Дифференциальный диагноз с сенсорной афазией

К сожалению, до сих пор мы слишком часто встречаемся в обычной практике с таким положением, когда в сознании врача внешняя симптоматика как бы раз и навсегда остается закрепленной за определенным диагнозом. Отправляясь от ти­пичной для взрослых симптоматики, достаточно, кажется, об­наружить у ребенка затруднения в овладении письмом, чтобы возникла мысль о дисграфии; нарушение активной речи при сохранном ее понимании направляет на мысль о моторной афа­зии. Достаточным кажется обнаружить у ребенка нарушение понимания речи, чтобы был поставлен диагноз сенсорной афа­зии, и т. п.

Сама собой ясна недопустимость постановки диагноза в от­ношении детей на основании данных, характерных для симп­томатики взрослых. Здесь меньше, чем в какой-либо другой области, возможно игнорировать тот факт, что нарушенная функция, в данном случае речь, у ребенка находится в про­цессе формирования. Легко установить афазическое расстрой­ство у человека, до этого хорошо владевшего речью. Нетруд­но у взрослых отдифференцировать это состояние от мутизма, от дизартрических явлений и т. п. Более сложным оказывает-

ся, однако, определение формы афазии и физиологический ее анализ.

Гораздо труднее установить факт афазического нарушения у ребенка, никогда до этого не говорившего или говорившего мало. У детей мы чаще всего имеем дело не с изменением ра­нее существовавшей речевой функции, а с нарушенным харак­тером ее развития. При этом каждый раз, как мы это видели выше, в зависимости от того, на каком этапе развития возник­ло поражение, представляется соответствующая картина рече­вого нарушения.

В то же время при различных условиях, в каких протекает жизнь и воспитание ребенка, один и тот же дефект, одно и то же поражение может дать самую разнообразную клиничес­кую картину, в которой нередко ведущую роль играют имен­но вторичные явления, вытекающие из измененного под вли­янием дефекта развития. Вторичные явления часто до такой степени заполняют картину, что становится трудным выявле­ние основного поражения. В наибольшей степени это относит­ся к речевым нарушениям, возникающим как результат недо­статков слуха.

Исследования, проведенные выше, позволили показать важ­нейшие факты, характеризующие значение сохранности слухо­вого анализатора для развития речи ребенка, а следовательно, и для ее понимания.

Как показывают вышеприведенные наблюдения, огра­ниченное понимание речи слабослышащими детьми оказывает­ся одним из наиболее заметных и массивных симптомов. Они-то и служат поводом к ошибочному предположению сенсорной афазии.

Попытаемся провести сравнительный анализ двух случаев нарушения понимания речи у детей. В первом случае имел место ошибочный диагноз сенсорной афазии у слабослышаще­го ребенка, во втором случае мы наблюдали истинную сенсор­ную афазию.

Первый случай

Лена Ф., 11 лет. Направлена из вспомогательной школы с заключением: «сенсорная афазия».

Анамнестические данные со слов матери. Де­вочка родилась от пятой беременности. Роды в срок. Ходьба в 1 год 2 месяца. Речь развивалась медленно. Девочка обща­лась жестами со своей старшей глухонемой сестрой (послед­няя речи не обучалась). Когда она еще находилась в раннем

возрасте, мать заметила, что Елена плохо слышит. К 4 годам она владела речью лишь в пределах нескольких слов: мама, баба, дядя, дай.

Девочка росла слабым ребенком, но умственное ее развитие, по мнению матери, было достаточным. Беспокоило лишь очень медленное развитие речи.

К 8 годам девочку поместили в массовую школу, но через

2 — 3 месяца перевели во вспомогательную с предположением
об умственной отсталости.

Девочка учится в I классе вспомогательной школы уже

3 года. По словам педагога, никто в школе не заметил непол­
ноценности ее слуха. К моменту поступления в школу она по­
чти совсем не владела речью и не понимала ее.

Семья, в которой росла девочка, состоит из матери и глухо­немой сестры. Последняя объясняется с матерью только мими­чески, так же по преимуществу объясняется мать и с нашей пациенткой. Возможность словесного общения дома для девоч­ки ограниченна.

Объективно:

Со стороны соматической. Физическое развитие в соответ­ствии с возрастом. Внутренние органы: компенсированный органический порок митрального клапана.

Неврологический статус. Двигательная, рефлекторная, чув­ствительная сфера, за исключением недостаточности VIII пары нервов, отклонений не представляет.

Со стороны лор-органов. Субатрофический ринит.

Слух. Бинаурально дифференцирует разговорную речь на расстоянии 0,5 м. Шепота не различает. Отдельные гласные звуки, произнесенные голосом обычной разговорной громкос­ти, различает. Из числа согласных четко различает только з, с, ш, р, л, м, н. В большинстве случаев улавливает признаки звон­кости или мягкости звуков, не различая при этом одни звон­кие от других и одни глухие от других глухих звуков (не дифференцирует между собой п, т, к, ф, а также б, д, г, в). Не различает аффрикат и йотированных звуков. Не слышит х.

Камертональное исследование слуха

Состояние психики. Малообщительна и очень застенчива со взрослыми, с детьми активна, в играх проявляет инициативу. Любит подвижные игры, охотнее играет с мальчиками, чем с девочками. С детьми оживленно беседует, привлекая мимичес­кую речь в тех случаях, когда не может выразить своей мысли словами. Мимическая речь развита значительно. Учебный ма­териал, не связанный с речью, легко усваивает. Счетом овла­девает быстро. На уроках не всегда дисциплинированна, быст­ро утомляется. При неудачах негативирует. Очень обидчива. Часто плачет. К матери привязана. С ней объясняется почти исключительно мимически.

Ответы

Речь. Произношение резко нарушено. Артикуляция смазан­ная. Смешение звонких с глухими: крипы (грибы), сопака (со­бака), квозди (гвозди), караташ, тетюшка (дедушка), пета (беда), сима (зима). Смешение шипящих со свистящими: кури-ча, сосла (сочла). Расщепление аффрикаты: палесты (пальцы) и т. п. Иногда замена т звуком к: капор (топор). Неправильные смягчения. Неправильные ударения в словах: рука, бросил. Сло­варь Лены ограничен.

Названия предъявленных картинок

чайник кофейник чашка стакан поднос тарелка пальто юбка платье шапка перчатки 1 варежки J сапожник Вопросы Из чего стул? Из чего чернильница? Из чего книга? Из чего сапоги?

чаи

чай

шашка

шакан

(не знает)

тарелку

(не знает)

(не знает)

(не знает)

шапку

варежки

(жест забивания гвоздей) Ответы

палки

чеклян

бумага

черный

Грамматический строй речи девочки также резко нарушен: Мальчик поймал белка, Мальчик держит лиса, Гуси поймали платья зарвать, Мальчик лови рыба и положи ведро, Девочка прогони гуси, Девочка сказала не плачет. Понимание обращен­ной к ней речи находится в теснейшей зависимости от того, насколько ей доступны лексический материал и грамматичес­кое оформление задаваемых вопросов.

Приведем беседу с Л е н о й Ф.

Ответы Лена двенадцать Васена сестра Нюра Андрей Нина Ивановна (имя ее учительницы) Лена Не знаю Первый класс «б» Рая подруга, еще Иванова Мура Мура Играешь куклы, мячик приги

Предлагаемые вопросы

Как тебя зовут? Сколько тебе лет? Как зовут твою маму? Как зовут отца? Как зовут папу? В каком классе ты учишься?

Как зовут твою учитель­ницу?

В каком классе ты училась? В первом, во втором, в тре­тьем? У тебя есть подруги?

В какие игры ты играешь с

подругами?

Что вы делаете, ты, Мура,

Рая? Как вы играете?

В куклы?¹

Приведенная беседа обнаруживает у девочки неполное по­нимание речи. При этом вопросы, совпадающие с имеющимся у нее запасом слов, более доступны ее пониманию. Она не понимает вопроса: Как зовут отца?, но правильно отвечает на вопрос: Как зовут папу?

После ряда вопросов, касающихся имен окружающих ее людей, на вопрос: В каком классе ты учишься? — она отвеча­ет: Нина Ивановна. Девочка не поняла вопроса, но, очевидно, услышав слово класс, значение которого ей известно, предпо-

¹ Вопросы предъявлялись на том расстоянии, на каком они доступны слуху девочки.

лагает, что от нее требуется назвать имя учительницы. На воп­рос: Как зовут учительницу? — последовал ответ: Лена, так как девочка понимает словосочетание как зовут?, но не знает сло­ва учительница. Чтобы Лена могла ответить на вопрос: В ка­ком классе ты учишься? — оказалось необходимым задать ей несколько наводящих вопросов.

На вопрос: У тебя есть подруги? — она отвечает: Рая под­руга, еще Иванова Мура. Но на следующий за этим вопрос: В какие игры ты играешь с подругами? — следует ответ: Мура. Из последнего вопроса она поняла только слово подруга и по­этому назвала имя подруги. Но зато при дополнительных рас­спросах: Что вы делаете, ты, Мура, Рая? Как вы играете? В куклы? — девочка поясняет: Играешь куклы, мячик, приги (прыгалки). Дополнительные вопросы оказываются для нее бо­лее доступными по лексическому составу, и она отвечает на них хотя и аграмматично, но по смыслу правильно.

Подобные случаи непонимания речи слабослышащими детьми часто считают симптомами сенсорной афазии. Между тем приведенная только что беседа показывает, что недоста­точный запас слов, обусловленный нарушением слуха, был единственной причиной этих «сенсорных» явлений. Стоило только подобрать для беседы знакомые девочке слова и грам­матическое оформление вопроса, как ее ответы становились адекватными.

Дальнейшее исследование показало, что девочка затруд­няется в понимании не только устной речи, но и читаемого текста. Так, при чтении рассказа «Косточка» выясняется, что она не знает значения многих слов, входящих в этот рассказ.

Слова в тексте косточки лежали на тарелке нюхал съесть схватил сочла сливы проглотит заплакал засмеялись

Ответы девочки

(не знает)

спят

(не знает)

(не знает)

кушать

(жест, поясняющий

это слово)

(не знает)

(не знает)

плачет

смеется

Приведенная запись показывает, что в прочитанном расска­зе одни слова девочке известны, и она правильно их понима­ет, а другие ей совсем незнакомы. В результате этого она не усваивает содержания рассказа, не понимает того контекста, в какой включены читаемые ею слова. Именно поэтому она объясняет словом спят слово лежали, увязывая его с привыч­ным для нее контекстом, а не с непонятным ей содержанием рассказа «Косточка».

Если бы подобное отклонение в понимании речи встретилось у взрослого, то можно было бы предположить сенсорную афа­зию. У девочки, которая развивалась в неблагоприятных услови­ях, вследствие неполноценного слуха, ограниченное понимание речи находит объяснение в том, что она располагает скудным запасом слов. Но факт весьма ограниченного запаса слов девоч­ки, не овладевшей речью, вследствие недостаточности слуха, легко объясняет ее затруднения в понимании речи.

Таким образом, симптомы непонимания речи у девочки лишь внешне напоминают картину сенсорной афазии. По су­ществу же ограниченное понимание речи является проявлени­ем ее общего недоразвития речи, возникшего на основе непол­ного доступа звуковых раздражений. Динамика развития речи у Лены Ф. также говорит против диагноза «сенсорная афа­зия». Девочка легко усваивает значение новых слов и хорошо их запоминает в том случае, если они преподносятся ей в дос­таточно четкой и доступной форме. Она лучше запоминает на­писанные слова, чем сообщенные устно. На слух она не может полностью воспринимать новых слов, так как способна диффе­ренцировать своим неполноценным слухом менее половины всех согласных звуков. Невозможность запоминать слова, не полностью воспринятые на слух, некоторые авторы склонны квалифицировать как амнестико-афазический синдром. Между тем само собой понятно, что новое слово, воспринятое не пол­ностью, не оставляет достаточного следа и не может быть проч­но усвоено.

Неправильное пользование словами, т. е. замена одного сло­ва другим, также некоторыми авторами квалифицируется как недостаток речевой памяти. Объяснение этого явления мы при­вели выше, в разделе, посвященном вопросу о смысловых за­менах слов при ограниченном запасе слов у слабослышащих детей. Там мы показали, что недостаточность овладения значе­нием слова при пониженном слухе у детей ведет к неправиль­ному пользованию ими, а привлечение одного слова вместо другого отнюдь не является результатом недостаточности рече-

вой памяти, — оно есть проявление разумной компенсации при ограниченном запасе слов.

Итак, мы наблюдаем в данном случае резко выраженное недоразвитие речи у ребенка, с самого рождения не обладаю­щего полноценным слухом. В результате поражения перифери­ческого конца слухового анализатора оказался невозможным полноценный высший анализ и синтез в слуховой сфере, не­обходимые для полноценного развития речи. Поэтому, напри­мер, Лена Ф. к 4 годам владела речью лишь в самой незначи­тельной степени. Речь ее развивалась в условиях значительного понижения слуха. Домашняя обстановка отнюдь не благо­приятствовала развитию словесной речи девочки. Мимическая речь служила наиболее легким и доступным для нее способом общения, и поэтому у девочки не было достаточных стимулов к овладению словесной речью.

С момента поступления в школу условия развития речи зна­чительно изменились: девочку стали специально обучать речи у логопеда, приступили к обучению грамоте; все это способ­ствовало развитию ее речи. Однако и в школе она не имела достаточных условий для овладения языком. Здесь не учитыва­ли недостаточности ее слуха и поэтому не организовали усло­вий для более совершенного восприятия речи.

Таким образом девочка оказалась в неблагоприятных усло­виях, следствием чего и явилось наблюдавшееся нами глубокое недоразвитие речи. При беглом знакомстве подобное наруше­ние понимания речи может навести на мысль об афазии. Меж­ду тем сущность изменений в функционировании коры боль­ших полушарий в этом случае принципиально отлична от тех изменений, которые происходят в связи с органическими по­ражениями коры головного мозга, обычно лежащими в основе афазии. В данном случае имеет место лишь вторичное изме­нение нейродинамических процессов в коре, возникшее как результат аномалии развития высшей нервной деятельности под влиянием неполноценности периферического конца слухо­вого анализатора.

Ошибочное предположение о сенсорной афазии, несом­ненно, принесло девочке определенный вред, так как из-за этого диагноза она в течение 3-х лет обучалась во вспомога­тельной школе, а не в школе для слабослышащих.

Диагноз. Врожденная недостаточность слуха и обуслов­ленное этим недоразвитие речи.

Сходно с описанным выше случаем выглядят и другие сла­бослышащие дети, у которых ошибочно диагностируется сен-

сорная афазия. Как показывают многочисленные наблюдения обычно это дети со слуховым недостатком, возникшим в ран­нем возрасте.

Второй случай (подлинная сенсорная афазия)

Зина К., 14 лет, поступила в школу-клинику для детей с ре­чевыми нарушениями Института дефектологии по направлению из вспомогательной школы, где ее обучение было совершенно безуспешным из-за плохой речи.

Анамнез со слов матери. Девочка от первой бере­менности, протекавшей нормально. Роды затяжные. Раннее развитие без особых отклонений. Ходьба с 1 года Речь — дельные слова (мама, папа, няня) - появилась на втором году. К 3 годам речь была развита достаточно.

Зина К. перенесла корь до года. В ₂ года болела скарла­тиной в тяжелой форме. Сразу после сКарлатины болела вос. палением легких, которое повторилось через 4 месяца после первого заболевания. Спустя один месяц после скарлатины в течение 2 недель наблюдались судорожные припадки с потерей сознания, общим цианозом и слюнотечением

После описанных заболеваний девочка поправилась и нор­мально развивалась до 4,5 лет. В 4,5 года Зина К. была сбита воздушной волной во время бомбардировки, в результате чего была некоторое время в состоянии оглущенности. Восемь дней она пролежала в постели, совсем не обЩаясь с окружающими появился ночной энурез. В течение 1,5 лет у девочки совсем не было речи. Она объяснялась жестами и _СОвсем не понимала речи окружающих. Очень медленно и постепенно начала вос­станавливаться речь, но произносимые ею обрывки слов обыч­но состояли из одного слога. Только к 13 годам она стала на_ зывать правильно некоторые предметы. Произношение до сих пор невнятное. Речь, обращенную к ней, _и сейчас понимает плохо.

В 9 лет девочку поместили во вспомогательную школу где она пробыла 3 года, в классе совсем не успевала, индивидуаль­ные занятия с логопедом давали незначительные результаты.

Объективно:

Со стороны соматической. Без особых отклонений

Со стороны нервной системы. Зрачки круглые, симмет­ричные. Реакция на свет прямая и содруЖественнаЯ1 живая Аккомодация и конвергенция не нарушены. Фиксация взором движущейся и неподвижной точки Достаточная Окраска ра­дужной оболочки слева несколько интенсивнее, чем справа.

Левая глазная щель уже, чем правая. Левое верхнее веко опу­щено, движение вверх возможно лишь в небольшой степени . Легкое внутреннее косоглазие слева.

Движения левого глазного яблока ограничены вверх и вле­во (особенно вверх), несколько не доводит глазное яблоко к на­ружному углу глаза.

Роговичные рефлексы живые, симметричные. Конъюнкти-вальные — снижены. Нистагмические подергивания при отве­дении глазных яблок. Чувствительность не нарушена. Тригеми-нальные точки безболезненны. Напряжение жевательной мус­кулатуры хорошее, симметричное. Движение нижней челюстью в стороны производит хорошо. Носогубная складка при оска­ле зубов слева выражена слабее, чем справа. Щеки надувает хорошо, умеет свистеть. Глоточный рефлекс сохранен, несколь­ко ослаблен. Язычок мягкого неба отклонен влево. Подвиж­ность мягкого неба хорошая. Язык при высовывании от­клоняется вправо. Все движения языком выполняет хорошо. Шейная мускулатура симметрична, сила хорошая.

Верхние конечности. Активные и пассивные движения про­изводятся в полном объеме во всех суставах. Сила хорошая. Тонус несколько снижен.

Чувствительность без отклонений.

Пальценосовая проба без отклонений.

Адиадохокинезии нет.

Надкостные рефлексы живые и симметричные. Сухожильные рефлексы высокие.

Гиперкинезов и тиков не отмечается. Симптом Майера справа.

Нижние конечности. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объеме. Сила хорошая, симметричная. Тонус удовлетворительный. Локализация прикосновения не на­рушена. В позе Ромберга (сенсибилизированный) устойчива. Коленно-пяточная проба без промахивания. Походка правильная. Все виды чувствительности (поверхностная, болевая, температур­ная, тактильная, глубокая, мышечное чувство) не нарушены.

Стереогноз не нарушен.

Рефлексы: коленные рефлексы высокие, симметричные. Ахилловы — живые, симметричные. С двуглавых и трехглавых мышц рефлексы живые, симметричные. Брюшные: верхние — очень живые, симметричные; средние и нижние — умеренной живости.

¹ Аналогичный птоз одного глаза наблюдается у матери и у деда девочки.

Дермографизм — красный, появляется через 6 секунд, не­стойкий.

Потливость умеренная, симметричная.

Данные электроэнцефалографии¹:

Электроэнцефалограмма всех областей мозга дезорга­низована. Кроме того, во всех областях левого полушария, осо­бенно в левой височной области, много бета- и спайкоподоб-ных колебаний. Реакция на световые и звуковые раздражения слабая.

Отоларингологические данные:

Уши. AD — барабанная перепонка мутная (в нижнем отде­ле мутный рубец); AS — барабанная перепонка втянутая (втя­нутый рубчик в переднем нижнем отделе).

Нос. Дыхание носом затруднено с обеих сторон. Перегородка отклонена вправо. Нижние раковины гипертрофированы, при­мыкают к перегородке с обеих сторон. Слизистое отделяемое в нижненосовых ходах опускается по задней стенке глотки.

Полость рта. Зубы здоровы. Язык чуть отклоняется вправо.

Зев. Легкая асимметрия мягкого нёба (язычок отклонен влево).

Миндалины несколько выступают за дужки, плотные.

Носоглотка. В носоглотке слизистое отделяемое. Аденоидных вегетации нет.

Гортань. Голосовые связки (истинные) обычной окраски. Хорошо подвижны, смыкание полное. Голос чистый.

Слух. AD — шепот воспринимает на расстоянии 3,0 — 3,5 м от ушной раковины, речь разговорной громкости >5 м. AS — шепот воспринимает на расстоянии >5 м от ушной раковины, речь разговорной громкости >5 м (рис. 12). На расстоянии 5 м от ушной раковины различает все гласные и все согласные звуки.

Походка. Несколько неуверенная (с закрытыми глазами).

Ромберг (сенсибилизированный): покачивается слегка.

Нистагм после вращения вправо — 23". Нистагм после вра­щения влево — 25" (мелкоразмашистый).

Состояние психики. Спокойная, старательная, исполни­тельная девочка, чувствительная к своим неудачам. Сторонит­ся детей, старается оставаться в тени. «Всегда ее можно видеть где-нибудь у стеночки», — говорит о ней педагог. Ее ориенти­ровка в окружающем явно ограничена за счет непонимания речи.

' Электроэнцефалография проведена в лаборатории Института неврологии АМН СССР.

Зина ведет себя в общем правильно в классе, в интернате, она выполняет все работы по дежурству по определенному тра­фарету, но если в ходе выполнения работы ей кто-нибудь де­лает указание в словесной форме, то она теряется, начинает суетиться и выполняет тогда задание неправильно. Вместе с тем в наглядной ситуации она ориентируется хорошо. Часто удает­ся наблюдать, как она, на основе едва заметных наглядных признаков, схватывает смысл ситуации настолько, что иногда даже создается ошибочное впечатление, будто она понимает обращенную к ней речь. Учительница рассказывает, что на тех уроках, где все основывается на наглядном пояснении матери­ала, Зина ведет себя совершенно правильно и даже адекватно шутит. Так, например, на одном уроке с помощью наглядных средств выясняли, из какого материала сделан тот или иной предмет. Детям было показано, что мебель сделана из дерева, затем они самостоятельно делали из бумаги столы, стулья, руч­ки и т. п. Учительница жестами спрашивала у детей, можно ли писать бумажной ручкой, сидеть на бумажном стуле и т. п. На эти вопросы Зина отвечала правильно.

Отдельные интеллектуальные операции, которые могут быть решены на основе чисто зрительного сопоставления, Зина мо­жет выполнить. Она хорошо складывает, например, разрезную картинку из частей. Может в правильной последовательности

сложить серию картин, составляющую рассказ. Так, например, она правильно сложила серии: «Снежная баба» (на первой кар­тине — дети катят снежные шары; на второй — дети ставят один снежный шар на другой; на третьей — снежная баба го­това и дети дают ей метлу в руки); «Как пустая корзинка ста­ла полной» (на четырех картинках этой серии развертывается рассказ о том, как дети собирали ягоды и, возвращаясь домой, переходили через речку; одна девочка поскользнулась и рассы­пала свои ягоды; дети решили ей отсыпать понемногу своих ягод, чтоб ее утешить); «Как на мальчика напали волки» (на четырех картинках этой серии развертывается рассказ о том, как мальчик, лесом возвращаясь из школы, встретил волков; он взобрался на дерево, и волки стояли до тех пор, пока охотни­ки не пришли мальчику на помощь; они убили волков и сняли мальчика с дерева). В более сложной серии Зина разобраться не сумела.

При обучении счету наглядными средствами Зина делает некоторые успехи. Она научилась свободно считать в пределах 20-ти с переходом через десяток.

Несмотря на подобные интеллектуальные возможности де­вочки, ее поведение часто кажется очень нелепым и неумным. Так, например, однажды дети пожаловались учительнице, что Зина во время приготовления уроков не работала. Не распола­гая достаточным запасом слов, окружающие девочку слабослы­шащие дети рассказывали об этом учительнице, изобразив ее сидящей на парте с рукой, подпирающей щеку. Учительница упрекнула девочку в ее безделии, также повторив эту позу. Зина с возмущением показала, что она вовсе не сидела, под­перев щеку рукой, что она сложила руки на парте, как это обычно требуется на уроке. Такой ответ девочки вызвал взрыв смеха у детей, и взрослым ответ Зины показался неумным. Между тем Зина явно не понимала всех разговоров, какие око­ло нее происходили, и поэтому ответ ее относился не к безде-лию, в котором ее упрекали. Она поняла это как упреки в том, что она в неправильной позе сидит на уроке, и только в этом смысле она и оправдывалась.

Таких недоразумений можно наблюдать очень много в тече­ние дня, и все это создает ошибочное впечатление неправиль­ного, неумного поведения.

Остановимся специально на речи девочки. Восприятие речи окружающих, несмотря на достаточный доступ звуковых раз­дражений (девочка слышит на левое ухо шепотную речь на расстоянии более 5 м от ушной раковины; небольшое пониже-

ние слуха на правое ухо не может быть принято во внимание, ибо, как известно, для развития понимания речи достаточно сохранить слух на одно ухо), у Зины крайне ограничено. Наше исследование показало, что она способна дифференцировать своим слухом все гласные и все согласные звуки, произне­сенные голосом разговорной громкости (согласные звуки предъявлялись в слогах типа па, ма, та и т.д.). Звуковые ком­плексы, составляющие несколько слогов или слова, восприни­маются ею неточно. При предъявлении ей пары слогов, содер­жащих оппозиционные звуки, она их путает. Приведем пример.

Восприятие слов у Зины очень своеобразно. Она, очевидно, схватывает в слов.е лишь некоторые звуки и этим способом иногда узнает слова. Об этом можно судить по тем ошибкам, какие она допускает. Чаще всего она смешивает одни слова с другими, содержащими сходные звуки или слоги.

Так, например, она смешивает слова стол и стул. На воп­рос: Где спички? — она указывает на печку; на вопрос: Где во­ротник? — указывает на лежащую перед ней книгу и т. п.

Запас тех слов, которые Зина способна понять с помощью слуха, крайне ограничен. Среди этих слов редко встречаются глаголы. Она узнает лишь некоторые названия обиходных предметов, в подавляющем большинстве выученных ею в про­цессе специальных занятий по речи с логопедом во вспомога­тельной школе или в школе-клинике Института дефектологии Академии педагогических наук РСФСР.

Очень часто девочка не узнает и хорошо известных слов. Если слово оказывается произнесенным в необычной ситуации, то она может его принять за другое. Так, например, она хоро­шо знает слово пол, но иногда реагирует на него так, как буд­то сказано слово положи или потолок. Она знает слово платок и путает его со словом потолок (экспериментатор предлагает ей показать платок, когда у нее нет при себе платка, и она,

оглянувшись вокруг себя, показывает потолок). Зина хорошо знает слово обедать. Каждый день, когда учительница после уроков говорит ей: иди обедать, она отправляется к столу. Но однажды, когда среди урока ей было сказано иди обедать, она поняла слова учительницы как предложение идти одеваться и переспросила мимически, надо ли ей идти одеваться. Зина хо­рошо знает слово книга. Она всегда по устному требованию учителя совершенно правильно указывает на этот предмет сре­ди картинок или среди окружающих ее предметов, но когда педагог, дав ей в руки предварительно монету, говорит: Поло­жи деньги в книгу, — она несет монету в шкаф, не замечая произнесенного слова книгу.

Предложения Зина не понимает совсем. Она улавливает лишь некоторые знакомые ей отдельные слова. Приведем при­меры.

Выполняет то же действие Кладет пальто на стул Делает то же

Стул печка¹

Возьми пальто, положи его

на стул

Пальто стул

Случаи правильного выполнения задания могут показаться результатом достаточного понимания предложения. Однако, как видно из протокола, достаточно назвать только два изве­стных ей названия предметов, упоминаемых в данном пред­ложении, как Зина производит требуемое действие. Это по­казывает, что она правильно выполняет требование не на ос­новании понимания предложения, но по случайной догадке, ориентируясь на известные ей названия предметов.

Приведем еще примеры, показывающие, что девочка стре­мится лишь угадать то, что от нее требуется, на основании вос­принятых ею названий предметов.

Выполнение заданий Достает платок из кармана Выполняет правильно Выполняет правильно Кладет платок на бумагу Вытирает нос Берет бумагу, не знает, что делать Вытирает ухо Кладет платок на стул

Предъявленные задания

Возьми платок Положи платок на стул Положи платок на пол Возьми бумагу Вытри руки платком Вытри руки бумагой

Кладет книгу на стол Колеблется, но потом кладет платок на стул Кладет платок на подоконник

Вытри ухо платком Положи платок на пол (перед этим эксперимен­татор кладет платок на пол) Положи платок на стол Положи платок на стул

Кладет платок на стол Показывает банку с цветами и говорит: бан

Положи платок на стол (экспериментатор умыш­ленно смотрит при этом на подоконник) Положи платок на пол Покажи бант

¹ Вместо предложения экспериментатор произносит только два входящих в него слова.

Из приведенного видно, что девочка догадывается о называ­нии лишь некоторых слов в предложении и действия выполняет только по догадке, ориентируясь на ситуацию и на мимику экспериментатора. Иной раз из-за неточного восприятия назва­ний предметов она ошибочно выполняет предлагаемые дей­ствия (например, вместо пола кладет на стол).

Неправильное повторение слов, наблюдаемое у Зины, отра­жает весьма своеобразное их восприятие. Она путает слова, со­держащие одинаковые звуки или сочетания звуков (см. стр. 209 — 210). Характерное для нее повторение показывает, что она не схватывает слова в целом. В искаженном ее повторении чаще всего не сохраняется ударного слога, слоги переставляются са­мым фантастическим образом. Здесь проявляется наиболее ха­рактерное отличие от слабослышащих детей, у которых в иска­женных словах, как правило, сохраняется либо общий контур слова, либо хотя бы ударный слог. Грубых перестановок частей слова почти не бывает у слабослышащих детей.

Приведем данные исследования отраженной речи Зины.

Приведенные образцы отраженной речи демонстрируют невозможность синтеза и анализа слова как целостного звуко­вого комплекса. Девочка явно способна улавливать слухом от­дельные звуки, но не может проанализировать звуковой состав слова и одновременно воспринять его как единство, в опреде-

ленном синтезе, в характерной для данного слова структуре с соответствующей последовательностью звуков в слове и со­ответствующим расположением ударного слога.

Запас самостоятельно называемых Зиной слов ограничен почти исключительно названиями обиходных предметов (весь он приобретен в результате 4 лет специального обучения).

Приведем протокол исследования самостоятельного называ­ния предметов, изображенных на картинках.

Примечание. Знаком + обозначены правильные ответы.

В приведенном протоколе особого внимания заслуживают слова, произносимые девочкой искаженно. Здесь вновь прояв­ляется характерный для нашей больной распад структуры сло­ва. Она произвольно сохраняет в своих искаженных словах то одни, то другие звуки, входящие в состав слов, но в подавляю­щем большинстве случаев при этом не сохраняет нормальной структуры слова. Она говорит куб вместо будка, пафуна вмес­то патефон, кол вместо колодец, тытру-тру вместо труба.

Обучение речи протекает с огромными затруднениями для девочки и самыми незначительными результатами. Учитель­ница¹ пишет в дневнике о невероятных трудностях, которые испытывает девочка при анализе слова. Устное запоминание слов для Зины представляет исключительную трудность. Пос­ле 10-дневного устного повторения слов окно, перо, кастрюля, тарелка, молоток Зина (на 11-й день) говорила: онко, поре, ка-стрелка, тарюля, мото. В дневнике педагога имеется запись, говорящая о том, что Зина в течение всего периода пребыва­ния в школе-клинике (1,5 года) почти ежедневно повторяла сло­во морковка и все же при самостоятельном употреблении это­го слова она продолжала произносить кофкама.

Использование письма при обучении Зины делает педаго­гический процесс значительно более эффективным. Запоми­нание материала, воспринятого с помощью зрительного ана­лизатора, оказывается Зине значительно более доступным. Не­сколько раз прочитанные ею слова она запоминает и способна их правильно произносить в течение целого урока. Слова, не­сколько раз записанные ею в тетради, она запоминает надол­го, хотя далеко не с каждым из этих слов связывает опреде­ленные значения.

Получив задание, подобрать слова, содержащие звук з, она написала без ошибок следующее: Резинка. Забор. Зубы. Глаз. Завтракает. Гвоздика. Гроза. Арбуз. Земляника. Роза. Незабуд­ка. Однако при опросе выяснилось, что из этих слов ей понят­ны только два: зубы и резинка. Все остальные она запомнила только механически. То же произошло с выполнением задания подобрать слова на букву с. Она правильно записала 18 слов, и среди них такие, как лестница, ступня, косилка, умываться, собирает, астра и т. д. Но из написанных слов понятным ей оказалось только слово стул.

Таким образом, девочка способна зрительно запомнить буквен­ный состав многих слов. Однако когда слово оказывается недо­статочно усвоенным, его воспроизведение выдает полное отсут­ствие связи написанного слова с его звуковым образом. В ниже приведенных ошибочных записях Зины, несмотря на ее способ­ность расслышать слово полностью, не сохраняется и намека н