Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – прогрессирующее полиэтиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы с нарушением внешне- и внутри секреторной функций.

Внешняя – это выработка ферментов: липазы, амилазы, протеазы.

Внутренняя – выработка инсулина.

Этиология:

1. Заболевания ЖКТ: ЯБ, хронический гастродуоденит, заболевания ЖВП, печени.

2. Хроническая алкогольная интоксикация.

3. Курение.

4. Токсические вещества, лекарства (с/а, цитостатики, гормоны)

5. Перенесенный острый панкреатит

6. Избыток жира в диете, дефицит белка

7. Травмы живота

Патогенез: в результате активизации панкреатических ферментов происходит аутолиз (самопереваривание) поджелудочной железы, отек железы, развитие фиброза, кист и гипофункции.

Клиника:

- боли, локализующиеся в эпигастрии слева и справа, опоясывающие боли,

усиливающиеся в положении лежа на спине, иррадиирующие в спину, облегчающиеся холодом, часто усиливающиеся через 30 минут после еды.

- тошнота, рвота, не приносящая облегчения

- прогрессирующее похудание (пища плохо переваривается)

- метеоризм (урчание, вздутие из-за ферментопатии)

- полифекалия (обильный стул)

- стеаторея: мазеобразный, зловонный, блестящий кал, плохо смывающийся с унитаза.

- неустойчивый стул (панкреатический понос)

При прогрессировании развивается вторичный СД.

Объективно:

- болезненность в токах проекции поджелудочной железы (выше пупка на 4-5 см)

Осложнения:

- образование кисты

- развитие СД

- рак поджелудочной железы

- желтуха (сдавление холедоха)

Дополнительные методы:

1. ОАК: при обострении повышение СОЭ, лейкоцитов

2. БАК: повышение амилазы в крови, билирубин, ЩФ, холестерин.

3. Моча на амилазу

4. Кровь на сахар

5. ФГДС, рентген желудка

6. УЗИ - размеры, плотность, структура

7. Копрология: непереваренная клетчатка, стеаторея, мышечные волокна, наличие зерен крахмала

8. Лапароскопия с биопсией

9. Компьютерная томография

10. МРТ

Лечение:

1. Диета 5П: характеризуется увеличением белковых продуктов (до 110

120 гр/сут.) за счет нежирного мяса, рыбы, молока, яичного белка;

снижением жира (больше растительного масла); снижением углеводов.

Исключаются: бобовые, грибы, жирное мясо, сырые овощи, орехи, бульоны, тугоплавкие жиры, сдобное тесто и т.д. Пища вареная, на пару. Проводить разгрузочные дни.

2. Холод на эпигастрий

3. Борьба с болью:

- спазмолитики: баралгин, триган, спазган, но-шпа, папаверин, в сочетании с антигистаминными

- новокаин 0,25% внутрь, в/в капельно

- анальгетики ненаркотические и наркотические

4. Ингибиторы протоновой помпы

5. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%, солевые растворы и т.д.

6. Ингибиторы протеаз (с целью подавления секреции протеолитических ферментов): трасилол, гордокс, контрикал

7. Ферментные препараты (при ферментативной недостаточности):

креон, панцитрат, панкреатин, мезим-форте, фестал, энзистал, дигестал, панзинорм. Применять во время еды или после еды, запивая 3 блюдом.

9. Антибиотики.

Синдром раздраженного кишечника (СРК).

-это расстройство моторной и секреторной функции кишечника.

(энтероколит- это воспалительное заболевание тонкой и толстой кишки с нарушением её функции).

Этиология:

1. Перенесенные острые кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, пищевые отравления, брюшной тиф.

2. Паразитарные (лямблии) и глистные инвазии.

3. Лекарственные средства: антибиотики, подавляющие нормальную микрофлору кишечника (а/б), НПВП, противотуберкулезные.

4. Алкоголь и его суррогаты, токсические факторы (контакт на работе и в быту).

5. Эндогенные интоксикации: печеночная и почечная недостаточность.

6. Алиментарный фактор: нерегулярный прием пищи, чрезмерное употребление жирной углеводистой, острой пищи.

7. Заболевания ЖКТ (гастриты и т.д.)

Клиника:

1. Неустойчивый стул, чередование поносов и запоров, метеоризм, уменьшающийся

после дефекации.

2. Боли вокруг пупка, в левом подреберье (тонкий кишечник) по ходу толстого

кишечника, боли уменьшаются или исчезают, после дефекации, отхождения газов.

3. Непереносимость молока, свежих фруктов, овощей.

4. Слабость, похудание. раздражительность

5. Проявление авитаминозов (глоссит, стоматит) и анемии.

Объективно: При пальпации болезненность и урчание по ходу кишечника.

Дополнительные методы:

- ОАК при обострении ↑ лейкоцитов и СОЭ в тяжелых случаях анемия.

- Копрология: непереваренная клетчатка, слизь, стеаторея, много лейкоцитов, могут

быть эритроциты.

- БАК снижение белка, кальция, железа

- Кал на дисбактериоз.

- Иррогоскопия

- Ректороманоскопия и колоноскопия: воспаление слизистой.

- Кал на скрытую кровь

- УЗИ органов брюшной полости.

- ФГДС

- Консультация проктолога.

Лечение:

1.Диета № 3 или 4 дробное питание 6 раз в день, исключить плохо переносимые продукты, острую пищу. Обильное питьё (не менее 2 литров воды).

2. Антибактериальная терапия 5-7-10 дней: сульгин, интетрикс, фурозолидон, макролиды, фторхинолоны по бак. посеву.

3. Лечение дизбактериоза: бифидумбактерин, лактобактерин,колибактерин, бификол, линекс, хилак форте

4.Витамины особенно группы В

5.Спазмолитики при болях: дюспаталин, дицител, бускопан и др.

6.Ферменты.

7. Лечение запоров(отсутствие стула свыше 48 часов)

- Двигательный режим.

- Выроботать рефлекс на акт дефекации.

- Утром до завтрака массаж живота по часовой стрелке.

- Диета богатая клетчаткой, отруби.

- С утра натощак 1 стакан холодной воды, однородный кефир со столовой ложкой растительного масла, пить не менее 1,5 литра воды в день.

- Слабительные препараты: сенна (сенаде), глаксена, крушина, гутталакс, бисакодил, кафиол, регулакс, дюфалак, магния сульфат, сорбит

- Очистительные клизмы.

8. Лечение метеоризма:

-Исключить из диеты – черный хлеб, капусту, бобовые, молоко.

- Принимать адсорбенты: активированный уголь, эспумуан, укроп, мята.

9. Лечение диареи:

- Диета №4

-Пероральная регидратация: регидрон.

- Фитотерапия – черника сушеная, черемуха.

-Смекта, антациды.

-Противодиарейный препарат: иммодиум (лоперамид).

10.Лечебные микроклизмы.

Дисбактериоз - синдром характеризующийся нарушением микрофлоры в норме заселяющий кишечник здоровых людей.

При патологии происходит количественное и качественное изменение флоры и заселения кишечника гнилостной, бродильной флорой, грибами.

Хронический гепатит.

Хронический гепатит - это хронический воспалительный процесс печени, сопровождающийся некрозом гепатоцитов и печеночно-клеточной недостаточностью, протекающий без улучшения более 6 месяцев.

Классификация

1. По этиоподходу:

а) Хронический вирусный (В, С, D,, ассоциированные: В+D; В+С и др.)

составляют 65-70 % всех гепатитов

б) Хронический токсический (алкоголь, бытовая химия и др.) - 30%

в) Хронический лекарственный – 3-10%

г) Хронический аутоиммунный – 3-10%

д) Хронический криптогенный (неуточненной этиологии)

е) Хронический смешанный

ж) Первичный билиарный цирроз

2. По степени активности:

а) Минимальная ( АСТ, АЛТ меньше или равны 3-м нормам)

б) Умеренная (АСТ, АЛТ - 3-10 норм)

в) Высокая (АСТ, АЛТ - более 10 норм)

Этиология.

1. Гепатотропные вирусы: (ХВГВ –HBV, ХВГС –HCV, ХВГД –HDV и др)

2. Хроническое злоупотребление алкоголем.

3. Лекарственные и токсические вещества:

- цитостатики, фторотан (наркоз)

- противотуберкулезные препараты, индометацин

- соединения ртути, свинца, растворители, ядохимикаты

- а/б (тетрациклин), с/амиды.

- аминазин, фенобарбитал

- бледная поганка

- эстрогены, анаболики, противозачаточные

4. Холестаз - застой желчи.

Клиника.

1. Астенический синдром: слабость, утомляемость, бессонница.

2. Диспепсия: тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, снижение аппетита, похудание, метеоризм, неустойчивый стул.

3. Болевой синдром: боли в правом, левом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе

4. Суставной синдром: боли в суставах (артралгии без деформаций)

5. Геморогический синдром (снижение протромбина): кровоточивость десен, кровотечения из ЖКТ, носа, синяки, геморрагическая сыпь.

6. Субфебрильная лихорадка.

7. Холестатический синдром (желтуха): желтушность кожи, слизистых, кожный зуд, потемнение мочи, светлый стул.

8. Эндокринный синдром: у мужчин – гинекомастия, импотенция, у женщин – нарушение менструального цикла.

9. Синдром портальной гипертензии: асцит, гепатомегалия, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки и вен пищевода.

Объективно:

- кожа желтушная со следами расчесов

- геморрагическая сыпь, синяки

- малые печеночные знаки: сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) на коже груди и спины (паукообразные, при надавливании исчезают)

- печеночные ладони и стопы (покраснение)

- малиновый язык

- утолщение ногтей

- расширение вен на передней брюшной стенке - ''голова медузы’’

- гепатомегалия, спленомегалия

- увеличение живота (асцит)

Дополнительные методы:

1. ОАК (синдром гиперспленизма): повышение СОЭ (более 40 мм в час), анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

2. БАК:

Цитолитический синдром: повышение АСТ, АЛТ, повышение фермента ГГТП (гамма - глютаминтранспептидаза, которая отражает токсическое поражение печени)

Холестатический синдром: повышение билирубина, холестерина, ЩФ, желчных кислот, тимоловой пробы

Синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение общего белка, альбумина, протромбина (80-100%)

3. Анализ крови на маркеры гепатита (серологическая лаборатория): Нвs Аg; антитела к вирусам гепатита В, С и Д.

4. УЗИ: увеличение печени, селезенки, изменения в паренхиме и в портальной вене.

5. КТ: информация об объемных процессах печени (опухоль, абсцесс)

6. Лапароскопия: увеличение печени, селезенки.

7. Пункционная биопсия: некроз гепатоцитов.

8. ФГДС: расширение вен пищевода и желудка.

Лечение.

Цель лечения: обеспечить ремиссию болезни. Критерии ремиссии: нормализация АСТ, АЛТ.

1. Режим полупостельный при обострении (тепло и горизонтальное положение улучшает кровоснабжение печени)

Физические нагрузки должны быть дозированы.

2. Стол № 15. Питание дробное 5-6 раз. Строгое ограничение в отношении алкоголя и приема парацетамола.

Исключить: кофе, какао, консервы, соленое, жирное, копченое, жареное, острое, чеснок; при асците ограничить жидкость и соль.

3. При вирусной этиологии: противовирусные препараты по схеме. Лечение от 6месяцев до 2 лет, до исчезновения маркеров.

Альфа-интерферон

Ламивудин

Пег Интрон

4. Гепатопротекторы (уплотняют мембрану гепатоцитов, т.е. защищают клетку и стимулируют обезвреживающую функцию печени):

Эсенциале-форте (эссливер-форте): капсулы, ампулы в/в

Гептрал- таблетки, ампулы.

Карсил (легалон, силибор, расторопша)

Гепатофальк, гепабене, силимарин

ЛИВ-52

Хофитол

5. Витамины группы В: В6, В12; вит. С, холиевая кислота

6. Ферменты (несодержащие желчных кислот):

Креон, панкреатин, панцитрат, энтеросан

7. ГКС (при аутоиммунном, при высокой активности алкогольного): Преднизолон по схеме.

8. Белковые препараты: альбумин, альвезин, реомакродез внутривенно капельно.

9. Желчегонные (нельзя при холестазе): Лив 52.

10. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% глюкоза с вит. С.

11. Адсорбенты: лактулоза, полифепан.

12. При запорах: слабительные, клизмы.

13. Трансплантация печени

Осложнения.

- Печеночная кома (обусловлена накоплением в крови токсических веществ, т.к. дезинтоксикационная функция печени страдает)

- Асцит

- Энцефалопатия

- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен.

Профилактика.

- Вакцинация от гепатита А и В.

Прививка от ВГВ «Энджерикс» ( с 1987 г).

Проводится 3-х кратно через 0, 1, 6 мес. Взрослым вводится в/м в дельтовидную мышцу, малолетним детям – в переднебоковую область бедра.

Ревакцинация через 3-5 лет.

Новорожденным матерей-носителей вируса, а также отъезжающих в развивающиеся страны прививают через 0, 1, 2 мес. С ревакцинацией через 12 мес.

Новорожденным в течение первых часов жизни одновременно с вакциной вводят иммуноглобулин гепатита В.

- Соблюдение норм СЭР: обработка инструментария, работа в перчатках, обработка при микротравмах, маркировка ИБ.

- При инфицировании - введение иммуноглобулина против вируса гепатита В.

- Проверка донорской крови .

Диспансерное наблюдение: у терапевта или гастроэнтеролога. Нельзя загорать, перегреваться, вакцинация по жизненным показаниям, прием лекарственных средств ограничить. Трудоустройство.

Цирроз печени.

Цирроз печени – это замещение печеночных долек соединительной тканью, в виде узловой регенерации и развитием портальной гипертензии.

Это следующая стадия после гепатита.

Стадии: некроз – фиброз – узлы – прогрессирующий цирроз.

Классификация.

1. По морфологии:

а) крупноузловой или макронодулярный (узлы более 3 см). Чаще вирусной этиологии.

б) мелкоузловой или микроонодулярный. Чаще алкогольной этиологии

в) смешанный

2. По этиологии: вирусный, алкогольный, билиарный, аутоиммунный, токсический, криптогенный

3. По течению: прогрессирующее, слабительное, регрессирующее.

Клиника.

Синдромы перечислены в теме «хронический гепатит»

Выражен синдром портальной гипертензии.

В стадию декомпенсации:

- печень уменьшается в размере,

плотная,поверхность неровная, при пальпации малоболезненная

- прогрессирующее похудание

- асцит

- признаки кровотечения из ЖКТ

Дополнительные методы:

См. гепатит.

Прогноз неблагоприятный.Погибают от кровотечения, перехода в рак,

печеночной комы.

Лечение.

(см гепатит)

-диета № 5А, ограничение белка и соли (до 2 гр. в сутки), высококалорийная (2500-3000), витаминизированная, контроль за водным балансом.

- мочегонные, препараты калия

- лапароцентез делают по жизненным показаниям, т.к. асцитическая жидкость богата белком и его потери усугубляют состояние пациента.

- гемостатическая терапия

- препараты железа

- при зуде - антигистаминные

- ультрафильтрация, гемосорбция, плазмаферез,

- хирургическое лечение: пересадка печени, спленэктомия, наложение анастомозов, при кровотечениях – баллонная тампонада.

Нельзя: физиолечение, тепловые процедуры, минеральную воду, желчегонные, транквилизаторы, наркотики, аспирин.

Печеночная кома (печеночная недостаточность) развивается в результате самотравления организма, Длится 1-3 дня и заканчивается гибелью больного.

Симптомы: энцефалопатия, бессонница, бред, судороги, дезориентация,

печеночный запах изо рта, геморрагический синдром, желтуха.