Средства, влияющие на процессы тканевого обмена
Средства, влияющие на гемостаз
(доц. Данильчук В.В.)
Кровь выполняет целый ряд важных функций: дыхательную, трофическую, экскреторную, терморегулирующую, защитную, гуморальную, обеспечивает водно-электролитный баланс.
Вместе с нервной системой, кровь объединяет органы в целостный организм, обеспечивает его гомеостаз. Для выполнения вышеперечисленных функций, необходимо два условия: кровь должна быть в жидком состоянии и находиться в определенном количестве (ОЦК = 10% от массы тела) в замкнутой системе – сосудах. Эти два условия обеспечивает система гемостаза, которая функционирует благодаря взаимодействию более чем 40 факторов, которые находятся 1) в плазме; 2) в форменных элементах; 3) в сосудистой стенке.
Все эти факторы можно разделить на 2 группы:
1 группа - факторы, которые обеспечивают фнукционирование системы антикоагуляции. Они играют ведущую роль в обеспечении жидкого состояния крови и осуществляют это различными механизмами:
1. Гладкая поверхность эндотелия и большая скорость тока крови не позволяет факторам коагуляции накапливаться до активной концентрации.
2. Благодаря отрицательному заряду эндотелия сосудов, тромбоциты и эритроциты, имеющие тоже отрицательный заряд, отталкиваются от стенок сосудов.
3. На эндотелии сосудов имеется тонкий слой растворенного фибрина, который адсорбирует на себе (нейтрализует) факторы свертывания, особенно, тромбин.
4. В организме имеются природная система антикоагуляции, которая включает первичные (антитромбин Ш, антитрипсин, антитромбин С, гепарин) и вторичные компоненты (фибрин), антитромботический простагландин, простациклин, а также природные фибринолитики (плазмин).
2-я группа факторов – это те, которые ускоряют свертывание крови, обеспечивают работу истемы коагуляции, предупреждают кровопотери путем развития сосудисто-тромбоцитарного, а после коагуляционного гемостаза в месте повреждения сосуда и последующего фибринолиза тромба.
Коагулянтная и антикоагулянтная системы находятся в тесном взаимодействии, стимулируют одна другую, и в норме находятся в состоянии равновесия.
При нарушении этого равновесия с появлением дефицита факторов 1 группы – антитромботических факторов (антитромбин Ш, антитромбин С и др.), особенно на фоне замедления тока крови или повреждения эндотелия (атеросклероз), развиваются тромбозы, инфаркты, эмболии сосудов.
При развитии дефицита факторов П группы – факторов свертывания (фибриногекна, протромбина, VIII, IX, X, XI и XII факторов) развиваются длительные кровотечения при повреждении сосудов, геморрагические диатезы и гемофилии.
Для лечения этих состояний ипользуют средства, которые с клинической точки зрения делят на 2 руппы:
А. Антитромботические
Б. Антигеморрагические средства
А. Антитромботические средства
Это средства, которые используются для лечения или профилактики тромбозов, инфарктов, эмболий, тромбофлебитов. По механизму действия их делят на:
І. Антикоагулянты
ІІ. Активаторы фибринолиза или фибринолитики
ІІІ. Антиагреганты или ингибиторы агрегации тромбоцитов
IV.
І. Антикоагулянты
Это группа препаратов, которые уменьшают образование тромбов путем инактивации тромбина и других факторов свертывания крови.
Их делят на 2 группы: прямого и непрямого действия.
1. Препараты прямого действия – это те, которые непосредственно инактивируют факторы свертывания крови. Они действуют быстро, действуют и в организме, и в пробирке.
Гепарин -Heparinum, Pularin, Troparinum, Thromboliquine
Является универсальным антикоагулянтом. Это смесь фракций гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с разной длиной полимерной цепочки и разной молекулярной массой (от 3000 до 40000 дальтон).
В организме вырабатывается тучными и базофильными клетками. Как препарат, получают из легких крупного рогатого скота или кишечника свиней. Впервые был выделен из печени. Молекулярная масса коммерческого гепарина – 12000-16000 дальтон. Гепарин угнетает агрегацию и адгезию тромбоцитов, образование тромбопластина и тромбина, активирует факторы фибринолиза. Основной механизм его антикоагулянтного действия состоит в том, что он способствует соединению антитромбина Ш с тромбином и с IX, X, XI, XII факторами свертывания, что вызывает их инактивацию. Кроме антикоагулянтного действия, гепарин активирует липопротеидлипазы, снижает концентрацию холестерина и липопротеидов, улучшает микроциркуляцию, повышает проницаемость сосудов, повышает стойкость к гипоксии. При в/в введении угнетает свертывание сразу, продолжительность действия 4-5 часов. При в/м введении – действует через 15-30 минут, в течение 6 часов. При п/к введении – действует через 40-60 минут, продолжительность 8-12 часов.
Показания к применению:лечение тромбозов и эмболий магистральных артерий и вен, тромбофлебитов, острого инфаркта миокарда, для профилактики тромбообразования при операциях на сердце и сосудах, в аппаратах искусственного кровообращения и гемодиализа, при лабораторных исследованиях.
Гепарин вводят под контролем времени свертывания крови. Проверку производят 1 раз в 2 дня. Время свертывания должно быть в 2 раза больше начального уровня. На протромбиновый индекс и уровень фибриногена не действует. Для профилактики тромбоэмболий вводят гепарин п/к по 5000 ЕД (1 мл) 1-2 раза в день. При инфаркте миокарда гепарин вводят сначала в/в (15-20 тыс. ЕД или 3-4 мл), а потом в/м каждые 4 часа по 5-10 тыс. ЕД (1-2 мл) до 40 тыс. ЕД на протяжении 5-6 дней. С 3-4 дня дозу постепенно уменьшают и переходят на непрямые антикоагулянты. Часто вводят одновременно с фибринолитиками.
Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения, повышенная проницаемость сосудов, бактериальный эндокардит, болезни печени и почек, апластическая анемия, лейкозы, беременность, активный туберкулез, тромбоцитопения. С осторожностью применять при высоком АД, язвенной болезни, пред- и послеродовом периоде.
Побочные эффекты: аллергия, тромбоцитопения, геморрагии, остеопороз, аллопеция, гематомы.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
Форма выпуска: флаконы 5 мл (в 1 мл – 5000 ЕД)
Кальципарин – шприц 0,2 мл (5000 ЕД) – меньше вызывает гематом.
Мазь гепариновая – Ung. Heparini – выпускается в тубах по 10-15 г (в 1 г – 100 ЕД гепарина)
Показания к применению: тромбофлебиты, тромбозы геморроидальных вен, трофические язвы (в состав входит анестезин).
Кроме обычного гепарина, существует также низкомолекулярные гапарины. Их получают методом деполимеризации обыкновенного гепарина. Они лучше инактивируют фактор Х (поэтому проявляют большее антитромботическое действие) и меньше обычного инактивируют тромбин (поэтому проявляют менее выраженную антикоагулянтную активность – 3:1 по сравнению с 1:1 у обыкновенного).
Низкомолекулярные гепарины имеют большую биодоступность, действуют более продолжительно (до 24 часов), период полувыведения – до 4,5 часов. Вводят их 1-2 раза в сутки, они реже вызывают геморрагии, тромбоцитопению и остеопороз, действуют более стабильно, чем обыкновенный гепарин.
Фраксипарин – Fraxiparin, Madroparin
Это кальциевая соль деполимеризованного обыкновенного гепарина. Получают его из слизистой оболочки кишечника свиней, молекулярная масса 4-5 тыс. дальтон, пик действия через 3 часа, продолжительность действия – до 24 часов. По сравнению с обычным гепарином, проявляет такуе же быстрое, но более продолжительное антитромботическое действие при меньшем антикоагулянтном.
Показания к применению: для лечения венозных тромбозов, тромбоэмболий, инфарктов, для профилактики тромбоэмболий в хирургии, при проведении гемодиализа.
Вводят п/к в область живота 1 раз (0,3 мл) в сутки за 2-4 часа до операции и на протяжении 3-7 дней после операции. В кардиологии 0,3 мл 1-2 раза в день под контролем количества тромбоцитов.
Противопоказания – склонность к кровотечениям, тромбоцитопения, нарушение мозгового кровообращения, беременность. Нельзя комбинировать с антиагрегантами (аспирином) и др. антикоагулянтами.
Побочные эффекты: - геморрагии, тромбоцитопении, аллергии. Редко – гематомы.
Форма выпуска: шприц 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1 мл (10250 МЕ).
Эноксипарин – Enoxiparine sodium, Klexan
Низкомолекулярный гепарин (молекулярная масса 4500 дальтон). Он связывается с антитромбином Ш (эндогенный ингибитор свертывания крови), ускоряет угнетение фактора Х, а это приводят к уменьшению образования тромбина. Проявляет быстрое и длительное действие.
Показания, противопоказания и побочные эффекты – как для фраксипарина. Не используется при склонности к бронхоспазму (из-за растворителя метабиосульфата). Вводят по 0,2-0,4 мл 1 раз в день в область живота.
Форма выпуска – ампулы по 0,2; 0,4 мл. Шприц – 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; 1 мл.
Препараты гирудина. Гирудин секретируется слюнными железами пиявок (Hirudo medicinalis). Используют сами пиявки, которые повреждают кожу, выделяют гирудин, а он непосредственно связывается с тромбином и инактивирует его.
Используют при острой коронарной недостаточности, тромбозе глубоких вен ног, иногда при инфаркте вместе с фибринолитиками.
Методом генной инженерии получены рекомбинантный гирудин и его аналоги – Реваск(десульфатогирудин) и Гирулог(бавилиридин).