Методы восстановления счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов мозга

Методы восстановления понимания состава числа

Краткий психологический анализ нарушения понятия числа и счета при поражении теменных отделов левого и правого полушарий мозга указывает на связь этого нару­шения, с одной стороны, с дефектами пространственных представлений, а с другой — с дефектами системности вос­приятия и представлений. Последний дефект одинаково проявляется в интеллектуальных операциях (в счете), а при поражении левого полушария — и в речи.

В самом деле, при семантической афазии, в синдроме которой, как правило, и протекает первичная акалькулия, при поражении теменных отделов левого полушария цент­ральным дефектом является нарушение понимания слож­ных логико-грамматических структур, т.е. нарушение по­нимания значения, которое несут не отдельные слова, а слова, вступившие в определенные связи, в систему, в то время как декодирование значения отдельных слов вне си­стемы сложных отношений больным доступно. Принци­пиально тот же фактор — нарушение понимания из-за де­фектов системных отношений элементов — обнаружива­ется и в функции счета у этой группы больных. Проявляет­ся это прежде всего в нарушении осознания состава числа и его разрядного строения при возможности опознания отдельных цифр, а также понимания значения чисел не­сложного разрядного строения.

Восстанавливая понимание значения числа и умение опе­рировать с ним, мы тем самым способствуем восстановле-

нию более сложных процессов — процессов системного вос­приятия числа. Обучение счету в этих случаях должно идти совместно с преодолением не сенсомоторных дефектов речи, а того ее уровня, который связан с кодированием и декодированием сложных системных вербальных связей, прежде всего синтагматики, а не парадигматики.

Важно отметить, что обучение счету и счетным опера­циям следует проводить со всеми больными с поражением теменных систем мозга, и даже с теми из них, которые не сразу обнаруживают дефекты в счетных операциях. При обследовании они нередко могут решить заданные им про­стые, а иногда и сложные (с переходом через десяток) при­меры. Эти умения могут быть связаны с сохранностью многих упроченных и автоматизированных в прошлом опыте навыков. Однако детальное нейропсихологическое исследование состояния счета и счетных операций в про­цессе обучения показывает, что оставшиеся умения несис­темны, отрывочны, а общая структура деятельности счета у больных оказывается пострадавшей. Эти нарушения проявляются в увеличении времени, которое требуется бо­льным для решения примеров, в большом количестве ошибок и их специфичности, во включении речи (прого-варивания) в процесс решения, в неустойчивости навыка решения арифметических примеров, в полной недоступ­ности устного счета без опоры на зрение и т.д. Эти и другие симптомы уже указывают на необходимость восстанови­тельного обучения больных счету.

Выше отмечалось, что на основе поражения теменных и теменно-затылочных отделов коры мозга возникает пер­вичный распад понятия числа, нарушается осознание взаи­модействия чисел внутри десятичной системы и понима­ние зависимости величины числа от его разрядного строе­ния или от расположения числа в пространстве, и все это ведет к нарушению счетных операций.

Методы восстановления счета при теменно-затылочной акалькулии должны быть направлены прежде всего на вос­становление понятия числа, т.е. таких его составляющих, как состав числа и его разрядное строение. С этой целью применя­ются следующие методы восстановительного обучения.

В случаях грубейшей акалькулии иногда у больных встречается нарушение осознания связи между конкрет­ным количеством и абстрактным числом, обозначающим количество. Тогда восстановительное обучение лучше все­го начинать именно с отработки понимания количествен-

ного значения числа. Эти нарушения встречаются нередко, и они характерны для больных, у которых наряду с локальны­ми поражениями имеются и общемозговые нарушения. Этот дефект особенно часто встречается у детей младшего школьного возраста. Здесь полезны разнообразные методы, которые обеспечивают понимание соотношения чисел, на­писанных на карточках, с соответствующим количеством реальных предметов. Эффективными в этом случае являют­ся метод предметности числа и метод действия с числом. Их применение способствует восстановлению осознания ко­личественной характеристики предметного мира и внут­реннего состава числа. С этой целью с больным отрабатыва­ется система десятка, понятие дополнительного числа.

Метод реализуется с помощью приема разбивки числа на части и приема именованных чисел.

Процедура. Больному дается задание разделить некое количество предметов, лежащих перед ним (например, 6), на 2 равные части (по 3). Рядом с заданным количеством предметов лежит карточка, на которой написано обознача­ющее его число 6, и стопка карточек, на которых написаны другие числа из первого десятка. Больной должен найти карточку с числом, соответствующим количеству каждой половины (3) и положить рядом с обозначаемым количест­вом. Затем больной записывает в тетрадь число 6 как 3 па­лочки + 3 палочки. Затем больному предлагается это же ко­личество предметов разделить на 2 неравные группы — одна группа больше, а другая — меньше. Опять повторяется та же серия операций, представляющая собой программу отраба­тываемого действия: а) заданное количество разбивается на две группы; б) находятся соответствующие им числовые обозначения; в) два найденных числа сопоставляются и сравниваются с исходным числом 6; г) результат сопостав­ления записывается в тетрадь рядом с первой записью и т.д. Эти записи выглядят следующим образом: 6п = 3пи3п;6п = 4 п и 2 п; 6 п = 1 п и 5 п (где «п» обозначает «палочки»).

Эти действия по анализу состава числа на предметном уровне нужно проводить с числами не только первого, но и второго, а иногда и третьего десятка. Работа над осознани­ем состава числа с опорой на реальные предметы прово­дится лишь в пределах первого десятка. Анализ состава числа в пределах последующих десятков проводится уже только с абстрактным числом.

Прием: перед больным лежит карточка с заданным числом, он должен подобрать все возможные варианты чи-

сел, составляющих заданное число, пользуясь соответст­вующими карточками. Серия подобных операций позво­ляет восстановить у больного осознание собственно числа, его состава и умение оперировать с числом без опоры на реальные предметы. Эту серию операций необходимо про­водить со всеми больными, у которых имеется теменная и теменно-затылочная акалькулия, даже при отсутствии ви­димых грубых дефектов счета.

Для восстановления какого-либо действия, в частности, умения оперировать с составом числа, важно и необходимо не только найти адекватные методы и приемы обучения, но и создать нужные условия для интериоризации заданного из­вне способа действия. Интериоризация — это не простое перемещение во внутренний план сознания той или другой ВПФ, а формирование этого внутреннего плана (А.Н.Леонть­ев). Во внутреннем плане внешняя деятельность обнаружи­вает такие действия, которых нет во внешнем, т.е. во внут­реннем плане происходит преобразование деятельности. Именно с этой целью мы и воссоздаем внутреннюю струк­туру действия, выносим ее вовне в виде серии последовате­льных операций. Затем постепенно переводим отрабатыва­емый способ выполнения действия с уровня материальной формы действия (действия с предметами) на уровень матери­ализованный (сначала запись получаемых результатов, а по­зже работа с карточками, на которых написаны цифры), за­тем на уровень громкой речи (заданное число лишь в устной речи раскладывается на возможные комбинации чисел, со­ставляющих его), затем это действие переводится в план шепотной речи, позже — речи «про себя». Лишь подобная форма и содержание работы может дать успех в восстанов­лении счета, в том числе и понимания состава числа.

Описанный дефект нередко сопровождается наруше­нием называния чисел, протекающим либо в синдроме амнестической афазии, и тогда больной забывает наименова­ния чисел, либо в синдроме афферентной моторной афа­зии — и тогда больной не может найти соответствующего речевого (моторного) оформления числа и операций с ним. Поэтому параллельно с восстановлением понимания схемы десятка нужно вести работу над называнием числа. Изложенная выше работа уже в некоторой степени спо­собствует восстановлению называния чисел, но поскольку этот дефект нередко бывает грубым и стойким, то необхо­димо обращать специальное внимание на его преодоление и применять специальные методы.

Например, для этой цели может быть применен ме­тод соотнесения слова-наименования с числом натураль­ного ряда, где используется порядковый счет — с целью выделения отдельных слов-наименований чисел (в про­цессе просчитывания натурального ряда чисел) с одно­временным соотнесением слова-наименования с обозна­чением числа, что позволяет создать нужные условия для закрепления связи число-слово (наименование). В некото­рых случаях эффективным оказывается метод связи оп­тического изображения числа с первой буквой его наимено­вания. Эти буквы в свою очередь вводятся в определенные слова, эмоционально близкие и знакомые больному. На­пример, название числа 7 нередко восстанавливается с помощью связи изображения числа 7 с буквой С (7 — Q, а числа 8 с буквой В и т.д. (табл. 1). Одновременно выделен­ные звуко-буквы С, В желательно ввести в близкие для бо­льного слова, например, С — Саша — сын, В — Вера — жена и т.д.

Таблица 1.

Отработка наименования числа первогодесятка (метод энграмм)

Цифра	Соответсвую-щая буква	Слово, близкое по смыслу	Выделение 1-го звука Из слова	Наиме- нование цифры	Цифра
	E	Елена (жена)	е	е…единица	1 единица
	g	Дима(сын)	д	д…два	2 два
	m	Таня	т	т…три	3 три
	ч	Человек	ч	ч…четыре	4 четыре
	C	Сеня	с	с…семь	7 семь
	B	Витя	в	в…восемь	8 восемь
	g	дочка	д	д…девять	9 девять

Восстановление называния чисел второго и третьего де­сятков является самостоятельной задачей, и ее решение связано с восстановлением восприятия пространственных отношений, поскольку причиной этого нарушения чаще всего и являются дефекты пространственного восприятия (табл. 2).

Таблица 2.