IV. Нетрадиционная терапия
ИРТ осуществляется путем воздействия на акупунктурные точки, которые имеют тесную функциональную связь с различными тканями, органами и биологическими системами. В рецептах используют акупунктурные точки в области пораженного региона позвоночника и нервного корешка, точки общего аурикулярного действия.
V. Психотерапия.
Рекомендована пациентам с тяжелым нарушением функции для формирования мотивации на длительный процесс реабилитации или адаптацию к дефекту. Рекомендуется индивидуальная или групповая совместно с выздоравливающими психотерапия.
VI. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.
1. Ранний шов нерва.
2. Отсроченный шов нерва.
3. Поздняя пластика нервов.
Рекомендуется трудотерапия в сочетании с психотерапией.
Туннельные поражения нервов и сплетений.
К наиболее частым формам туннельных невропатий относятся невралгия II ветви тройничного нерва, невропатия лицевого нерва, компрессия плечевого сплетения в межлестничном промежутке, невропатия длинного грудного нерва, невропатия надлопаточного нерва, компрессия срединного нерва в запястном канале, поражение лучевого нерва в спинальном канале плечевой кости и на уровне локтевого сустава, компрессионно-ишемическая подгрушевидная невропатия седалищного нерва, невропатия наружного кожного нерва бедра.
В реабилитации пациентов с туннельными невропатиями основная роль отводится консервативным методам лечения. Хирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нерва, обычно применяется лишь при неэффективности комплексной консервативной терапии в сочетании с прогрессированием заболевания. Консервативное лечение направлено на устранение или уменьшение компрессии нервного ствола и периневральных тканей путем уменьшения отека в области туннеля; на улучшение артериально-капиллярного кровообращения и уменьшения гипоксии; на улучшение венозного оттока.
Характеристика основных методов и средств реабилитации пациентов с туннельными невропатиями включает следующие положения:
1. Разгрузка от интенсивных движений в пораженных сегментах, их временная (7–10 дней) иммобилизация с помощью ортезов; в острый период заболевания лечебная гимнастика не показана.
2. Местные аппликации 33 % раствора диметилсульфоксида на область туннельного поражения.
3. Пероральное и парантеральное введение медикаментозных средств: вазоактивных (трентал, троксевазин), антиоксидантов и стабилизаторов биологических мембран (альфа-токоферол), диуретиков (верошпирон). Вопрос о назначении средств, улучшающих синаптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы, и их дозах остается спорным.
4. Параневральное введение стероидов (дексазон, кеналог) в связи с наличием симптомов раздражения и нерезко выраженных симптомов «выпадения».
5. Физиотерапевтические процедуры включают:
· постоянное магнитное поле на область туннельного поражения;
· УЗ небольшой интенсивности (0,4–0,6 Вт/см2, по 10–15 мин через день или ежедневно);
· электрофорез 1 %-ного раствора никотиновой кислоты на область травмированных нервных стволов, сила тока 10–15 мА, по 15–20 мин, на курс 15–20 процедур;
· электростимуляция парализованных мышц. Частота воздействия варьирует от 10 до 0,5 Гц, продолжительность импульсов от 1000 до 10 мс, перерыв между импульсами в 2–6 раз продолжительнее самого импульса. Чем тяжелее поражение нервного ствола, тем меньше должна быть частота раздражения и продолжительность импульса, и тем длиннее рекомендуют интервалы между импульсами. Курс лечения — 25–30 процедур;
· грязевые аппликации на поврежденную конечность и соответствующий сегмент спинного мозга; температура грязи 38–40 °С, продолжительность от 15 до 30 мин, на курс 15–20 процедур;
· лечебная гимнастика (пассивные, активно-пассивные и активные упражнения), назначается по мере купирования болевого синдрома, в подострую стадию заболевания;
· классический массаж по общепринятой методике назначается после устранения болевого синдрома и отека пораженной конечности, 30–40 процедур на курс лечения.
Трудотерапия с дозированным включением в рабочие операции паретичных мышц назначается в подострую стадию заболевания.
Продолжительность курса консервативного лечения туннельных невропатий в среднем составляет от 20 до 30–40 дней. При необходимости курсы лечения повторяют. Критерием эффективности реабилитации при туннельных невро- и плексопатиях служит ликвидация болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений, полное восстановление социально-бытовой активности, возврат пациента к труду.
Полиневропатии.
Представлены реабилитационные мероприятия лишь при наиболее часто встречающихся формах полиневропатий: диабетической, алкогольной, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии Гийена-Барре.
Диабетические полиневропатии могут развиваться как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом СД. Выделяют следующие основные формы диабетических невропатий:первичная сенсорная, вегетативная,острая болезненная,субклиническая,проксимальная моторная невропатия нижних конечностей.
Кроме того, при СД могут наблюдаться мононевропатии, туннельные синдромы, радикулопатии.
Реабилитационные мероприятия, осуществляемые совместно с эндокринологом, включают:
· постоянный контроль за уровнем глюкозы крови;
· уход за кожей и ногтями. Необходимо избегать тепловых воздействий на зоны нарушенной чувствительности во избежание ожогов;
· купирование болевого синдрома;
· чрескожная электронейростимуляция;
· коррекция двигательных нарушений проводится с использованием общепринятых при вялых парезах и параличах методик.
Коррекция вегетативных нарушений включает предупреждение ортостатических гипотензивных реакций. С этой целью пациента обучают медленному переходу из горизонтального положения в вертикальное; положение в постели — с приподнятым головным концом кровати. В некоторых случаях для улучшения венозного оттока и уменьшения симптомов ортостатической гипотензии назначают абдоминальный бандаж и бинтование ног эластичным бинтом.
В патогенезе алкогольной полиневропатии основная роль отводится токсическому и дисметаболическому фактору, а также дефициту витаминов группы B. Полиневропатия носит смешанный (сенсорно-моторный) характер. Первые симптомы обычно появляются в нижних конечностях. Характерно нарушение чувствительности (проприоцептивной) в дистальных отделах конечностей с развитием дистальных вялых парезов, угнетением сухожильных рефлексов. По мере прогрессирования наблюдается распространение симптомов в проксимальном направлении и вовлечением верхних конечностей.
Реабилитация может быть эффективной лишь при прекращении употребления алкоголя. Назначаются витамины группы В, магний-содержащие препараты. Методики восстановления двигательных функций соответствуют общепринятым при вялых параличах. При своевременно начатом длительном лечении прогноз благоприятный.
Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) в типичных случаях начинается с парестезий и мышечной слабости в стопах. Парезы в течение нескольких дней или недель прогрессируют и распространяются в проксимальном направлении, вовлекая в тяжелых случаях дыхательные мышцы, мышцы гортани, лицевую мускулатуру. В результате поражения вегетативной нервной системы могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и АД. Первично повреждается миелиновая оболочка, в более тяжелых случаях может наблюдаться и поражение аксонов. Спонтанное восстановление функций начинается через 2–4 недели после прекращения прогрессирования болезни.
Все пациенты с синдромом Гийена-Барре в острую стадию заболевания госпитализируются, т. к. необходимо мониторирование жизненно важных функций (дыхание, кровообращение). При появлении признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациента помещают в реанимационное отделение, где по показаниям применяется искусственная вентиляция легких. При стабилизации функции жизненно важных органов переводят в палату интенсивной терапии. В качестве патогенетической терапии проводят плазмаферез. Реабилитационные мероприятия в острый период заболевания направлены на предупреждение развития гипостатической пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений, возникающих при обездвиженности пациента. С целью предупреждения контрактур применяют лечение положением с помощью лангетов, ортезов, а также пассивных упражнений. Для предупреждения пневмонии и легочных ателектазов назначают дыхательную гимнастику. Увеличение физических нагрузок проводят постепенно, поскольку легко возникает переутомление мышц с последующим нарастанием парезов. Большое внимание уделяется тренировке ортостатической функции (постепенное обучение переходу к вертикальному положению с помощью специального стола, меняющего угол наклона). Затем начинают обучение стоянию (сначала с поддержкой или с использованием коленоупоров), ходьбе (по мере укрепления мышц ног назначается ходьба в параллельных брусьях, с костылями, тростью, с поддержкой, без поддержки). В 90–95% случаев адекватная реабилитационная программа позволяет добиться полного восстановления двигательных функций и самообслуживания.