При поражении теменных и теменно-затылочных

отделов корымозга

Вэтой главе перейдем к анализу теменной и теменно-затылочной акалькулии, которая, в отличие от всех опи-

санных выше форм акалькулии (кроме лобной), является специфической и первичной. Это главная ее форма, при ко­торой нарушаются счет и счетные операции с существен­ной стороны.

Нарушение понятия числа и счетных операций

Фактором (механизмом), лежащим в основе этой фор­мы нарушения счета, являются дефекты пространственно­го и оптико-пространственного гнозиса. Известно, что в современной психологии, физиологии, неврологии каж­дый вид восприятия рассматривается как результат работы не одной, а нескольких анализаторных систем, причем разных их уровней (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия, Г.Л. Тойбер, А.В. Запорожец, В. Маункастл, К.Филлипс и др.). Эти и ряд других исследователей рассматривают восприятие как функциональную систему, и особенно это касается пространственного восприятия, в котором задей­ствована целая система мозговых зон.

Пространственное восприятие осуществляется третич­ными зонами задних отделов мозга, располагающимися на границе между затылочными, височными и постцентраль­ными (теменными) областями левого полушария мозга, и составляют зону перекрытия зрительного, слухового, вести­булярного и кожно-кинестетического анализаторов. Их цен­тром являются 39-е и 40-е поля (по Бродману). Эти зоны формируются только у человека и вступают в работу к 7го­дам и позже. Только совместная деятельность этих анализа­торов создает уже у ребенка (в конце первого года жизни) умение ориентироваться в окружающем пространстве. Для более полного отражения пространственных отношений оказывается недостаточной совместная работа указанных анализаторов. Дальнейшее развитие восприятия простран­ства идет в направлении латерализации восприятия и осоз­нания схемы тела: человек начинает воспринимать про­странство и «самого себя» в системе геометрических коор­динат. Во внешнем пространстве начинает ощущаться и выделяться «левое» и «правое», «сверху» и «снизу». Подоб­ное развитие пространственного и сомато-пространственного ощущения и восприятия начинает испытывать замет­ное организующее влияние речи — появляются понятия «левого» и «правого», «спереди» и «сзади» и т.д.

Естественно, что эта сложная система взаимодействия различных анализаторов может оказаться нарушенной,

как только из нее выпадет тот или иной фактор. Наиболее сложные формы патологии восприятия пространства по­являются при поражении поздно сформировавшихся от­делов мозга (39-е и 40-е поля Бродмана), и проявляются они не только в дефектах наглядного восприятия про­странства и отношений конкретных предметов в нем, но прежде всего в нарушении пространственных представле­ний, а также и в дефектах смысловой и структурной пере­работки получаемой информации. Больные с поражением нижнетеменных и теменно-затылочных отделов мозга не могут совместить отдельные элементы информации в це­лое. В этот же синдром включаются и дефекты ориенти­ровки в системе пространственных координат и первич­ные нарушения счета.

Счет в этом случае нарушается наиболее тяжело и суще­ственно. Особую роль эта проблема приобретает у детей, поскольку у них при очаговых поражениях головного мозга или при его недоразвитии нарушение или несформированность зрительно-пространственных и сомато-пространственных функций является одним из наиболее частых и гру­бо выраженных симптомов (Л.С. Цветкова, 1972; Э.Г. Симерницкая, Н.Ю. Ченцов, 1985 и др.). Дело в том, что к мо­менту обучения не у всех детей эти третичные зоны созрели, и пространственное, и сомато-пространственное восприя­тие еще или не сформировалось, или только начало форми­роваться, в то время как понятия «левого» и «правого», ощу­щения левой и правой стороны, понимание изменяющихся пространственных взаимоотношений предметов относите­льно друг друга и т.д. — все это служит необходимыми усло­виями для формирования процесса счета.

Таким образом, поражение теменных и теменно-заты­лочных отделов ведет к первичной акалькулии, и центра­льным механизмом нарушения счета, понятия числа и счислительных операций в этом случае является нарушение пространственного и квазипространственного восприятия, восприятия системы пространственных координат. В этом случае нарушается и смысловая, и структурная переработ­ка информации, и формируются дефекты совмещения элементов в целостное.

Основные симптомы нарушения счета при первичной акалькулии — нарушение понятия числа, дефекты осозна­ния внутреннего состава числа и взаимоотношений чисел между собой (например, 25 —это 20 и 5; 15 и 10; 5, 5, 5, 5 и 5 и т.д.), нарушение понимания разрядного строения числа

и зависимости от него его количественной сущности, зна­чения арифметических знаков, нарушение направления отсчета и др.

При поражении теменно-затылочных отделов коры ле­вого полушария мозга акалькулия может проявляться, кроме того, и на высшем уровне и протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логи­ко-грамматических и других операций. Все это вместе со­здает основу, на которой у больных с теменной акалькулией возникает сужение связей и отношений чисел между собой. Числа приобретают в сознании этой группы больных кон­кретный характер, они как бы выпадают из системы чисел и воспринимаются больными отдельно.

Ниже остановимся кратко на психологическом и нейропсихологическом анализе отдельных сторон функции счета.

Именно при теменной акалькулии, в отличие от дру­гих форм нарушения счета, страдают не только счислительные операции, но и само понятие о числе. У больных распадается значение числа, оно нередко осознается лишь как механическое соединение цифр вне разрядной сетки значений каждой цифры. Поэтому они часто оценивают число 98 как большее по сравнению с числом 105 и не мо­гут ответить на вопрос, какое из двух чисел — 45 или 54 — больше. Для них затруднительно (а в некоторых случаях и недоступно) задание составить из цифр, написанных на карточках, то или иное двузначное или трехзначное число. Особую трудность представляет оценка чисел, в которых имеются нули. Например, диктуемое число 1005 больные пишут как 105, а число 10505 пишут то как 1005, то как 155 или 1550. Нередко эти больные путают разряды и поэтому не могут оценить значение чисел, состоящих из одинако­вых цифр, но разных по количественному значению. Так, оценка таких чисел, как 5074 и 5704, 4003 и 3004 (которое больше?), обычно недоступна этим больным, а это значит, что у них нарушено восприятие и понимание значения, смысла порядка цифр внутри числа для определения его количественной стороны.

Тщательный анализ функции счета, наиболее эффек­тивный в процессе восстановительного обучения, показы­вает, что у больных описываемой группы в большей или меньшей степени страдает понимание разрядного состава числа независимо от его количественной сущности. Эти больные в лучшем случае могут оперировать конкретным

количеством, выраженным в именованных числах, опера­ции же внутри абстрактного числа оказываются для них малодоступными. Некоторые из них могут ответить на во­прос — «сколько трешниц в 9 рублях?» или «сколько раз в 10 рублях содержится по 5 рублей?» и т.д., но с задачей, в которой требуется разложить число 15 на составляющие его числа (15=5+5+5, или 15=5^Х3, или 15=7+8), они спра­виться не могут. Не меньшую трудность представляет для этой группы больных расчленение круглого числа на де­сятки и осознание количества десятков, составляющих это число. Так, понимание такой записи, как 60=10x6, не все­гда для них доступно, они не могут самостоятельно ее раз­вернуть, вскрыв тем самым содержание исходного числа 60 (60= 10+10+10+10+10+10 или 60=30+30 и т.д.). Именно это нарушение нахождения математических отношений чисел друг с другом приводит к тому, что наши больные не могут найти нужный арифметический знак в задаваемых им примерах без указания действия, которое, однако, мо­жет быть найдено из соотношения чисел друг с другом. На­пример: 10 2 = 5 10 2 = 20 10 2 = 8 10 2 = 12.

Приведенные симптомы показывают, что поражение теменных отделов коры мозга слева ведет к выпадению чис­ла из системы, нарушается сложная взаимозависимость и взаимообусловленность чисел внутри сложной, но единой системы десятичного счисления. Однако самым важным нам представляется то, что при поражении зоны ТРО (tem-poralis-parientalis-occipitalis — височно-теменно-затылочная зона) число нарушается как модель, как абстракция, отделенная от предмета. Низший уровень — опредмеченное число — остается доступным больным (операции с именованными числами — 5 деревьев, 100 рублей, 2 кг и т.д.). Но число, по нашим представлениям, как объектив­ная характеристика предметного мира не только отделяет­ся от предметов благодаря счислительным операциям, но и становится моделью числа, благодаря чему человек и смог овладеть исторически и генетически понятием числа, которое не имеет предметных характеристик, а только позиционно-разрядную характеристику своей величины. Именно эта характеристика числа и число как модель и на­рушаются при поражении зоны ТРО.

Естественно, что нарушения понятия о числе не могут не отразиться на состоянии счетных операций, поскольку эти три процесса — осознание состава числа, осознание математических отношений отдельных чисел в процессе

арифметических операций и разрядное строение числа — тесно связаны между собой. У больных нарушаются все виды арифметических действий — сложение, вычитание, умножение и деление. В легких случаях нарушения счета менее всего страдает операция сложения. В случаях же гру­бой патологии счета сложение нарушается уже в пределах первого десятка. У больных не актуализируется схема де­сятка, распадается счет группами, и они вынуждены пе­рейти к системе подсчитывания по единице с опорой на пальцы. Так, при задании 2+4 у них не возникает пред­ставление схемы десятка, его состава, поэтому они вынуж­дены прибавлять по единице. Еще более значительные трудности возникают при счислении с переходом через де­сяток, где требуется еще и умение ориентироваться в на­правлении счета.

Те же трудности, но еще более выраженные, обнаружи­ваются и в операции вычитания. В грубых случаях наруше­ния счета дефекты выступают уже при операции вычита­ния в пределах первого десятка: счет группами замещается поединичным отсчитыванием. И здесь, как и в операции сложения, у больных не возникает нужных упроченных в прошлом опыте схем десятка.

Наиболее выраженные дефекты счета, характерные для первичной акалькулии, выступают в операциях вычи­тания с переходом через десяток. Эти операции, как извест­но, требуют сознательного включения разрядного строе­ния числа, выполнения, по меньшей мере, трех операций и удержания в уме промежуточных результатов, а также знания и устойчивости направления отсчета. Так, вычита­ние 45—18 может быть выполнено разными способами, в зависимости от индивидуального опыта, но в любом слу­чае в этом вычислительном действии требуется последова­тельное выполнение трех операций: 1) округление — 18=15+3; 2) 45-15=30; 3) 30-3=27 (или 45-(20-2)=(45—20)+2=25+2=27). И в том, и в другом случае промежуточный результат (3 — в первом случае и 2 — во втором) должен удерживаться в уме и, что очень важ­но, должно быть удержано и направление операции: после первого вычитания дальше нужно или прибавлять (+), или отнимать (—) промежуточное число. Не случайным явля­ется тот факт в клинике нарушения счетных операций, что больные чаще всего в этих операциях делают ошибки, свя­занные либо с дефектами понимания разрядного строения числа, либо с дефектами осознания направления отсчиты-

вания. Так, больные, вычитая, например, из 54—17, неред­ко получают в итоге 43 вместо 37, так как оставшееся число 3 ими прибавляется вместо нужного вычитания.

Тот же распад упроченных в опыте и автоматизирован­ных счетных схем обнаруживается и в операциях умножения и деления, где наиболее необходимо твердое понимание со­става числа. Чтобы понять, что число 75 в 3 раза больше чис­ла 25, нужно знать, что число 75 может быть расчленено на три равных числа 25: 75=25+25+25. Этот процесс разверты­вания числа на составные его числа с последующим сокра­щением записи состава числа чаще всего глубоко нарушает­ся у больных описываемой группы; у них нередко оказыва­ется распавшейся даже упроченная в прошлом опыте таб­лица умножения. Прежняя форма табличного счета как ав­томатизированного и сокращенного способа счета у этих больных восстанавливается с большим трудом, а во многих случаях и совсем не восстанавливается. Обучение создает способ развернутого табличного счета.

В операциях деления больные испытывают те же труд­ности. Нередко первичная акалькулия осложняется акустико-мнестическими дефектами, возникающими при по­ражении теменно-височных систем мозга. И тогда к упо­мянутым трудностям счета прибавляются еще дефекты удержания нужной информации в кратковременной памя­ти и снижения объема восприятия.

Речь и нарушение счета

И, наконец, описанные дефекты счета могут быть усу­гублены речевыми нарушениями, часто протекающими в одном синдроме с первичной акалькулией и выступаю­щими в форме афферентной моторной и семантической афазии.

Больные с грубыми дефектами моторной стороны речи испытывают чрезмерные трудности уже при простом на­зывании чисел. Они не могут ни спонтанно, ни репродук-тивно назвать ни одного сколько-нибудь сложного в рече­вом отношении числа. Особые затруднения вызывают на­именования чисел, начинающихся с оппозиционных зву­ков. Например, число 7 может быть названо этими боль­ными как 6, и наоборот (шесть — семь), а число 4 неизбеж­но идет в ряду чисел 7 и 6 и т.д. (шесть, семь, четыре). Для них представляет большую трудность узнавание на слух и называние таких чисел, как двадцать — двенадцать, девя-

носто — девятьсот, двенадцать — восемьдесят, двадцать — восемьдесят и др. Особенно затруднена у этих больных дифференцировка названий этих чисел, если они предъяв­ляются парами. В стечении согласных «дв» у них, как пра­вило, исчезает трудный для них звук «д»: в поисках нужно­го сочетания звуков (дв) как при спонтанном назывании заданных чисел, начинающихся с этих звуков, так и при узнавании со слуха (при диктанте чисел), сопровождаю­щемся шепотным повторением услышанного слова, у них происходит замещение стечения согласных «дв» более простым для них звуком «в». Звук «д» не осознается и не актуализируется больными в данном сочетании. Именно поэтому мы постоянно сталкиваемся у больных с темен­ной акалькулией с заменой чисел 2, 12 и 20 на 8, 18 и 80. Эти замены обнаруживаются как при назывании чисел, так и при узнавании их на слух.

Другие ошибки в числах, в основе которых лежат рече­вые трудности, также объясняются моторными (кинесте­тическими) дефектами речи. Так, больным трудно отдиф­ференцировать значения, выраженные словами девяносто и девятьсот. Дифференцирование сочетания звуков «ян» — «ят» является труднейшей задачей для больных с моторно-кинестетическими дефектами в речи. Не менее труд­ной задачей для них является дифференцирование пар гласных звуков а —е, е — а, е — о и др. (две... два...о...е...со­рок — семьдесят) и т.д. Если афферентная моторная афа­зия осложняется акустическими дефектами, дефектами фонематического слуха (смешанные формы речевых нару­шений нередко встречаются в клинике очаговых пораже­ний мозга), то узнавание на слух и спонтанное называние чисел, а в связи с этим счетные операции оказываются еще более грубо нарушенными.

Неправильное узнавание и называние чисел приводит к неправильной их записи и к ошибкам в вычислениях, что при длительной работе больных с числами может вызвать у них полное отчуждение чисел, выраженных не только сло­вами, но и в цифрах. В результате какие-либо действия с числами становятся невозможными.

Именно в этой связи находятся часто дефекты воспро­изведения таких упроченных речевых рядов, как таблица умножения. Распад речедвигательных навыков (пятью пять — двадцать пять и т.д.) приводит к ошибкам не только воспроизведения таблицы умножения, но и к дефектам операций с числами, неправильно обозначаемыми в речи

(пять... пять... это вот и пять... два... два... во... восемьде­сят... пять...). В этом же синдроме речевых нарушений не­редко встречаются дефекты называния чисел мнестической природы. Амнезия на числа может идти либо вместе с амнестической афазией, либо даже с афферентной мотор­ной афазией. Отчуждение смысла слов кинестетической природы (наблюдающееся при афферентной моторной афазии) нередко приводит к грубой амнезии на числа. Вос­становление речи обычно приводит к параллельному вос­становлению называния чисел. Однако следует отметить, что описанные речевые дефекты, затрудняющие, а иногда делающие совсем невозможным протекание счета и счет­ных операций, являются стойкими и требуют особого вни­мания при восстановительном обучении.

Нарушение арифметических операций не ограничива­ется моторными и акустическими дефектами речи. Темен­ная акалькулия, как известно, нередко идет в синдроме се­мантической афазии. Как отражается этот факт на состоя­нии счетных операций? В первую очередь страдают счет­ные операции или включенные в вербальный контекст арифметической задачи. Если больному дается в письмен­ной форме задание 30 : 2 =, то он относительно легко вы­полняет его. Если же это задание дается больному устно: «разделите тридцать на два», то сразу же возникают труд­ности в понимании речевого оборота «тридцать на два». Больной: «Как это понять — на два — раз, два, так?.. Нет, не понимаю, что мне надо делать». Это же задание, сфор­мулированное в другой форме, становится еще менее до­ступным для понимания больным. Педагог: «Узнайте, во сколько раз число тридцать больше двух». В этих случаях в основе дефектов в счетных операциях лежит нарушение понимания речи; преодоление речевых дефектов создает условия для правильного протекания процесса счета. Та­кова общая психологическая, клиническая и нейропсихологическая картина нарушения счета при поражении те­менных и теменно-затылочных областей мозга.

Краткий психологический анализ нарушения числа и счета при поражении теменных отделов доминантного по­лушария указывает на связь этого нарушения, с одной сто­роны, с дефектами пространственных представлений, а с другой — с дефектами системности восприятия и представ­лений. Последний дефект одинаково проявляется и в ин­теллектуальных операциях, в частности, в счете и в речи.

В самом деле, при семантической афазии, в синдроме которой, как правило, и протекает первичная акалькулия, центральным дефектом является нарушение понимания сложных логико-грамматических структур, то есть нару­шение понимания значения и смысла, которые несут не отдельные слова, а слова, вступившие в определенные связи, систему, в то время как декодирование значения отдель­ных слов вне системы сложных отношений больным до­ступно. Принципиально тот же фактор — нарушение по­нимания из-за нарушения системности, системных отно­шений элементов — обнаруживается и в функции счета у этой группы больных. Проявляется это прежде всего в на­рушении осознания состава числа, его системности и раз­рядного строения при возможности опознания отдельных цифр, а также чисел несложного разрядного строения. Восстанавливая значение числа и умение оперировать с ним, мы тем самым способствуем восстановлению более сложных процессов — процессов системного восприятия числа.

Подведем итоги. Клиническая картина. При исследова­нии счета у этих больных сразу обнаруживаются их полная несостоятельность, беспомощность в выполнении всех за­даний. Они не могут назвать дву— трехзначные числа, так как не могут разобраться в разрядной структуре числа, от­ветить на вопрос, сколько, например, десятков (единиц, сотен и т.д.) в заданном числе (например, 12, 225 и т.д.). Не могут выполнить ни одной счислительной операции (сло­жение, вычитание и т.д.) и особенно в примерах с перехо­дом через десяток (25—7= и т.д.). Больные огорчаются, по­нимают свои трудности и адекватно оценивают их. Их дея­тельность активна, планомерна, целенаправлена.

Нейропсихологический синдром. Теменная и теменно-затылочная (первичная, истинная) акалькулия протекает в синдроме пространственных и зрительно-пространствен­ных нарушений, пространственной агнозии, аграфии, алексии, нередко и семантической афазии, а иногда и амне­стической. Симптомы подробно описаны, главные из них:

1) дефекты понимания разрядного строения числа,

2) нарушение понятия числа,

3) непонимание внутреннего состава числа и связи чисел между собой,

4) неспособность связать количественную характеристику числа с его разрядным строением (105 больше 15?, 25 больше или меньше 52?),

5) полное непонимание значения нуля в числе,

6) нарушение всех счислительных операций, особенно с переходом через десяток,

7) нарушение понимания значения арифметических знаков,

8) нарушение понимания «левого» и «правого» в составе числа и зависимости величины числа от этой характе­ристики (1561 — слева направо уменьшение разрядов, и наоборот),

9) фактор — нарушение пространственного и зритель­но-пространственного восприятия, связи речи с чис­лом, речевой организации счета.