова должны постепенно усложняться. Вся широкая система опор, а также и операций должна по­степенно сокращаться с помощью педагога, т.е. из поопе­рационного действия постепенно должны устраняться те или другие операции, которые на этом этапе уже более ав­томатизированы, чем другие, и могут протекать на внут­реннем уровне, без проговаривания. Например, можно снять первую операцию (проговаривание слова), позже — вторую и т.д., и тем самым перевести все операции во внут­ренний план выполнения.

Методы восстановления письма фразы

После восстановления у больных умения писать целый ряд слов — простых и сложных, высокой и низкой частот­ности, длинных и коротких — переходят ко второй стадии обучения, задачей которой является восстановление пись­ма фразы. Фраза, как известно, состоит не из независимых слов, а предполагает известную внутреннюю схему, в кото­рой слова находятся в сложных синтаксических и грамма­тических связях и отношениях. При эфферентной мотор­ной афазии и аграфии у больных обнаруживается наруше­ние знания этих отношений, которое проявляется в син­тагматических дефектах при письме фразы: больным труд­но создать «в уме» схему целостной грамматической кон­струкции, разместить и связать отдельные слова внутри предложения, в чем и заключается центральный дефект письма на уровне предложений и текстов. Работа над вос­становлением письма фразы предполагает прежде всего обучение больных устной речи, умение составлять предло­жения определенных грамматических конструкций.

Восстановлению структуры фразы как при ее произно­шении, так и при письме способствует следующая система методов. Метод составления картиночных фраз заключает­ся в перестановке ряда картинок, на которых изображены отдельно предметы, действия, объекты. После составле­ния фразы из картинок больной должен выбрать соответ­ствующие окончания для каждого слова внутри фразы. Приведем пример. Перед больным лежит ряд картинок, на которых нарисованы: женщина, мужчина, стирает, режет, читает, причесывается, газета, книга, гребенка и т.д. Ему дается задание — сложить из картинок одно предложение, найти для каждого слова, входящего в предложение, соот-

ветствующую картинку, нужное окончание, произнести полученную фразу, записать ее, придумать новую подоб­ную фразу, записать и т.д.

Семантическое конструирование фразы позже замеща­ется схемой фразы, состоящей из соответствующих вопро­сов к словам фразы, способствующих восстановлению «чувства языка», «чувства структуры фразы» (кто? что? —> что делает? —» что? (чем? кого? к кому?). Заданную схему больной сначала заполняет нужными картинками, а позже словами с соответствующими падежными окончаниями. И заканчивается эта «система методов» методом разбора фразы по частям предложения и по частям речи путем са­мостоятельной постановки вопросов к каждой картинке и соответствующей записи составленного таким образом предложения. Вторым дефектом, затрудняющим письмо фразы, остается трудность переключения, персеверации. Что касается методов устранения персевераций при пись­ме, то главными из них являются: метод медленного проговаривания при осознанном письме слов, фразы; метод «паузирования» письма, который предполагает увеличение пауз между написанием каждого слова фразы. Эти паузы могут быть реализованы лишь с помощью их материализа­ции, роль которой заключается не только в осуществлении пауз при письме отдельных элементов (слогов, слов), но и переключения внимания больного с письма предыдущего элемента на другой вид деятельности. В этом случае в про­межутках между письмом элементов фразы (слов) больно­му предлагается выполнить какую-либо другую кратко­временную операцию, например, найти цифру, написан­ную на лежащих перед ним карточках, соответствующую порядковому номеру написанного им слова, или выбрать среди трех (не более) предметных картинок ту, наименова­ние которой больному предстоит написать, и т.д. Действие написания фразы в этом случае будет состоять из ряда ге­терогенных операций: письмо слова —» выбор цифры (картин­ки) —> письмо следующего слова —> простейшая арифметиче­ская операция -> письмо слова и т.д. Постепенно заполне­ние пауз посторонними операциями заменяется только соответствующими словам картинками или картинками, обозначающими глаголы, и после работы по этой програм­ме можно переходить к этапу замедленного, осознанного письма фраз.

Этот и ряд других подобных методов позволяют прео­долеть персеверации при письме не только фразы, но и

текста. Методы устранения персевераций в восстановите­льном обучении письму могут быть разные, но они дол­жны отвечать двум требованиям — увеличению пауз между элементами фразы и переключению больного с одного вида операций на другие в пределах одного действия — на­писания фразы или текста. Описанные методы работы приводят к эффективному восстановлению письма при эфферентной моторной аграфии.

У детей с дефектами динамики письма, проявляющи­мися в персеверациях предыдущих букв (слов) из-за де­фектов переключения инерваторного акта на денерватор-ный, используются в целом те же общие принципы восста­новительного обучения — от общего к части, осмыслен­ность работы и др. Но эта работа должна вестись после (или параллельно) с работой над моторикой рук и тела ре­бенка — над восстановлением подвижности, ловкости, быстроты и других характеристик движений и предметных действий, и главное, над их способностью к переключе­нию с одного действия на другое. Для этих целей полезны методы пения, рисования, классификации предметов, раскладывания предметов (фигурок и др.) в определенном порядке, движения рук в определенном порядке и др.

На всех этапах в качестве «разминки» полезен музыка­льный метод, или метод пения. Дети вместе с педагогом поют их любимую песню. Затем они работают над этой песней и выполняют ряд последовательных операций:

1. Педагог и дети вместе поют (целиком или один куп­лет) знакомую им песню (например, «В лесу родилась елочка...» или «Пусть всегда будет солнце, пусть всегда бу­
дет мама...»).

2. После этого рисуют предметы (объекты, явления), о которых поется в песне, обязательно с учетом каждой строки песни.

3. Во время рисования поется соответствующая строка, и так зарисовывается весь куплет.

4. Затем анализируется словесный состав каждой строчки (лес — [в лесу] — [родилась] — елочка).

5. Вместе с педагогом к каждому рисунку подставляют соответствующие слова.

6. Дети поют строку, глядя на рисунки и соответствую­щие слова.

7. Позже, через 5 — 7 подобных занятий, рисунки уби­раются и остаются только слова.

8. Дети смотрят на слова и поют куплет.

9. Затем этот куплет они слушают с магнитофона.

10. Одновременно поют и смотрят на написанные сло­ва.

11. Затем все слова убираются, дети поют и слушают куплет и выбирают из 6 — 7 разных слов те, которые они рисовали, пели и слышали.

Психологическая сущность этого метода заключается в актуализации наиболее упроченных мелодий и их связи с определенными образами-представлениями и с опреде­ленными устными словами. Эти связи выносятся вовне с помощью пения и рисования, что позволяет связать их с образом восприятия написанного слова: мелодия + пред­метный образ + устное слово + письменное слово. Работа над мелодикой слова и его семантикой — важный метод в работе, который создает смысловую основу письма, актуа­лизирует все возможные связи слова. Этот метод следует применять на всех стадиях восстановительного обучения письму и при всех формах аграфии.

Метод рисования. В этом случае детям дается задание на рисование отличающихся фигур, сначала отстоящих далеко друг от друга. Затем эти фигуры сбижают (напри­мер, —»—>-» + —» Z) и проставляют между ними стрелки, которые указывают (материализуют) динамическую связь фигурок между собой (A -»-»-»+Z... +Z; ш-»т-»ш-» т —> ш —> т и т.д.). Параллельно (или после указанных упражнений) полезно выполнение заданий по последова­тельному выкладыванию предметных картинок (по образ­цу), фигурок и т.д.

После такой подготовительной стадии можно перехо­дить к обучению письму целых слов. Дети могут писать ко­му-то письмо, но могут писать и «для себя», и «про себя». Вызвать интерес у ребенка можно не только к письму це­лых фраз и текстов, но и к письму отдельных слов, если включить эти слова в систему отношений ребенка, осмыс­лить работу над письмом отдельных слов. В обучении пи­сьму отдельных слов более эффективен путь от целого к части, т.е. от фразы -> к слову -» к букве. Ребенок не умеет еще писать фразу, но она ему дается в виде простой сюжет­ной картинки, под которой на отдельных карточках напи­саны слова фразы, соответствующей картинке, но в этой фразе пропущено слово, над письмом которого работает педагог. Это слово ребенок должен: а) найти из 3 слов, ле­жащих перед ним, б) вставить его в свободное место, в) на­писать его по памяти, г) провести звуко-буквенный анализ

этого слова, д) написать его отдельно и т.д. Этот контекст­ный метод можно использовать на всех лингвистических уровнях: письмо буквы — через слово, слова — через фра­зу, фразы — через текст, используя при этом «метод пропу­щенного элемента», над письмом которого идет работа, с последующим звуко-буквенным анализом состава слова.

После работы по контекстному методу полезна работа над анализом и письмом отдельных слов вне контекста (аналитический метод), но включенных в систему отноше­ний ребенка (слова, обозначающие любимые и нелюбимые предметы, явления, объекты и т.д.) и в смысловую систему (по ситуативному или категориальному принципу связи слов, например, собака, кошка, корова или собака, будка, кость). Перед написанием слова необходимо провести его семантический анализ, установить его всевозможные свя­зи и смысл, назвать слово по картинке, рассказать о пред­мете — из чего сделан, зачем нужен (где растет и т.д.), сно­ва назвать слово, т.е. ввести слово в смысловой и значи­мый для ребенка и известный ему контекст. После этого найти соответствующие буквы (или слоги) и вставить их в заданную схему (м о —» л о —»к о). Затем списать это слово, написать по памяти и вписать его в предложение, в кото­ром оно отсутствует (корова дает ... ; на столе стоят ... ; по небу летит...).

К обучению письму слов переходят на следующей ста­дии, и только после завершения работы на стадии от пред­ложения -» к слову можно переходить к работе над пись­мом слогов и букв. На последней стадии обучения снова необходимо вернуться к формированию письма фраз: по сюжетной картинке, методом составления предложений из данных (написанных на карточках) слов, методом за­полнения пропущенных мест в тексте и т.д.

В течение всей этой работы непосредственно над вос­становлением письма, т.е. на всех ее стадиях, должна идти работа нацритмикой (ходьба, отстукивание структуры сло­ва и фразы), над рисованием серий рядов фигур, над пере­ключением в рисовании серии одних фигурок на рисова­ние другого ряда фигурок. Все эти и подобные им упраж­нения должны быть фоном, на котором ведется работа над формированием письма. Существует еще целый ряд мето­дов, приемов и упражнений, однако следует помнить, что все они должны быть направлены на восстановление ди­намики моторных процессов и динамики в письме и вся работа должна идти через смысл, через контекст и от цело-

го к части, что является одним из общих принципов восста­новления (или формирования) письма у детей.

Анализ динамики и методов восстановления письма при эфферентной моторной аграфии

Приведем пример динамики восстановления письма при эфферентной моторной аграфии.

Больной К. (30 лет, переплетчик, образование 7 классов). У больного была удалена саркомоподобная арахноидэндетелиома левой и премоторной области; опухоль росла из серповидного отростка и была преиму­щественно парасагиттального расположения. В невро­логическом статусе больного отмечался правосторон­ний гемипарез, эфферентная моторная афазия, агра­фия, алексия, легкое концентрическое сужение полей зрения.

Нейропсихологическое исследование, проведенное после операции, установило наличие грубейших расстройств устной речи по типу эфферентной моторной афазии, со­провождающееся грубым нарушением письма и чтения. Эти дефекты устной и письменной речи протекали на фоне сохранного фонематического слуха и хорошего по­нимания обращенной речи. Затруднения в понимании возникали всякий раз, когда больной слышат быструю речь.

К началу обучения у больного полностью отсутство­вало самостоятельное письмо. Не мог больной писать и на слух: написав 1 — 2 буквы диктуемого слова, он отказывал­ся писать дальше. Отдельные буквы больной писал прави­льно и самостоятельно и на слух. Списывание было более сохранным, но даже и здесь больной мог правильно пи­сать, лишь списывая по буквам и проговаривая слово поэ­лементно. Основными ошибками в письме больного были: пропуск гласных и согласных при их стечении, переста­новка букв и пропуск целых слогов из середины слова, не­дописывание слов. Процесс письма был чрезвычайно раз­вернутым, вынесенным наружу во всех своих операциях.

Обучение больного в стационаре продолжалось 2 меся­ца. Прежде всего больного обучали письму отдельных слов с помощью способа осознания и удержания порядка звуков в слове. Это было задачей второй стадии обучения письму, которая начиналась на фоне уже имевшегося у больного

некоторого активного запаса слов, актуализированных се­мантических характеристик слов, их многозначности, по­нимания связи значения слова с порядком букв в слове и др. Работа началась с письма простых слов. Основными приемами на этой стадии обучения были складывание слов из букв разрезной азбуки и поэлементное проговаривание сло­ва.

В грубых случаях нарушения письма опора на одно лишь проговаривание оказывается недостаточной. Дей­ствие в этих случаях может оказаться выполненным лишь при условии реализации последовательной серии операций, делающей письмо слова чрезвычайно развер­нутым и вынесенным вовне процессом. Наш больной в начале обучения каждое слово писал от 3 до 5 мин.: он проговаривал каждый слог слова (часто возвращаясь к нему), отбивал рукой (или ногой) ритмическую структу­ру слова, выкладывал нужное количество фишек, соот­ветствующее количеству слогов, затем проговаривал каждый звук внутри слова, находил соответствующую букву и т.д. Заканчивался такой развернутый анализ со­става слова его списыванием, письмом по следам. При этом он часто прибегал к зрительной опоре на оральный образ звука.

Пример. Больному дано задание написать несколь­ко слов на слух (с проговариванием):

кровать песок кролик Козлов

крвать + р... крлик +

На написание этих 4 слов ушло более 15 минут. От задания написать слова, не включая проговари-вания, больной долго отказывался, но затем попытался написать: кровать портной

к... р... пор... (отказ)

Письмо слов с включением проговаривания: кровать портной

крвать порной

Таким было письмо у больного К. к началу обучения. Но уже через 2 недели ежедневного специального обу­чения больной научился писать некоторые слова само­стоятельно, используя все опоры (всю систему развер­нутого действия — программы операций), и с их помо­щью он мог писать многие простые слова: осеньзималето Маша кашанебо река

осесь + + + + + +

Труднее шло письмо сложных слов:

логика лампа книга

лока 1)лапа2)+ 1)книа2)+

Затем больному были даны для написания слова (диктант), не разрешая использовать разрезную азбуку. В этом случае увеличилось количество ошибок и время письма:

шина_______ машина_______ абажур___

+ 1) м-ш-и-а 2) м-а-ш-н-а 1) абжур 2) абоу 3) +

Из протокола видно, что исключение из программы одной из операций сильно осложняло процесс письма, что указывает на необходимость последовательного выполне­ния всех операций.

Постепенно действие письма больного сокращалось: он проговаривал слово только по слогам (опустив побуквенное проговаривание), почти исключил опору на паль­цы при количественном анализе состава слова, проговари­вание стало короче (без повторений). В связи с этим увели­чилась скорость письма.

К концу второй недели обучения больной усвоил спо­соб письма отдельных слов и стал пользоваться им само­стоятельно. Сам способ (программа) значительно сокра­тился. Многие слова больной писал при шепотном проговаривании.

Диктант: Молоко кипит Голос раздается

+ кит..кипит + +
Рожь колосится Город Псков
+ + + + и т.д.

После очевидного успеха больного начали обучать пи­сьму целых фраз. Работа над фразой шла параллельно с ра­ботой над восстановлением устной речи. К концу 2-го ме­сяца обучения больной мог писать небольшие диктанты. Например: «Осень. Листья пожелтели. Идет дождь. Под ногами грязь. На небе грозные тучи». Простые слова он писал уже почти всегда молча, при письме более сложных слов включал шепотную речь, а в трудных случаях обязате­льно прибегал к громкому проговариванию. Последний способ был не единственным из оставшихся внешних опор при письме. При больших по объему и трудных по составу слов диктантах или при самостоятельном письме больной прибегал не только к проговариванию, но и к подсчету зву­ков при помощи пальцев или графической схемы. При этом письмо было почти безошибочным. Автоматизации навыка письма на уровне «в уме» нам не удалось получить,

хотя процесс письма стал значительно более сокращен­ным по составу входящих в негр вспомогательных опера­ций и протекал быстрее. Если в начале обучения больному требовалось для написания четырех слов 15 мин., а для фразы, состоящей из трех слов, — 12 мин., то в конце обу­чения больной за 15 мин. писал 30 слов, а за 12 минут мог написать 4 — 5 предложений из трех слов каждое. На ил­люстрации показана динамика письма в процессе обуче­ния больного (рис. 3).

5.3. Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия

Методы восстановления письма при афферентной моторной аграфии

Рассмотрим нейропсихологическую и психологическую картины нарушения письма, которые наблюдаются при по­ражении нижних отделов ретроцентральной области лево­го полушария, сопровождающемся нередко афферентной моторной афазией и аграфией. Известно, чтобы правиль­но написать слово и тем более серию слов, оказывается не­достаточным уточнение звуковой его характеристики, ме­ста звука в слове, необходимо также четко отдифференци­ровать звуки по их кинестетическим основам, по месту и способу их образования, так как в акте письма обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной мо­торной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии те­ряются артикуляторные границы между звуками, близки­ми по месту происхождения. Центральным механизмом на­рушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкой отдифференцировки звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефек­ту при письме — нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М — губно-губные, смычные; Ф-В — губно-зубные, щелевые и т.д.).

Нарушения кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем, вследствие чего больные «не чувствуют» (по их собственному выраже­нию) тех звуков, которые они должны записать. При по­пытке написать диктуемое слово или звук больной пытает­ся проговорить его, но нарушенные речевые кинестезии не

дают ему возможности правильно повторить услышанный звук, и поэтому в его собственной речи одни звуки замеща­ются другими. Этот дефект ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной — к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. Больной, утра­тивший внутренние схемы артикуляций, несмотря на со­хранность акустического и зрительного анализа слова, его сукцессивной структуры, оказывается не в состоянии пра­вильно написать его ни на слух, ни самостоятельно. Нару­шение письма и в этом случае выступает чаще всего в гру­бой форме, но уже по другим основаниям.

В клинической картине этих нарушений письма у боль­ного обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: а) замена одних звуков дру­гими, близкими по месту происхождения, б) пропуск со­гласных при их стечении, в) пропуск гласных в словах, г) нередко встречаются и пропуски целых слогов (или стече­ний согласных) из середины слова («Пов» вместо «Псков», «потвй» вместо «портной» и т.п.). Механизм этих ошибок понятен: у больных остается сохранной возможность про­изнести общий моторный абрис слова на основе сохранно­сти его звукового образа, а звуковой состав нарушен. Наи­более частыми и характерными заменами при этой форме аграфии являются замены следующих групп звуков: Т-Д-Л-Н; М-В-Н; 3-С-Ш-Ч; В-Ф и др. Многие из боль­ных вместо слова «стол», как правило, пишут «слом», или «снол», или «слон», а слово «момент» записывается то как «бомет», то как «мобел», слово «снаружи» — «стдаружи», слово «плавать» — «бнават» и т.д.

В психологической картине обнаруживаются наруше­ния в звене звукоразличения из-за дефектов кинестетиче­ской основы письма. При этой форме аграфии нарушают­ся практически все виды письма, кроме списывания. Осо­бенно грубо нарушается самостоятельное письмо (изложе­ние, сочинение) и письмо на слух (диктант). Письмо про­текает произвольно и с обязательным включением устной речи: больные не могут написать ни одной буквы без ее проговаривания. Именно в этом структурном звене — зве­не формирования артикуляции звука, его произнесения и отделения от других звуков — обнаруживается тесное взаи­модействие письма и устной речи, а также подтверждается положение психологии о кинестетической основе речи.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается

устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефек­ты которой негативно влияют на письмо. Письмо стано­вится дезавтоматизированным и осознанным процессом, нарушение письма протекает совместно со снижением по­нимания написанного. Однако в отличие от эфферентной моторной аграфии в этом случае остаются более сохран­ными синтагма и грамматическая организация письмен­ного предложения.

Основной задачей восстановительного обучения при этой форме аграфии является восстановление процесса звукоразличения, который и приведет к правильному звуко-буквенному анализу при письме и к восстановлению артикулемы. С этой целью работа ведется с опорой на со­хранные акустическую и зрительную анализаторные сис­темы и их взаимодействие.

Для восстановления письма обучение ведется на осоз­нанном и произвольном уровне его реализации. Все опе­рации по письму букв, слов, фраз, текста совершаются под контролем сознания и с привлечением внешних опор. При обучении письму больных с сенсорной аграфией, как мы увидим ниже, ведущая роль принадлежит зрению и кине­стетическим ощущениям — проговариванию, слуховой же анализатор подключается к работе позже. В случаях нару­шения артикуляторного анализа звука, наоборот, с самого начала включается слуховой анализатор совместно со зри­тельным. Однако и дефектный речедвигательный анализа­тор в этих случаях необходимо подключать сразу, но только в комплексной работе со звуковым и зрительным анализато­рами, поскольку, как показала наша практика, проговарива-ние является одним из самых необходимых компонентов пи­сьма (А.Р. Лурия, Л.К. Назарова, М.Н. Кадочкин, Л.С. Цвет-кова и др.).

Поскольку обучение письму всегда идет совместно с восстановлением устной разговорной речи, постольку на первой стадии обучения уделяется максимальное внима­ние обучению произнесения слов. Для этого переключают внимание больного с артикуляторной, произносительной стороны слова на его смысловую сферу, а также использу­ют разработанный нами метод смысловой и слуховой стиму­ляции при произнесении целого слова¹.

¹ ЦветковаЛ.С. Восстановительное обучение при локальных поражени­ях мозга. — М.: Педагогика, 1972; Цветкова Л.С. Нейропсихологиче-ская реабилитация больных. — М: Изд-во МГУ, 1985.

К звуко-буквенному анализу состава отрабатываемых слов переходят лишь после накопления определенного пассивного и активного словаря у больного. Центральная задача обучения на первой стадии — научить больного про­изнесению целых слов и умению выделять отдельные зву­ки из слова. Целью акта письма в этот период обучения становится слово, а не отдельная звуко-буква, которая, как известно, не несет никакой информации и не имеет ника­кого значения для человека, поскольку не включена ни в семантику, ни в систему отношений субъекта. Опора на значение слова или на его смысл при его записи способст­вует восстановлению графического образа слова. Мы ви­дим, что и в этом случае применяется стратегия от целого к части и включение отрабатываемых слов в систему семан­тических отношений слов.

Обучение письму слова должно учитывать ряд условий:

1) подбор слова с учетом некоторых его параметров: ча­стотность (объективная и субъективная), фонетическая сложность, длина, семантика слова (подбор слов идет сна­чала из разных семантических гр