Информационная карта участника
муниципального конкурса «Лучший педагог - мужчина – 2017»
(фотопортрет 4´6 см) | ______________________________________________ (фамилия) ______________________________________________ (имя, отчество) |
1. Общие сведения | |
Субъект Российской Федерации | |
Населенный пункт | |
Дата рождения (день, месяц, год) | |
Место рождения | |
Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
Адрес школьного сайта в Интернете | |
2. Работа | |
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом) | |
Занимаемая должность | |
Преподаваемые предметы | |
Классное руководство в настоящее время, в каком классе | |
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
Квалификационная категория | |
Почетные звания и награды (наименования и даты получения) | |
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)[1] | |
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) |
3. Образование | |
Название и год окончания учреждения профессионального образования | |
Специальность, квалификация по диплому | |
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения) | |
Знание иностранных языков (укажите уровень владения) | |
Ученая степень | |
Название диссертационной работы (работ) | |
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги, газетные статьи) | |
4. Общественная деятельность | |
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
5. Семья | |
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга) | |
Дети (имена и возраст) | |
6. Досуг | |
Хобби | |
Спортивные увлечения | |
Сценические таланты | |
7. Контакты | |
Рабочий адрес с индексом | |
Домашний адрес с индексом | |
Рабочий телефон с междугородним кодом | |
Домашний телефон с междугородним кодом | |
Мобильный телефон с междугородним кодом | |
Факс с междугородним кодом | |
Рабочая электронная почта | |
Личная электронная почта |
8. Документы | |
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
ИНН | |
Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
9. Личные банковские реквизиты | |
Наименование банка | |
Корреспондентский счет банка | |
БИК банка | |
ИНН банка | |
Расчетный счет банка | |
Лицевой счет получателя | |
Филиал/отделение банка | |
10. Профессиональные ценности | |
Педагогическое кредо участника | |
Почему нравится работать в школе | |
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику | |
В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса «Учитель года» | |
11. Приложения | |
Подборка цветных фотографий: 1. Портрет 913 см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т. п.); 3. Дополнительные жанровые фотографии (не более 5) | Представляется на компакт-диске в формате JPEG («*.jpg») с разрешением не менее 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера |
Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) | |
Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника, которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации | Представляется на компакт-диске в формате DOC («*.doc») в количестве не более пяти |
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
( )
(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)
«» 2017г.
[1]
Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.