Виды клеточного торможения

· Пресинаптическое направленно на торможение выделения медиатора из-за гиперполяризации всего нейрона.

· Постсинаптическое – гиперполяризация следующего нейрона.

Говоря об антиноцицептивной системе, первым компонентом следует ставить:

1. Желатинозную субстанцию спинного мозга (в чувствительных ядрах тригеминуса видимо, есть нечто подобное).

2. Нисходящие гипоталамо-спинальные пути (возможность обезболивания путем гипноза, внушения и самовнушения). С аксонов в спинном мозгу или на ядрах тригеминуса тоже выделяются тормозные медиаторы.

Естественная болеутоляющая система так же важна для нормальной жизнедеятельности, как и болесигнализирующая система. Благодаря ей, незначительные повреждения типа ушиба пальца или растяжения связок вызывают сильные болевые ощущения только на короткое время - от несколько минут до нескольких часов, не заставляя нас страдать в течение дней и недель, что случилось бы в условиях сохранения боли до полного заживления.

Таким образом, физиологическая ноцицепция включает четыре основных процесса:

1. Трансдукцию - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в свободных неинкапсулированных нервных окончаниях (ноцицепторах). Их активация происходит либо вследствие прямых механических или термических стимулов, либо под воздействием эндогенных тканевых и плазменных алгогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К⁺ и Н⁺ , брадикинин).

2. Трансмиссию - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон и путей в центральную нервную систему (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты в составе аксонов спинномозговых ганглиев и задних спинномозговых корешков, спиноталамические, спиномезенцефалические и спиноретикулярные пути, идущие от нейронов задних рогов спинного мозга к образованиям таламуса и лимбико-ретикулярного комплекса, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга).

3. Модуляцию - процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями центральной нервной системы, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (опиоидергические и моноаминовые нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля).

4. Перцепцию - субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии.

V. Виды обезболивания. Варианты фармакологического обезболивания.

I. Немедикаментозные способы обезболивания

§ Психологические методы (гипноз, внушение).

§ Физические (акупунктура, горчичники, физиолечение).

§ Хирургические (иссечение рубцов, неврином, репонирование отломков).

§ Нейрохирургические (стереотаксическая коагуляция или стимуляция (!)).

II. Фармакологическое обезболивание

1. Нарушение проведения боли по афферентам периферической нервной системы:

§ Местноанестезирующие вещества, применяемые в области болевых терминалей (рецепторов), нервных проводников различной толщины волокна и масштаба в виде инфильтрационной, проводниковой, плексусной, корешковой анестезии (анестезин, новокаин, лидокаин).

§ Некоторые ненаркотические анальгетики оказывают обезболивающий эффект путем периферического противовоспалительного действия, тормозя синтез медиаторов ноцицепции в тканях (анальгин, бутадион).

1. Нарушение проведения или торможение болевых нейронов в центральной нервной системе.

§ Местноанестезирующая группа препаратов в виде эпи-, субдуральной и субарахноидальной анестезии для блокады тел вторых боль-проводящих нейронов и проводников на уровне спинного мозга.

§ Наркотические анальгетики являются аналогами эндогенных медиаторов антиноцицепции - энкефалинов и эндорфинов (морфин, фентанил). Действуя на опиатные рецепторы, они вызывают гиперполяризацию мембран нейронов, проводящих боль, поэтому хороши только при хронической, или так называемой вторичной, патологической боли. Острая же боль плохо снимается группой наркотических анальгетиков, поскольку сильная афферентация может вызвать деполяризацию даже гиперполяризованного нейрона. Из минусов этой группы анальгетиков следует отметить высокую вероятность лекарственной зависимости (наркомании за счет постепенного вытеснения из метаболизма (нарушения синтеза) эндогенных опиатов). Поэтому после прекращения введения морфиноподобных препаратов в организме ощущается острая нехватка этих важных медиаторов не только в центральной нервной системе (психическая зависимость), но и во многих внутренних органах (физическая, соматическая зависимость).

§ Ненаркотические анальгетики тормозят восприятие боли на уровне преимущественно третьего боль-воспринимающего нейрона - таламического (парацетамол, фенацетин), показаны для снятия хронической боли. Эти препараты не вызывают лекарственной зависимости, так как действуют не через опиатные рецепторы.

§ Торможение боли по аналогии с медиаторами антиноцицептивной системы, например, стимуляция “тормозных” центральных a₂-адренорецепторов наподобие эндогенных катехоламинов (клофелин, трамадол, трамал).

§ Некоторые центральные адреномиметики используются самостоятельно даже для общего обезболивания или для потенцирования действия других обезболивающих (кетамин, каллипсол).

§ Препараты-аналоги тормозного нейромедиатора ГАМК. Сама гамма-аминомасляная кислота плохо проходит через гемато-энцефалический барьер, но ее аналоги, в частности, производные оксимасляной кислоты применяются даже для общего обезболивания (оксибутират натрия). С последней целью широко применяются и другие средства для наркоза, грубо угнетающие активность практически любых нейронов, в том числе, следовательно, и нейронов, проводящих болевые импульсы (средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза).

Естественно, в качестве обезболивающих применяют также и средства, влияющие на первичное звено патогенеза боли, в зависимости от причины. Так, при почечной, кишечной или печеночной колике стремятся разными путями действовать на тонус гладкой мускулатуры, соответствующего органа, при головной боли - изменять тонус сосудов и т. д.

Надо учитывать, что боль имеет свои эмоциональные и вегетативные компоненты, поэтому комплексная фармакотерапия боли должна включать подчас назначение некоторых групп психотропных препаратов (антидепрессанты, психостимуляторы), а также препаратов, снимающих нежелательные вегетативные реакции (гипертензию, аритмию, гиперсекрецию желудочного сока и т.д.).