Сведения о пострадавшем, нанимателе и обстоятельствах несчастного случая

№ варианта	1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего 2. Год рождения 3. Дата поступления на работу, профессия (должность), разряд, класс 4. Дата, время и место несчастного случая	Наименование, адрес, форма собственности, ведомственная принадлежность нанимателя	Даты проведения: 1. Обучения 2. Проверки знаний 3.Вводного инструктажа 4. Первичного 5. Повторного 6. Внепланового 7. Целевого	Даты проведения медосмотров 1.Предварительного 2.Периодического 3.Нахождение в состоянии алкогольного опьянения (да, нет)	Обстоятельства несчастного случая
	1. Ласковец Михаил Степанович 2. 1956 г. рождения 3. Работает с 10.02.1976 г., слесарь 3-го разряда 4. 15.01.1994г., 18.30, кормоцех свинофермы	Совхоз «Заря» Кличевского района Могилевской обл., Государственная, Министерство сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь (МСХиП РБ)	1. 5.01.1976г. 2. Не проводилась 3. 10.02.1976г. 4. 11.02.1976г. 5. 20.12.1993г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 10.02.1976г. 2. 1.08.1993г. 3. Нет	При загрузке картофеля в запарник забилось выходное отверстие транспортера, чтобы освободить отверстие Ласковец М.С. по лестнице поднялся к отверстию, лестница оказалась скользкой , он поскользнулся и при падении правая рука оказалась между ремнем и шкивом электродвигателя. В результате произошел перелом руки. Болел 82 дня
	1. Сомова Елена Викторовна 2. 1964 г. рождения 3. Работает с 10.03.1987г., птичница 4. 5.05.1997г., 14.00, цех выращивания цыплят	Совхоз «Красная заря» Шкловского района Могилевской обл., Государственная, МСХиП РБ	1. 20.02.1987 г. 2. Не проводилась 3. 9.03.1987 г. 4. 9.03.1987 г. 5. 9.03.1997 г. 6. 9.03.1997 г. 7. 9.03.1997 г.	1. 7.03.1987г. 2. 0.02.1997г. 3. Нет	Во время кормления птицы на 3-м ярусе батареи произошла поломка автопоилки. Птичница Сомова Е.В. взяла лестницу и поднялась наверх выяснить причину поломки, лестница была неисправна и сломалась. В результате падения Сомова Е.В. получила сотрясение мозга. Находилась в больнице 23 дня

Продолжение

	1. Зайцев Петр Михайлович 2. 1971 г. рождения 3. Работает с 10.04.1993 г., скотник 4. 8.09.1999г., 11.00, ферма №4	Колхоз «Заря» Витебского района Витебской обл., коллективная, МСХиП РБ	1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 8.04.1993г. 4. 9.04.1993г. 5. 10.03.1992 г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. Нет 2. Нет 3. Нет	Скотник Зайцев П.М. подошел к быку ‑ производителю и стал отвязывать его для вывода на прогулку. При этом Зайцев П.М. наклонился, чтобы поправить развязавшийся шнурок, бык неожиданно боднул его и попал рогом в лицо. В медпункте Зайцеву П.М. выдали листок нетрудоспособности на 18 дней
	1. Черненко Алексей Ефимович 2. 1960 г. рождения 3. Работает с 1 апреля 1990г., тракторист 2-го класса 4. 30 ноября 1998 г., 9.00, гараж	Совхоз «Ректа» Чаусского района Могилевской обл., Государственная, МСХиП РБ	1. 25.03.1990г. 2. Не проводилась 3. 26.03.1990г. 4. 27.03.1990г. 5. 10.05.1998г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 8.02.1990г. 2. 14.03.1996г. 3. Нет	Черненко А.Е. производил запуск двигателя трактора, при этом рычаг переключения передач был во включенном положении, после запуска основного двигателя трактор пошел своим ходом. Черненко А.Е. побежал за трактором и пытался впрыгнуть в кабину. Схватился за ручку двери, оборвался и попал под заднее колесо. Диагноз врача – перелом бедра. Болел 90 дней
	1. Фроленков Иван Андреевич 2. 1970г. рождения 3. Работает с 1999 г., бригадир строит. бригады 4. 15 февраля 2000 г., 14.30, пилорама	Колхоз им. Ленина Краснопольского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ	1. 15.06.1998г. 2. Не проводилась 3. 14.05.1999г. 4. 16.05.1999г. 5. 10.11.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 8.05.1999г. 2. Нет 3. Нет	На пилораме агропромтехники, при подкатке леса на пилораму, упало бревно на ногу Фроленко И.А. В результате произошел закрытый перелом фаланги большого пальца левой стопы. Болел 51 день

Продолжение

	1. Тарасевич Иван Константинович 2. 1968 г. рождения 3. Работает с 1998 г., шофер 4. 19 мая 2001 г., 15.00, стоянка автомобилей	МРО «Агропромтехника» Бобруйского района Могилевской обл., государственная, МСХиП РБ	1. 20.12.1997г. 2. Не проводилась 3. 23.09.98г. 4. 24.09.1998г. 5. 1.04.2001г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 9.05.1998г. 2. 10.04.2000г. 3. Нет	На стоянке автомобилей Тарасевич И.К., снимая колесо автомашины, не полностью вставил монтажный рычаг в отверстие торцового ключа, встал ногами на рычаг, под тяжестью тела рычаг сорвался и ударил в подбородок. Диагноз врача–перелом нижней челюсти. Болел 58 дней
	1. Болбас Андрей Андреевич 2. 1979 г. рождения 3. Работает с 1997г., тракторист 3-го класса 4. 1.02. 2001г., 11.00, ремонтная мастерская	Колхоз «Калинина» Глусского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ	1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 25.12.1997г. 4. 26.12.1997г. 5. 25.10.2000г. 6. Не проводился 7. 1.02.2001г.	1. 6.10.1997г. 2. 10.09.2000г. 3. Нет	Болбас А.А. проводил ремонт бортовой передачи трактора. При установке подшипника, который нужно посадить на место с помощью надставки и молотка, использовался неисправный инструмент (боек молотка был расплющен). В результате удара молотка по надставке часть молотка оторвалась от расплющенной поверхности и попала в правую руку, образовалась глубокая рана. Болел 14 дней
	1. Климович Мария Даниловна 2. 1949 г. рождения 3. Работает с 1996г., полевод 4. 22.01.1999г., 11.00, ферма №4 КРС	Совхоз «Несята» Кличевского района Могилевской обл., государственная, МСХиП РБ	1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 10.11.1996г. 4. 14.11.1996г. 5. 10.05.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1.Не проводился 2.Не проводился 3. Нет	22.11.1999г. возили солому на лошадях со двора в помещение телятника. Климович М.Д. начала помогать укладывать солому на возу, хотя ей был выдан наряд подавать на возы. Она упала с воза и ушибла позвоночник. Заключение врача – ушиб поясничного отдела позвоночника. Болела 23 дня

Продолжение

	1. Лобань Екатерина Филипповна 2. 1972 г. рождения 3. Работает с 1998 г., телятница 4. 25.05.1999г., 14.00, ферма №1	Совхоз «Самотевичи» Костюковичского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ	1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 10.01.1998г. 4. 11.01.1998г. 5. 14.01.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1.Не проводился 2.Не проводился 3. Нет	Лобань Е.Ф. самовольно взяла лошадь, не закрепленную за фермой, и поехала за кормами. Лошадь испугалась, опрокинула телегу. Телятница Лобань Е.Ф. попала под телегу. Диагноз– перелом левой ключицы. Болела 84 дня
	1. Рафаленок Афанасий Спиридонович 2. 1950г. рождения 3. Работает с 1982г., скотник 4. 2.06. 1993г., 18.00, пастбище	Колхоз им. «Свердлова» Бобруйского района Могилевской обл. , коллективная, МСХиП РБ	1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 1.10.1982г. 4. 4.10.1982г. 5. 6.04.1993г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 1.05.1982г. 2.Не проводился 3. Нет	При переводе быков, находящихся на откорме (на цепях), с одного пастбища на другое бык рванулся и штырем, прикрепленным к цепи, ударил Рафаленка А.С. по боку и спине. Заключение врача – ушиб и инфицированная рана поясничной области. Болел 34 дня
	1. Иванов Петр Сидорович 2. 1979г. рождения 3. Работает с 1998г., шофер 3-го класса 4. 15.02.1999г., 16.15, поле бригады №3	Совхоз «Борец» Гомельского района Гомельской обл., государственная, МСХиП РБ	1. 10.01.1998г. 2. Не проводилась 3. 15.01.1998г. 4. 16.01.1998г. 5. 10.01.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился	1. 8.06.1997г. 2.Не проводился 3. Нет	Иванов П.С. был направлен на перевозку сена с поля. Зоотехник Петров С.Н. предупредил Иванова о возможных снежных заносах на дороге. По пути к скирдам машина забуксовала. Водитель и рабочий, посланный для погрузки сена, пошли рубить валежник из ближайшего леса (0,5 км от дороги). Возвращаясь к машине, водитель оступился, повредил голеностопный сустав. Повреждения вызвали потерю трудоспособности на 28 дней

Форма Н – 1

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________________

(должность)

М.П.

________________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________________

(дата)

АКТ №