Первичный гипотиреоидизм
Таблица 1 Клинические проявления гипо- и гипертиреоидизма
(по данным Ветшева П.С. и соавт., 1996;
Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999)
Гипотиреоидизм | Гипертиреоидизм |
Прибавка веса | Потеря в весе |
Повышенная утомляемость | Повышенная утомляемость |
Сниженная адаптация к холоду | Сниженная адаптация к теплу |
Запор | Понос |
Мышечная слабость | Проксимальная миопатия |
Менорагия | Олигоменорея |
Бесплодие | Тремор |
Апатия | Тревожность |
Периорбитальный отек | Гиперрефлексия |
Генерализованный отек | Отставание опущения века |
Брадикардия | Суправентрикулярная аритмия |
Анемия | Повышение аппетита |
Макроглоссия | |
Охриплость голоса | |
Холодная сухая кожа | |
Застойные явления в малом кругу кровообращения |
210 .■■.„..■•.,.... ..■ ...;•.-:.• и,.-.,.,.»;. .. ..-, ...... Эндокринная гинекология
Субклинические же формы гипо- или гипертиреоидизма выявляются ис
следованием тиреоидного статуса радиоиммунными или иммуноферментны-
ми методиками. При этом наиболее информативными являются определения
уровней сывороточного ТТГ и свободного тироксина (fT4), несмотря на то,
что Т4 является менее активным, чем Т3. Латентные формы как гипо-, так и ги-
пертиреоза могут сопровождаться нормальными показателями ТТГ, Т3 и Т4. В
таких случаях целесообразно определение уровней ТТГ после введения ТЛ,
при этом избыточный ответ на ТЛ трактуется как скрытый (или лаборатор
ный) гипотиреоз. Введение ТЛ с последующим определением ТТГ использу
ется также для дифференциальной диагностики вторичного и третичного ги
потиреоза (Franclyn J. et al., 1994; Singh A. et al., 1995). ^
Как видно из таблицы 2, различают первичный, вторичный и третичный
гипотиреоидизм.Большинство случаев гипотиреоза — результат тиреоидита
Хашимото, конечной стадией развития которого является чаще всего фибро-
склеротическая форма со значительным снижением функции и выраженными
компрессионными явлениями в области шеи. Увеличение щитовидной желе
зы при тиреоидите Хашимото обусловлено лимфоэпителиальной гиперплази
ей диффузного типа. Развивается это заболевание преимущественно у
женщин в возрасте 40-60 лет и встречается в 40 раз чаще, чем у мужчин
(Каминский О.В., 1999). ................
Таблица 2
Заболевания и состояния, протекающие с гипотиреоидизмом
(по данным Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999, с дополнениями)
Первичный гипотиреоидизм
Дефицит йода
Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото Латентный послеродовый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) -■.-.■,-Дисгенезия/агенезия щитовидной железы Дефект ферментов, органифицирующих йод Прием тиоамидов, лития Радиойодабляция
Рентгеноблучение шеи большими дозами Тиреоидэктомия Вторичный и третичный гипотиреоидизмАденома гипофиза Некроз/кровоизлияние гипофиза Лимфоцитарная инфильтрация гипофиза Саркоидоз центральной нервной системы Гистиоцитоз Эктомия гипофиза Рентгеноблучение черепа Новообразования над- и околотурецкого седла Травматическое повреждение гипофиза/гипоталамуса
Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 211
Выделяют 2 клинико-морфологических варианта тиреоидита Хашимото.
Первый вариант характеризуется выраженной В-лимфоцитарной инфильтрацией с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. Иногда обнаруживаются также эозинофильные инфильтраты, а в интерстициальной ткани определяются отложения коллоида (антитела и иммунные комплексы). На иммунограмме отмечается повышение содержания Ig G, Ig M, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует о напряжении гуморального иммунитета. Именно этот вариант встречается у женщин в 15 раз чаще, чем у мужчин (Каминский О.В., 1999).
Второй вариант — фиброзная форма (или атрофическая). При этом превалирует гиперплазия соединительной ткани щитовидной железы, дегенерация и/или некроз эпителиальных клеток, клеточная инфильтрация слабо выражена. Этот вариант встречается чаще у мужчин. Его особенностью является плотная консистенция железы, определяемая при пальпации и напоминающая опухоль (Каминский О.В., 1999).
Принципиальное различие между гипертрофической и атрофической формами аутоиммунного тиреоидита состоит в том, что при первом варианте сохраняется способность тироцитов отвечать на стимуляцию рецепторов к тире-отропному гормону, при втором — она блокирована специфическими антителами, которые конкурируют с тиреостимулирующими антителами (Каминский О.В., 1999).
При атрофической форме фактор ростстимулирующей активности (РСА) отсутствует, что объясняется генетической предрасположенностью. Генетическая склонность к тиреоидиту Хашимото (ТХ) определяется наличием HLA-B8 и HLA-DR3 и характеризуется выраженным угнетением Т-супрессо-ров. Доказано, что "носительство" DR3 определяет возможность развития ат-рофического варианта тиреоидита Хашимото, а наличие В8, DR6 и DW3 — более характерно для гипертрофической формы (Каминский О.В., 1999).
У большинства пациентов с гипотиреозом при радиоиммунном исследовании сыворотки крови определяется значительное повышение титра антител к микросомальной пероксидазе щитовидной железы (ЩЖ) и к тиреоглобулину. Эта дисфункция может сопровождаться как увеличением железы (зоб как симптом), так и ее атрофией (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Достаточно часто при аутоиммунном тиреоидите имеет место субклинический гипотиреоз с отсутствием даже минимальной симптоматики. При этом уровни fT, и fT4 остаются в пределах нормы, а концентрация ТТГ также не изменяется или незначительно повышена. Со временем начинается манифестация клинических проявлений при параллельном снижении уровня fT4 и повышении концентрации сывороточного ТТГ. При этом концентрация антител к тиреоглобулину повышается иногда в десятки и даже сотни раз (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Лечение таких больных, как правило, заключается в заместительной и подавляющей тиреотропную функцию гипофиза терапии гормонами ЩЖ в
212 :.<•.,,,-.. ,..,,,:..j,:,,,,,. ... Эндокриннаягинекология
виде левотироксина в суточной дозе обычно от 75 до 200 мкг, которая титруется до нормализации уровня ТТГ под наблюдением эндокринолога (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Согласно данным литературы лечение гипотиреоидизма в подобных случаях приводит к восстановлению нормального менструального цикла, исчезновению галактореи и восстановлению репродуктивной функции (Тотоян Э.С., 1994).
Термином гипертиреоидизмназываются синдромы, протекающие с повышением уровня как fX,, так и fT3, с широким спектром расстройств (табл. 3).
С истинным тиреотоксикозом (первичным гипертиреоидизмом) протекают болезнь Грейвса и токсическая аденома Пламмера, тогда как острый тиреои-дит не рассматривается как первичный гипертиреоидизм, так как в этих случаях повышение продукции гормонов вторично по отношению к активному воспалению в железе (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Таблица 3 Заболевания и состояния, протекающие с гипертиреоидизмом
(по данным Ветшева П.С. и соавт., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999)
Болезнь Грейвса Тиреоидиты:
Латентный (лимфоцитарный)
Подострый (гранулематозный)
Бактериальный Многоузловой токсический зоб Солитарный токсический зоб Экзогенное введение тиреоидных гормонов Йод-индуцированный тиреотоксикоз ТТГ-секретирующая аденома гипофиза Нечувствительность гипофиза к тиреоидным гормонам Струма яичника
Гестационная трофобластическая болезнь ! ч
Неукротимая рвота беременных
Подавляющее большинство случаев тиреотоксикоза — это, как правило, проявление болезни Грейвса, представляющей собой генетически детерминированный аутоиммунный системный процесс, сопровождающийся поражением ЩЖ, кожи, клетчатки орбиты. Болезнь Грейвса обычно ассоциируется с зобом от небольших до средних размеров, в стадии декомпенсации железа может достигать до 4-5 стадии зоба (Старкова Н.Т., 1996). У этих пациенток HLA-B8 определяют в 2,65 раза чаще, чем у здоровых, HLA-DW3 — в 3,9 раза, a DR3 — в 5,9 раза чаще. Гипертиреоидизм в этих случаях развивается вследствие нерегулируемой стимуляции исходно нормальной ЩЖ тиреости-мулирующим иммуноглобулином, т.е. антитиреоидным антителом — LATS (long acting thyroid stimulator), который активирует ТТГ-рецепторы щитовидной железы, так как имеет сродство к тем же мембранным рецепторам, что и ТТГ (Соколов Е.И., 1998).
Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 213
LATS-антитела активируют поглощение I'25 и I131 и конкурируют с ТТГ за рецепторы щитовидной железы. В результате последнего накапливается избыток ТТГ и гормонов щитовидной железы. При этом биологический эффект указанных "гормоноподобных" антител в несколько раз активнее самого ТТГ.
LATS-антитела определяются в 90-95% случаев диффузного токсического зоба (ДТЗ), а при сочетании ДТЗ с офтальмопатией — практически в 100% случаев (Соколов Е.И., 1998).
Гипертиреоидизм также может наблюдаться у лиц с семейным анамнезом
других аутоиммунных состояний, таких как myasthenia gravis, системный ва-
скулит, аддисоновая болезнь и др., составляющих полиэндокринный аутоим
мунный синдром (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999). - .
Диагностика токсического зоба должна быть комплексной, базироваться на клиническом обследовании, определении уровней сывороточных fT3, fT4, ТТГ. В качестве дополнительных методов используют определение йодпогло-тительной функции железы и сканирование железы с I131 (Ветшев П.С. и соавт., 1996).
Методы лечения гипертиреоза определяются эндокринологом после всестороннего обследования. Консервативные методы включают применение препаратов тиоамидов и мерказолила, радиоабляцию с I'31, а также наиболее предпочтительный хирургический метод лечения, заключающийся в субтотальной резекции железы. Каждый из упомянутых методов имеет свои преимущества и недостатки, и выбор тактики лечения определяется индивидуально у каждой пациентки (Старкова Н.Т., 1996).
Для клинициста, курирующего больную с патологией щитовидной железы, чрезвычайно важно понимание возможного развития при этом аутоиммунной патологии в репродуктивной системе (синдром истощения яичников, эндоме-триоз и др.). Кроме того, в случае необходимости назначения гормональных препаратов этому контингенту пациенток целесообразно учитывать особенности воздействия половых стероидных гормонов на иммунную систему, что изложено в соответствующем разделе этой книги.
Как следует из данных литературы, нарушения менструальной функции достаточно часто отмечаются у женщин как с гипо-, так и с гипертиреоидиз-мом (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., 1999), однако различные механизмы развития этих нарушений лежат в основе различий в клинических их проявлениях и предопределяют целесообразность отдельного изложения расстройств репродуктивной системы при гипо- и гипертиреоид-ных состояниях.
Однако, если публикации, отражающие фундаментальные экспериментальные исследования, представлены в литературе достаточно широко и дают возможность хотя бы схематического осмысления функциональных взаимосвязей щитовидной железы и репродуктивной системы, то результаты клинических исследований очень немногочисленны и при этом неоднородны.
214 Эндокринная гинекология
Нам представляется целесообразным представить в данной публикации, на наш взгляд, наиболее интересные из них.
У большой группы женщин, не имеющих выраженных заболеваний ЩЖ, которые были обследованы в клинике по поводу лечения бесплодия, был произведен скрининг на выявление субклинической дисфункции ЩЖ. По результатам тестирования, которое проводилось в раннюю фолликулярную фазу, исследуемых разделили на три группы: с эутиреозом, с латентным гипотиреозом, с латентным гипертиреозом. Шанс наступления беременности оказался выше у женщин из группы с нормальным ответом на ТЛ и ниже у женщин из групп как с латентным гипотиреозом, так и с латентным гипертиреозом. У женщин со сниженной фертильностью частота нахождения антитиреоидных антител была высокой, что может рассматриваться также и в качестве маркера высокого риска прерывания беременности (Gerhard I. et al., 1991). Так, при исследовании 487 пациентов на базе клиники университета репродуктивного здоровья (Филадельфия) у 106 женщин была выявлена позитивная реакция на одно или оба антитела (антимикросомальные и антитиреоглобулиновые), это составило 22%, что оказалось выше в сравнении с контрольными группами, репрезентативными по возрасту и половому признаку. Женщины из группы с положительной реакцией на антитела в 2 раза чаще страдали от выкидышей, чем женщины из группы с негативной реакцией, несмотря на биохимический или клинический гипотиреоидизм (Singh A. et al., 1995). .; Существует мнение, что частота нарушений менструального цикла при тиреотоксикозе несколько преувеличена. При изучении 214 женщин в премено-паузе с гипертиреоидизмом более чем 75% имели нормальную менструальную функцию. Менее чем 25% женщин с нерегулярным менструальным циклом имели значительно повышенный уровень Т4. Аменорея при гипертиреоидизме отмечалась крайне редко (Krassas G.E. et al, 1994). В противоположность значительному влиянию гипотиреоидизма на репродуктивную функцию, умеренно выраженный гипертиреоидизм реально не отражается на фертильности (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Krassas G.E. et al., 1994).
В широкомасштабных исследованиях в регионах с ограниченным потреблением йода риск развития клинического или субклинического гипотиреоидизма в будущем был спрогнозирован у 87 женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, но с нормальной тиреоидной функцией. Базальный уровень тиреолиберина у них был достоверно выше, чем в контрольной группе, где он колебался в пределах нормы. В течение последующей беременности титры антител упали приблизительно у 60%, ТТГ оставался значительно выше, чем в контрольной группе; повышенный ответ на тиреоли-берин был выявлен в 50% случаев; а уровень свободного тиреоидного гормона в пределах гипотиреоидных значений был неожиданно обнаружен у 42% женщин. Авторы предполагают, что данный гипотиреоз явился следствием недостаточной способности щитовидной железы этих женщин адекватно регулировать повышенные требования беременности (Glinoer D. et al., 1994).
Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 215
С нарушениями в уровнях тиреоидных гормонов также ассоциируется привычное невынашивание беременности в ранних сроках. В группе из 42 женщин, у которых в анамнезе было 3 и более выкидышей, патология щитовидной железы имела место у каждой третьей женщины. Кроме того, две трети пациенток, имевших в анамнезе аборт в первом триместре, имели антити-[реоидные антитела (Pratt D. et al, 1993). В контрольной группе из 30 [пациенток, не имевших спонтанных абортов, антитела были выявлены только в 17% случаев. Таким образом, авторы считают, что женщины, имеющие ан-титиреоидные антитела, даже если они не сопровождались клиническими проявлениями патологии ЩЖ, представляют группу с высоким риском потери плода (Glinoer D. et al., 1994).
При эндокринных причинах бесплодия недостаточность щитовидной железы выявляется в 14,6% случаев, при этом у 59,1% пациенток с бесплодием ти-реоидного генеза нередко имеется первичный гипотиреоз (Тотоян Э.С., 1994).
Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о тесной взаимосвязи тиреоидной и репродуктивной систем. Так, заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением ее функции, предопределяют нарушения в репродуктивной системе женщин, чаще всего в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и развития гормонзависимых опухолей, а в случаях субклинического или даже латентного течения могут рассматриваться как факторы риска потери плода и аномалий его развития. С другой стороны, можно предположить, что функциональные расстройства репродуктивной системы с изменением содержания половых стероидных и го-надотропных гормонов, в свою очередь, могут явиться одним из факторов развития патологии щитовидной железы.
Приведенные в настоящем разделе данные предопределяют целесообразность разработки и внедрения скрининговых программ обследования органов репродуктивной системы и щитовидной железы как в клинической практике эндокринолога, так и акушера-гинеколога.
Литература
1. Ветшев П.С, Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы / Под ред. И.И. Дедова.: Метод, рекомендации. Серия: Интеллектуалоем-кие технологии. — М., 1996. — 160 с.
2. Камшський О.В. Хрошчний авто1мунний тироТдит (етюлопя, патогенез, раддацшш аспекта) // Укр. мед. часопис. — 1999. — № 1 (9). — С. 16-22.
3. Клиническая иммунология / Под ред. акад. Е.И. Соколова. — М.: Медицина, 1998.— С. 172-176.
4. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой. — СПб., 1996.— 540 с.
5. Татарчук Т.Ф., Олейник В.А., Мамонова Т.О. Репродуктивная система женщин и нарушения функции щитовидной железы // Вюник асощацп акушер1в-гшеколопв Украши. — 2000. — № 4 (9). — С. 16-23.
216 < Эндокринная гинекология
6. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. — М.: Мир, 1989. — С. 274-314.
7. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 1. — С. 8-11.
8. Черенько М.П., 1гнатовський Ю.В., Антошв В.Р., Черенько СМ. Про динамшу та лшування захворювань щитовидноТ залози в Кшвському perioHi шсля вибуху на ЧАЕС // Тези доп. на радюбюлопчному KOHrpeci УкраТни. — Дншропетровськ-Кшв, 1995. —С. 35-37.
9. Черенько СМ. Д1агностика, тенденцп патоморфозу i захворюванос™, прогноз
"" розвитку та xipyprinHe лшування вогнищевоТ патологи щитовидно!' залози: Авто-
реф. дис. ... д-ра мед. наук. — К., 1999. — 38 с.
10. Burrow G. Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr. Rev 1993; 14: 194.
11. Franclyn J, Betteridge J, Holder R, et al. Bone mineral density in thyroxine treated females with or without a previous history of thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 425.
12. Gerhard I, Becker T, Eggert-Rrase W, et al. Thyroid and ovarian function in infertile women. Hum Reprod 1991; 6: 338.
13. Glinoer D, Riahi M, Gram JP, Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyreidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol
•? Metab 1994; 79: 197.
14. Inzucchi Silvio E, Burrow Gerald N. The thyroid gland and reproduction. Reproductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 413-435.
15. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Menstrual disturbances in thyreotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 40: 641.
16. Pratt D, Novotny M, et al. Antithyroid antibodies and the assotiation with non-organ — specific antibodies in reccurent pregnancy loss. AM J Gynecol 1993; 168: 837.
17. Singh A, Dantas ZN, Stone SC, Asch RH. Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure: Biochemical versus clinical pregnancies. Fertil Steril 1995; 63: 277.
18. Takano K, Hizuka N, Shizume K, et al. Plasma growth hormone (GH) responses to single and repetitive subcutaneus administration of GH releasing factor (hpGRF-44) in normal and GH deficient children. Acta endocr 1985; 108, 1: 11-19.
19. Yen S.S.C Neuroendocrinology of reproduction. Reroductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 30-50.
20. Yen S.S.C, Jaffe Robert B. Reproductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 857.
21. Wacim AN, Polizotto SL, Burholt DR. Influence of thyroxine on human granulosa cell in vitro. J Assist Reprod Genet 1995; 12: 274.