К) Социальный анализ семьи

Фельдшерская история болезни

По педиатрии

(учебная)

Ф.И.О. ребенка

Возраст Дата рождения

Пол

Домашний адрес

Организованный (посещает детские ясли, детсад, школы, указать номер учреждения)

Неорганизованный

Врачебный диагноз:

Ф.И.О. матери, возраст, место работы

Ф.И.О. отца, возраст, место работы

Источники информации ( нужное подчеркнуть):

1) Сам пациент

2) Родители

3) другие родственники

4) Педагоги (воспитатели)

5) медперсонал

б) Медицинская документация

7) другие источники (какие)

Этап фельдшерского процесса – фельдшерское обследование

Причины обращения за медицинской помощью.

2. Жалобы больного:

2 История возникновения и развития болезни (анамнез заболевания):

-когда заболел

-начальные проявления, симптомы

-внезапное или постепенное проявление симптомов

-длительность их проявления

-факторы, способствующие возникновению проявлений болезни

-когда и куда пациент обращался за мед. помощью в связи с™µ

указанными выше симптомами.

З История развития ребенка - анамнез жизни (источником данной информации являются родители и дета старших возрастных групп).

А) Сведения о родителях (отдельно о матери и отце).

- Социальное положение , образование, состояние здоровья родителей (здоровы, имелись заболевания внутренних органов, болезни репродуктивной сферы), вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики), контакт с профессиональными вредностями (УВЧ, радиоактивное облучение, ртуть, свинец др.)

ВЫВОДЫ:

Б) Характер предшествующих беременностей у матери.

Рождение живого

ребенка (их число, возраст в настоящее время), выкидыши, искусственное

прерывание беременности, мертворождение, рождение ребенка с уродствами, с наследственным заболеванием.

ВЫВОДЫ: акушерский анамнез не отягощен (отягощен)

В) Сведения о внутриутробном периоде жизни пациента

- которая по счету беременность, планируемая, непланируемая.

- течение беременности.

- без осложнений и заболеваний,

- с осложнениями (Нефропатия, угрожающий выкидыш и др.)

- в каком периоде беременности.

- с заболеваниями (неинфекционными,

инфекционными , указать заболевание, методы

обследования, лечения) - в каком периоде

беременности.

- контакт с профессиональными вредностями и вредные

привычки.

ВЫВОДЫ:

г) Характер родов (интранатальный период жизни пациента):

- срочные, самопроизвольные, физиологические

- с применением нефизиологических пособий (стимуляция ,

щипцы, кесарево сечение, вакуумэкстракция).

Д) Период новорожденности.

- ребенок родился доношенным (недоношенным, переношенным).

- масса и длина тела при рождении ( нормотрофия ,

гипотрофия, гипертрофия).

- оценка по шкале Ангар (если имеются сведения).

- когда впервые приложен к груди, причины позднего

прикладывания.

- состояние здоровья в период новорожденности:

а) здоров

б) течение переходных состояний

в) перенесенные заболевания (указать какие, где и сколько дней

лечился).

- выписан из родильного дома домой ( переведен для выхаживания

в

отделение недоношенных , переведен для лечения в детскую

больницу).

ВЫВОДЫ:

Е) Период грудного возраста.

- вскармливание:

а) грудное, смешанное, искусственное (с какого возраста).

б) сроки введения и качественная характеристика прикормов и

дополнительных продуктов питания.

в) режим питания соблюдался (не соблюдался)

г) питание к концу первого года жизни.

- физическое развитие ребенка на первом году жизни и его оценка

(по данным ежемесячного увеличения длины и массы тела и их соотношения).

- нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни (развитие зрительных и слуховых реакций, движений, пассивной и активной речи, навыков и умений) и его оценка.

- заболевания и состояния, перенесенные на первом

году жизни, (какие, возраст, где и чем лечился).

- профилактические прививки.

а) проводились (по плану прививочного календаря, по индивидуальному

плану)

б) не проводились (указать причину).

ВЫВОДЫ:

Ж) период раннего (преддошкольного) возраста.

а) характер питания.

б) физическое развитие и его оценка

в) нервно-психическое развитие и его оценка

г) перенесенные заболевания и состояния

д) профилактические прививки

ВЫВОД:

З) Аллергологический анамнез

И) Состояние здоровья родственников (братья, сестры, отец, мать, бабушка, дедушка по линии отца и матери, по показаниям - более дальние родственники) с указанием заболевания и возраста родственника к моменту его начала,

ВЫВОД: имеется наследственная предрасположенность к заболеваниям (или - наследственный анамнез не отягощен)

К) Социальный анализ семьи.

1) общее число членов семьи

2) количество детей в семье

З) были ли случаи смерти детей. Если были, указать возраст

умерших и причину.

4) оценка социального анамнеза.

ВЫВОД: Социальный анамнез благополучный (неблагополучный)