Местноанестезирующие средства
(проф. Столярчук А.А.)
Анестезия происходит от греческих слов an - отрицание и aesthesis - боль.
Лекарственные средства этой группы подавляют возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокируют проведение импульсов по нервным волокнам к корковым анализаторам с какого-либо участка тела. Местные анестетики вначале устраняют болевую чувствительность, затем температурную, тактильную, проприоцептивную и в конечном итоге подавляют функцию двигательных волокон. Такая последовательность их эффектов объясняется различным диаметром и строением волокон передающих разные виды чувствительности, а также зависит от концентрации местнообезболивающего препарата.
К местным анестетикам предъявляется ряд требований:
* высокая эффективность - хорошо выраженное обезболивающее действие;
* достаточно продолжительное действие;
* хорошая растворимость в изотоническом растворе натрия хлорида;
* безопасность применения;
* желательно, чтобы анестетики суживали кровеносные сосуды или сочетались с сосудосуживающими средствами - адреналином, норадреналином и другими.
Местнообезболивающие средства имеют определенные достоинства и преимуществав сравнении с наркозными, хотя и уступают им по интенсивности болеутоляющего действия:
* отключают лишь часть организма от взаимодействия с центральной нервной системой;
* пациент сохраняет связь с хирургом;
* на какой-то период сохраняется послеоперационное обезболивание;
* меньше кровопотерь во время операции;
* гораздо выше в послеоперационном периоде активность больных;
* отсутствует последействие;
* безопаснее для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями;
* не оказывают тромботического действия.
Открытие местной анестезии связано с именем В.К. Анрепа, который в 1879 году в эксперименте впервые установил анестезирующее действие кокаина при подкожном введении, а в 1884 году И.Н.Кацауров применил его при операциях на глазах. В настоящее время кокаин в связи с высокой токсичностью не применяется.
При анализе зависимости действия от структуры местных анестетиков оказалось, что для них характерно наличие ароматического ядра, соединенного эфирной или амидно-алифатической цепочкой. Однако, местнообезболивающим действием обладают соединения, имеющие различные другие структуры. Из многочисленного количества веществ, оказывающих местнообезболивающее действие, лишь немногие отвечают требованиям, которые к ним предъявляются. Местнообезбаливающие препараты являются основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому они выпускаются в виде солей. Растворы солей анестетиков хорошо растворяются в воде, введенные в ткани в щелочной среде переходят в основания, которые обладают липоидотропностью и легко вступают в контакт с липоидной частью оболочки нервного волокна или нервного окончания. В кислой среде местные анестетики не переходят в основания и поэтому их действие очень слабо выражено.
Адсорбируясь на поверхности оболочки нервных волокон, местные анестетики нарушают процессы окислительного фосфорилирования. Возникает дефицит энергообеспеченности, необходимой для транспорта Nа+ с поверхности оболочки волокна внутрь его в момент нанесения раздражения. В результате не происходит деполяризация волокна, не возникает разность потенциалов (биоток) - не происходит проведение по нерву возбуждения, не передается болевое чувство. Есть также экспериментальные данные, согласно которым катион анестетика закупоривает натриевые каналы и натрий не поступает внутрь клетки, не наступает деполяризация.
Местные анестетики оказывают подобное действие также на клеточные элементи нервной системы, миокарда и др. Это приводит к снижению возбуждения соответствующих органов.
Различают следующие виды местной анестезии
Поверхностная (терминальная) - анестетик наносится на слизистые оболочки, всасывается и, вступая в контакт с нервными окончаниями, подавляет их возбудимость. Терминальную анестезию вызывают анестетики и при нанесении на поврежденную кожу, когда обнажаются нервные окончания.
Инфильтрационная - раствор анестетика вводится в ткани, которые пропитываются им, по ходу предполагаемого оперативного вмешательства. В этом случае препарат действует и на волокна и на нервные окончания.
Проводниковая - препарат вводится в пространство, окружающее нервный ствол. В этом случае обезболивается часть тела, иннервируемая данным нервом, выключается целая область тела- областная или регионарная анестезия
Спинномозговая - анестетик вводится эндолюмбально. В этом случае предварительно из спинномозгового канала выпускается столько же спинномозговой жидкости, сколько вводится раствора анестетика. Предварительно подкожно следует ввести 1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида для предупреждения падения артериального давления.
Перидуральная (эпидуральная) - раствор анестетика вводится в перидуральное пространство. Блокируются спинномозговые нервы и их корешки.
Местная анестезия при правильном проведении и не превышении доз препаратов безопасна и хорошо переносится. Однако, могут встретится больные, страдающие непереносимостью препарата. Это касается прежде всего новокаина. Поэтому необходимо провести пробу на чувствительность (переносимость) к препаратам.
Àíåñòåçèí - Anaestesinum, Ethylis Aminobensoas
Белый кристаллический порошок, нерастворим в воде. Применяется в качестве местнообезболивающего средства при повреждении кожи и слизистых (обнажены нервные окончания ) в виде 5-10% присыпок и мазей; в виде суппозиторий. Назначают и внутрь в порошке при язвенной болезни и других поражениях желудка, иногда при рвоте беременных в дозе 0,3-0,5.
Формавыпуска: порошок ,таблетки по 0,3-0,5. Входит в состав суппозиториев «Анестезол», гепариновой мази и др.
Дикаин - Dikainum, Tetracaini hydrochloridum.
Белый кристаллический порошок, растворим в воде. Оказывает сильное местноанастезируюшее действие при нанесении на слизистые оболочки. Для усиления и продления действия рекомендуется прибавлять 0,1% раствор адреналина гидрохлорида из расчета 3-5 капель на 10 мл раствора дикаина. В глазной клинике используют 0,5 -1-2% растворы, которые закапывают в конъюнктивальную полость по 2-3 капли; в клинике ЛОР -1-2%, редко 3% растворы, которыми смазывают слизистые оболочки; в урологии -1-2% растворы. Для перидуральной анестезии используют 0,3% раствор по 15-20 мл, не более 25 мл (в.р.д. 0,09). Дикаин противопоказан ослабленным больным и детям до 10 лет.
Формавыпуска:порошок.
Пиромeкаин, Pyromecainum, Bumecaini Hydrochloridum
Белый кристаллический порошок, растворим в воде.
В глазной клинике используют 0,5-1% раствор по 3-5 капель; в клинике ЛОР применяют 2% раствор до 20 мл, в урологии до 10 мл. Высшая разовая доза – 1,0.
Формавыпуска:0,5-1-2% растворы в ампулах по 10-30-50 мл.
Новокаин – Novocainum, Procaini Hydrochloridum
Бесцветный или белый кристаллический порошок, хорошо растворим в воде.
При введении в ткани новокаин сравнительно быстро гидролизуется на парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол – продукты биологически активные. Первый входит в состав фолиевой кислоты, оказывает положительное трофическое влияние на организм. С другой стороны, являясь продуктом, необходимым для жизнедеятельности бактерий, проявляет антагонизм по отношению к антимикробному действию сульфаниламидов, которые имеют с ней структурное сходство. Диэтиламиноэтанол оказывает легкое сосудорасширяющее действие. Для терминальной анестезии новокаин должен использоваться в очень высоких концентрациях от 10 до 20%, однако, в таких концентрациях он оказывает раздражающее действие и может повреждать слизистые оболочки, поэтому практически не применяется.
Для проведения инфильтрационной анестезии новокаин применяется чаще всего 0,25%, реже в 0,5% растворах. Одновременно растворы в первой концентрации можно ввести до 500 мл и 150 мл второго. В процессе операции можно повторно вводить в течение каждого часа до 1000 мл 0,25% раствора и до 400 мл 0,5%.
Для проводниковой и эпидуральной анестезии используют 1-2% растворы до 20-25 мл. Для спинномозговой чаще 5% 2-3 мл.
Новокаин используется также как и болеутоляющее и лечебное средство при травмах и различных заболеваниях в виде вагосимпатической, пара-вертебральной, пара-нефральной блокад. Иногда вводят внутримышечно не более 5 мл 1% раствора при лечении гипертонии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и др. внутрь назначают 0,25-0,5% растворы столовыми ложками не более 0,75 г препарата в сутки. Новокаин используется в 0,25-0,5% растворах в качестве растворителя пенициллина (для продления действия) и других антибиотиков.
Формавыпуска: порошок, растворы 0,25-0,5-1-2% концентраций в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл; 0,25 и 0,5% растворы во флаконах по 200 и 400 мл.
Тримекаин, Trimecainum
Белый кристаллический порошок, хорошо растворяется в воде. По действию сходен с новокаином, но вызывает более выраженную и более продолжительную анестезию, применяется в тех же случаях, что и новокаин.
Для поверхностной анестезии используют 2-5 % растворы, для инфильтрационной - 0,125% до 1500 мл. 0,25% - до 800 мл и 0,5% - до 400 мл на операцию. Для проводниковой - 1% раствора используют до 100 мл и до 20 мл 2%. При перидуральной анестезии используют 1-2% растворы до 50 и 25 мл соответственно. При спинномозговой анестезии используют 5% раствор по 2-3 мл.
Тримекаин успешно применяют также в качестве антиаритмического средства путем внутривенного введения струйно и капельно.
Формавыпуска: порошок, 0,25-0,5-1% растворы в ампулах по 2-5-10 мл; по 1-2мл 5% раствора.
Ксикаин, Хycainum, Lidocainum
Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. По интенсивности и продолжительности действия превосходит новокаин.
Для терминальной анестезии используют 1-2% растворы в клинике ЛОР и офтальмологии, а также 2,5 и 5% мази при повреждении кожи, суппозитории по 0,1 при заболеваниях прямой кишки.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% раствор не более 1000 мл и 0,5% не более 500 мл на операцию. Для проводниковой анестезии используют 0,5-1-2% растворы до 50 мл, для спинномозговой - 5% в 7,5% растворе глюкозы. Широко используется в качестве противоаритмического средства - вводится внутривенно струйно и капельно.
Формавыпуска: порошок, растворы 1% концентрации в ампулах по 10 и 20 мл; по 2 и 10 мл 2% и по 2 мл 10% раствора.
Бупивакаина гидрохлорид - Bupivacaini hydrochlorium, (Маркаин – Marcainum)
Обладает хорошо выраженным длительным анестезирующим действиемм. Эффект наступает через 2-20 минут после введения, может продолжаться до 7 часов. После окончания анестезии наступает фаза анальгезии.
Применяется для инфильтрационной анестезии в виде 0,25% раствора, проводниковой – 0,5%, эпидуральной и спинномозговой – 0,25-0,5%.
Чаще других местных анестетиков вызывает побочные реакции.
Формавыпуска: ампулы по 1 ммл 0,5% раствора, флаконы по 20 ммл 0,25% и 0,5% растворов.
Ультракаин Д-С Ultracain D-S
Содержит в 1 мл артикаина гидрохлорида 40 мг и адреналина гидрохлорида 6 мкг.
Продолжительность действия - 45 минут через 0,5-3 минуты после введения.
Форма выпуска: ампулыпо 2 мл 4% раствора.
Ультракаин Д-С форте Ultracain D-S Forte
Содержит в 1 мл артикаина гидрохлорида 40 мг , адреналина гидрохлорида 12 мкг. Эффект наступает также через 0,5-3 минуты, сохраняется 75 минут.
Максимальная доза артикаина - 7 мг/кг.
Формавыпуска:4:% раствор в ампулах по 2 мл.
Местные анестетикимогут вызывать побочные реакции: головную боль, двигательное возбуждение, тремор, судороги, снижение артериального давления, нарушение сердечной деятельности, аллергические реакции и др. Особенно опасен анафилактический шок, поэтому перед проведением местной анестезии необходимо провести пробу на чувствительность организма к препарату, выбранному для анестезии. Местные анестетики в значительной мере мметаболизируются псевдохолинэстеразой. Следовательно, побочные эффекты их возникают при генетически обусловленной недостаточности ферммента.
ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА
(доц. Иванова Н.И.)
Вяжущие средства защищают чувствительные нервные окончания слизистых оболочек, кожи от воздействия раздражающих агентов. Подразделяются на вещества органического (танин и другие дубильные вещества растительного происхождения) и неорганического происхождения (соли металлов). Вяжущие из растительного сырья малотоксичны, оказывают более слабое действие, чем неорганическое. Последние вызывают вяжущий эффект только в определенной концентрации (не более 2%), с возрастанием концентрации эффект переходит в раздражающий, прижигающий и некротизирующий.
Механизм действия вяжущих: при соприкосновении с тканевыми белками слизистых оболочек или поврежденной кожи они осаждают белки с образованием пленки из плотных обратимых альбуминатов. Эта плотная белковая пленка защищает чувствительные нервные окончания ткани от воздействия раздражающих агентов. Болевая чувствительность снижается или устраняется. Пленка, сокращаясь, занимает меньшую поверхность и механически сдавливает сосуды. Стенки капилляров уплотняются, просвет их суживается, экссудация уменьшается, кровоточивость из мелких сосудов прекращается. Активность ферментов в тканях снижается, образование медиаторов воспаления замедляется. Наблюдается противовоспалительное действие. Вяжущие оказывают противомикробное действие: плотная белковая пленка защищает ткани от проникновения микроорганизмов, а денатурация белковых структур микробов приводит к нарушению метаболизма микробной клетки и бактериостатическому действию. Для получения выраженного противовоспалительного и противомикробного действия необходимо пользоваться препаратами данной группы многократно в течение дня (каждые 2-3 часа).
Танин - Tanninum
Светло-желтый порошок, растворимый в воде, спирте и др. По химической структуре является галлодубильной кислотой. Получается из чернильных орешков (наростов на молодых побегах малоазиатского дуба, скумпии и др.). Применяют в качестве вяжущего и местного противовоспалительного средства. Для полосканий используется 1-2% водный раствор, при гингивитах, стоматитах - 2% водный или глицериновый растворы. Танин осаждает некоторые алкалоиды, гликозиды и соли тяжелых металлов, поэтому 0,5% водный р-р используется для промывания желудка при острых отравлениях. При свежих ожогах можно смазать кожу 5% водным или спиртовым р-ром танина. При кожных заболеваниях используется 5-10% мазь.
Формавыпуска: порошок.
Наиболее широко используются в качестве вяжущих кора дуба, трава зверобоя, корневище змеевика, листья шалфея, плоды черники, ольховые шишки, ромашка. Из них готовят настои, отвары, настойки, экстракты.
Кора дуба - Cortex Quercus
Применяется в виде водного отвара (1:10) для полосканий при гингивитах, стоматитах и других воспалительных процессах в полости рта, зева, гортани.
Формавыпуска: измельченное сырье в картонных коробочках по 100 г.
Трава зверобоя - Herba Hyperici
Применяется местно в виде настойки для смазывания десен и полоскания рта при гингивитах, стоматитах, внутрь в виде отвара как вяжущее средство при колитах.
Формавыпуска: в картонных коробочках по 100,0; в виде брикетов; настойка во флаконах по 25-100 мл.
Плоды черники - Fructus Myrtilli
Содержат дубильные вещества и органические кислоты. Применяют как вяжущее средство в виде настоя или отвара (1-2 чайные ложки на стакан кипятка) или в виде черничного киселя при поносе.
Формавыпуска: в картонных коробочках по 100,0.
Трава череды - Herba Bidentis
Содержит дубильные вещества, полисахариды. Применяют в виде настоя в детской практике при диатезе, реже внутрь в качестве мочегонного и потогонного средства при простудных заболеваниях.
Формавыпуска: измельченное сырье в картонных коробочках по 100 г; в виде брикетов.
Листья шалфея - Folia Salviae officinales
Содержит эфирное масло и дубильные вещества. Применяют как противовоспалительное средство в виде настоя для полоскания рта при гингивитах, стоматитах.
Формавыпуска: картонные коробочки по 100,0.
Из листьев шалфея получен лекарственный препарат сальвин (Salvinum). Оказывает вяжущее, местное противовоспалительное и антимикробное действие в отношении грамположительной флоры. Применяют местно при хронических воспалительных заболеваниях полости рта, катаральных и язвенно-некротических гингивитах, стоматитах, при пародонтозе. Назначают в виде 0,1-0,25% спиртового р-ра, приготовленного ex tempore, для смазываний, орошений, аппликаций, смачивания турунд, вводимых в десневые карманы и др.
Формавыпуска: флаконы с 1% спиртовым р-ром по 10 мл.
Цветки ромашки - Flores Chamomillae
Действующие начала цветков ромашки оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, регенерирующее, спазмолитическое действие. Применяют в виде настоя (1 столовая ложка на стакан кипящей воды) внутрь и в клизмах при спазмах кишечника, метеоризме, поносах.
В качестве вяжущего средства назначают наружно для полосканий, примочек, ванн.
Формавыпуска: картонные коробочки по 100,0; в виде брикетов.
Экстракт из цветков ромашки входит в состав препаратов ротокана (Rotocanum), ромазулона (Romasulon), которые оказывают местное противовоспалительное, дезодорирующее действие. Применяют в стоматологии для полосканий, промываний, аппликаций при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, пародонтоз, язвенно-некротический гингивостоматит). Вяжукщий эффект присущ многим растениям: корень дягиля, трава спорыша, трава и корни чистотела, листья и недозрелые плоды ореха волошского, плоды можжевельника, лист и плоды каштана обыкновенного и др.
Из неорганических вяжущих используются соли металлов, стоящих слева в ряду Шмидеберга (см. Антисептические средства). При соприкосновении с поверхностями организма образуют плотные альбуминаты. Оказывают противовоспалительное и бактериостатическое действие. При воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек могут использоваться 0,25-0,5% водные р-ры свинца уксуснокислого (Plumbi acetas), 0,5-1% р-ры алюминиево-калиевых квасцов (Alumen) для полосканий, промываний, примочек и спринцеваний.
Квасцы применяются также для прижиганий при трахоме и как кровоостанавливающее средство при порезах (во время бритья) в виде карандашей (Stilus haemostaticus)
Висмута нитрат основной - Vismuthi subnitras
Оказывает вяжущий и бактериостатический эффект. Механизм противомикробного действия соединений висмута связан с блокадой тиоловых ферментов в микробной клетке, что приводит к нарушению тканевого дыхания в ней.
Висмута субнитрат используется внутрь при заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, энтериты, колиты) по 0,25-0,5 г 3-4 р/д; наружно в виде присыпки, мази (5-10%) при воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек.
Формавыпуска: порошок, таблетки по 0,25 и 0,5; мазь 10% на вазелине. Для наружного применения используются также другие соединения висмута: ксероформ (Xeroformium) в присыпках, мазях, линиментах (3-10%); дерматол (Dermatolum) в присыпках, мазях (10%).
Висмута нитрат основной входит в состав комплексных таблеток “Викалин”, “Викаир”, а висмута субцитрат - в состав таблеток “Де-Нол” и “Трибимол”, которые применяются для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и гиперацидных гастритов (см. раздел “Средства, влияющие на функцию органов пищеварения”).
Цинка сульфат и серебра нитрат (см. Противомикробные средства)