Клинические классификации

Процесс формирования устойчивого злокачественного клона клеток не является односторонним.

Превращение протоонкогенов в онкогены регулируется воздействием двух противоположно направленных групп генов: генов-промоутеров, т.е. пособников онкогенеза и генов-супрессоров, подавляющих развитие рака.

Раковая трансформация происходит, если уменьшается (инактивируется) количество генов-супрессоров и они теряют свои защитные функции, мутируют, или если, напротив, происходит экспрессия (выделение) и амплификация — увеличение числа промоутеров, которые будут стимулировать переход протоонкогенов в онкогены.

Процес малигнизации клетки зависит не только от баланса генов-промоутеров или генов-супрессоров. Принципиально важно её исходное состояние, сохранение генетически заданных функций и естественного, программированного «ухода» — гибели, известного как апоптоз (греч. аро — полное, ptosis — падение, утрата).

На всех этапах и уровнях всегда существуют факторы и процессы, препятствующие развитию злокачественного роста.

Наиболее мощным «оружием» организма является иммунная система.

Зародившаяся опухолевая клетка вырабатывает специфические опухолевые антигены, которые через антигенпрезентирующие клетки (дендритные и др.) или напрямую, активируют Т-лимфоциты (Т-хелперы CD4, Т-супрессоры CD8), а также лимфоидоподобные клетки (естественные киллеры, ЕК).

Активированные Т-лимфоциты и ЕК — клетки вырабатывают ряд веществ — цитокинов: интерлейкины (IL-2, IL-4, IL-10); интерфероны (ИНФ-7); тумор-некротический фактор (ТНФ) и др., которые в итоге и вызывают гибель раковой клетки.

Однако, одновременно, начинают работать и механизмы опухолевой толерантности или иммунного ускользания злокачественной клетки.

В условиях иммуннодефицита эти процессы ведут к росту и распространению опухоли, клональной экспансии.

Известно, что среди больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекция, облучение, циррозы печени, длительный прием кортикостероидов и др.) риск появления злокачественных новообразований значительно возрастает.

Суммарные изменения, обусловленные канцерогенезом на генно-клеточно-органно-системном и организмененном уровнях, обусловленные канцерогенезом, представлены на следующей схеме:

Классификации опухолей

В современной онкологии применяется большой набор классификаций, основанный на разных подходах и предусматривающий разные цели.

Можно выделить три основные группы:

• морфологические (гистологические);

• клинические;

• организационные.

Морфологическая классификация опухолей

Ткань или орган	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Соединительная ткань жировая хрящевая костная	фиброма липома хондрома остеома	фибросаркома липосаркома хондросаркома остеогенная саркома
Сосуды: кровеносные лимфатические	гемангиома лимфангиома лейомиома	ангиосаркома лимфангиосаркома
Мышечная ткань: гладкомышечная поперечно-полосатая	рабдомиома полипы	лейомиосаркома рабдомиосаркома
Эпителий: (желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, бронхи и пр.)	папилломы аденома цистаденома	папиллярная карцинома аденокарцинома цистаденокарцинома
Нервная ткань: нервы глиальная клетки крови	невриномы глиомы	нейросаркома глиобластома лейкемия лимфома

Для оценки предопухолевых изменений эпителия различных органов особое значение приобретают понятия дисплазия, метаплазия и анаплазия.

Дисплазия (dysplasia; греч. dys нарушение, plasis образование) — нарушение процессов пролиферации и дифференцировки. Обычно выделяют три степени дисплазии:

• Д I — слабо выраженная;

• Д II — умеренная;

• Д III — выраженная.

Выраженная, дисплазия рассматривается как предрак.

С дисплазией часто ассоциируются метаплазия (metaplasia; греч. metaplasis преобразование, видоизменение) — стойкое преобразование одного типа эпителия в другой, с перестройкой клеток (реснитчатый эпителий у курильщиков трансформируется в многослойный плоский).

Анаплазия (греч. anaplasis преобразование) — стойкая дедифференцировка клеток с разрушением структуры и биологических свойств.

Эти изменения также рассматриваются как предраковые и требуют активных мер лечения и контроля.

После биопсии или удаления опухоли определяется категория G — степень дифференцировки опухоли.

• Gx — степень дифференцировки не может быть оценена;

• G1 — высокая степень дифференцировки;

• G2 — средняя степень дифференцировки;

• G3 — низкая степень дифференцировки;

• G4 — недифференцированные опухоли.

Чем ниже степень дифференциации, тем выше злокачественность опухоли.

Клинические классификации

Они дают возможность оценить размеры поражения, степень распространённости опухоли, вовлечённость в злокачественный процесс соседних тканей, ближайших и отдалённых лимфатических узлов и органов, т.е. констатировать наличие метастазов.

В соответствии с международной классификацией TNM, для оценки опухоли принято рассматривать три категории:

• Т — определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях;

• N — констатирует выраженность регионарного метастазирования;

• М — характеризует наличие отдаленных метастазов.

Т (лат. tumor — опухоль):

Тх — скрытый рак, первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например, к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы.

Категории То и Tis применяют для обозначения рака in situ, т.е. неинвазивных опухолей. Чем больше размер опухоли, тем выше цифры Т.

В трубчатых и полых органах категория Т1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 — инвазию через мышечные слои, Т4— прорастание через стенку органа.

Тх или Nx не означает, что опухоли нет, а говорит, что опухоль не может быть оценена. То — нет доказательств существования опухоли, т.е. проводились целенаправленные поиски её, но она не выявлена.

N (лат. nodes — узел):

Nx— неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;

No — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;

N2 или N3 — обнаруживаются два-три лимфогенных метастаза;

М (лат. metastasis — перемещение):

Мх — неизвестно, существуют-ли отдаленные метастазы;

Мо — отдаленные метастазы отсутствуют;

М1— имеются отдаленные метастазы.

К классификации TNM часто присоединяют дополнительные буквы:

Р (pTNM) — опухоль классифицирована на основании патогистологических данных;

С (cTNM) — диагноз ставился клинически;

m (pT(m) NM) — имеются множественные первичные очаги, локализующиеся в одном органе, иногда указывают их количество — Т2(5);

Y (yTNM) — классификация установлена у больного в ходе химио- или лучевой терапии;

г (rTNM) — опухоль классифицирована после появления рецидива;

a (aTNM) — стадии определены на аутопсии.

Существуют также опухоли, занимающие пограничное положение между злокачественными и доброкачественными. Они не дают метастазов, но обладают инфильтративным ростом, разрушая местные ткани и рецидивируют. Их называют местнодеструктирующими.

Следует учитывать влияние локализации опухолей на преимущественный путь распространения в организме. Так, опухоли молочной железы, лёгких распространяются преимущественно гемато- и лимфогенно, а рак печени — местно.

Возможности современной эндоскопической техники позволили разработать специальную эндоскопическую классификацию для поверхностных опухолей.

Важнейшим критерием её является глубина поражения. Считается, что углубление более 500 микрон является основанием для открытых операций. Поражения меньшего размера могут лечиться эндоскопически.