Фазы менструального цикла

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

· Фолликулярная/менструальная фаза

Началом фолликулярной фазы яичника или менструальной фазы матки считается первый день менструации. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание доминантного фолликула, индивидуальна для каждой женщины: от 7 до 22 дней, в среднем 14 дней.

· Овуляторная

Приблизительно к седьмому дню цикла определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым пузырьком. Во время овуляторной фазы, которая длится около трех дней, происходит выброс лютеинизирующего гормона. В течение 36—48 ч происходит несколько волн высвобождения ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ завершает развитие фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, необходимых для разрыва стенки фолликула и высвобождения зрелой яйцеклетки (собственно овуляция). В то же время снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается овуляторным синдромом. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5—10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка.

· Лютеиновая/секреторная фаза

Промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения называется лютеиновой фазой цикла (также известна как фаза жёлтого тела). В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой более постоянная — 13—14 дней (± 2 дня). После разрыва граафова пузырька стенки его спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, это придает ему жёлтый цвет. Трансформированный граафов фолликул теперь называется жёлтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы зависит от периода функционирования (10—12 дней) жёлтого тела, в это время жёлтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ.

· При наступлении беременности жёлтое тело начинает вырабатывать прогестерон до тех пор, пока плацента не разовьется и не станет секретировать эстроген и прогестерон.

· Если беременность не происходит, жёлтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) вызывают спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, начинается новый менструальный цикл.

45. Понятие «смерть». Терминальные состояния.

В процессе умирания различают терминальные состояния и истинную, или биологическую, смерть.

К терминальным состояниям относят:

• преагонию;

• агонию;

• клиническую смерть.

Для преагонального состояния характерны:

• нарушения деятельности центральной нервной систе­мы — спутанность или полная утрата сознания;

• нарушения кровообращения — низкое (70—60 мм рт. ст.) или неопределяемое артериальное давление, слабый частый пульс;

• четкие признаки нарушения периферического кровооб­ращения — бледность, синюшность или пятнистость кожных покровов;

• расстройства дыхания — оно становится поверхностным, частым, нередко периодичным.

Эти нарушения способствуют развитию кислородного го­лодания тканей.

Преагональный период умирания не имеет определенной продолжительности. Он может быть очень коротким или даже вовсе отсутствовать при ряде патологических процессов (например, при остром нарушении коронарного кровообра­щения) или продолжаться достаточно длительное время — в течение нескольких часов — при умирании вследствие других причин (например, от кровопотери), когда включаются раз­личные компенсаторные механизмы, обеспечивающие под­держание и нормализацию основных функций организма.

При продолжении процесса умирания наступает агония, начало которой часто (но не при всех видах умирания) четко регистрируется клинически, что обусловлено наличием пере­ходного периода между преагональным состоянием и аго­нией — так называемой терминальной паузы. Для терминаль­ной паузы характерно полное внезапное прекращение дыха­ния, которое наступает после резкого его учащения, рогович- ные рефлексы резко угасают. Терминальная пауза может продолжаться от нескольких секунд до 2—4 мин. После этого наступает агония, которая начинается короткой серией вдо­хов с постепенно нарастающей амплитудой или единствен­ным поверхностным вдохом с быстрым полным выдохом. В акте дыхания на крайних стадиях умирания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, ротовой полости. Го­лова при каждом вдохе запрокидывается, рот широко рас­крывается, умирающий как бы глотает воздух. Но такое ды­хание неэффективно и не обеспечивает вентиляции легких, которая почти полностью прекращается. Достигнув опреде­ленного максимума, дыхательные движения уменьшаются и быстро прекращаются. Нарушение дыхания является важней­шим признаком агонии. Помимо ярко выраженного наруше­ния дыхания, для клинической картины агонии характерны:

• исчезновение болевой чувствительности;

• утрата сознания;

• угасание зрачкового рефлекса;

• угасание сухожильных и кожных рефлексов;

• развитие терминального отека легких;

• угасание сердечной деятельности.

Такая клиническая картина обусловлена изменением со­стояния и функционирования центральной нервной системы. Ее высшие отделы, в том числе кора головного мозга, выклю­чаются, и роль регулятора жизненных функций организма пе­реходит к низшим отделам нервной системы — бульбарным и некоторым спинальным центрам, деятельность которых на­правлена на мобилизацию последних возможностей организ­ма сохранить жизнь. При этом восстанавливается атональное дыхание, появляются пульсация крупных артерий, кровоток, отмечается некоторое повышение артериального давления, что может привести к восстановлению некоторых рефлексов (зрачкового, корнеального) и даже сознания. Однако это не является свидетельством улучшения состояния умирающего, так как организм уже не может самостоятельно выйти из тако­го состояния из-за выраженного кислородного голодания тка­ней, перехода на анаэробный гликолиз, который не только не обеспечивает организм достаточной энергией, но и приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена.

Продолжительность агонии и ее проявления могут разли­чаться в зависимости от вида умирания, но, как правило, это состояние длится от 2—3 до 15—20 мин. Лишь при умирании от длительной интоксикации агония может продолжаться от нескольких часов до 2—3 сут в некоторых случаях.

Вслед за агонией наступает этап клинической смерти — своеобразного переходного состояния между жизнью и смертью, которое еще не является смертью в полном смысле слова, но уже не может быть названо и жизнью. Этот этап яв­ляется обратимым и протекает в течение короткого проме­жутка времени после прекращения деятельности централь­ной нервной системы, кровообращения и дыхания, с момен­та которых и начинается клиническая смерть. Картина кли­нической смерти, таким образом, характеризуется полной утратой сознания, отсутствием кровообращения, дыхания, полным отсутствием всех рефлексов (арефлексия), всех видов чувствительности. Однако обменные процессы продолжают­ся, хотя и на значительно сниженном уровне. Отсутствие по­ступления кислорода приводит к изменению обменных про­цессов, которые осуществляются путем гликолиза, что обес­печивает лишь минимальную деятельность нервных клеток. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, содержа­ние АТФ резко падает и нервная ткань умирает. Обратимость этапа клинической смерти, таким образом, определяется сте­пенью гипоксических изменений клеток головного мозга.

Полностью предвидеть продолжительность периода кли­нической смерти невозможно, поскольку это во многом определяется исходным состоянием организма, степенью ис­тощения его энергетических и метаболических ресурсов, ко­торая зависит от причин смерти, длительности атонального состояния. Период клинической смерти сокращается при длительной агонии, приводящей к гипоксии тканей, при дли­тельных заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией, но он более продолжителен при хорошем или удовлетворите­льном состоянии организма, когда кровообращение прекра­щается внезапно. Длительность клинической смерти зависит и от внешних условий, в частности температуры окружающей среды. Так, в условиях гипотермии, когда уровень метаболиз­ма значительно снижен, потребность организма в кислороде уменьшена, период клинической смерти может значительно удлиняться (до 1 ч), в то время как в обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 4—7 мин.

Констатация клинической смерти основана на самом фак­те прекращения кровообращения, несмотря на то что еще может регистрироваться биоэлектрическая активность серд­ца, не свидетельствующая, однако, о сократительной его дея­тельности.

При прекращении физиологических процессов в клетках и тканях, развитии необратимых изменений в них, прежде все­го в головном мозге, наступает истинная, или биологическая, смерть. С момента ее начала реанимационные мероприятия являются безуспешными. Время констатации смерти устанав­ливается на основании необратимого прекращения кровооб­ращения и дыхания или необратимого прекращения всех мозговых функций, что может быть зафиксировано при по­мощи регистрации электроэнцефалограммы, на которой от­мечается отсутствие электрической активности мозга. На­ступление биологической смерти констатируется врачом не­зависимо от места смерти (дома, на улице, в медицинском учреждении). В случае отсутствия в медицинских учреждени­ях населенного пункта врачебного персонала смерть может быть констатирована фельдшером.

Достоверными признаками наступившей биологической смерти служат посмертные изменения, которые проявляются в различные сроки, что позволяет установить время смерти. Посмертные изменения подразделяют на ранние и поздние (трансформирующие). К ранним изменениям относят охлаж­дение трупа, трупные пятна, трупное окоченение, высыха­ние, аутолиз. В результате поздних посмертных изменений труп подвергается разложению и разрушению или естествен­ной консервации.

46. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

47. Основные медико-социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста.

48. АФО лиц пожилого и старческого возраста.

К общим закономерностям можно отнести старение масса мозга в старости уменьшается на 20—30 %, масса под­желудочной железы — на 50—60 %.

Старение сопровождается уменьшением массы мозга, его объема и линейных размеров. Наблюдается также гибель нейронов, которая активно начи­нается с 50—60-летнего возраста, а у лиц старческого возрас­та она достигает 50 %, С возрастными изменениями центральной нервной систе­мы изменения психики, поведенческих и эмо­циональных реакций, нарушения памяти, снижение умствен­ной и физической работоспособности, двигательной актив­ности, репродуктивной способности и др.

В процессе старения подвергается изменениям исистема анализаторов Возрастные изменения органа зрения Наблюдаются изменения в сетчатке глаза, обусловленные развитием сосудистой патоло­гии. Наиболее часто встречаются возрастные изменения хрусталика: Уменьшается эластичность хрусталика.

Следствием являются уменьшение остро­ты зрения, силы аккомодации глаза, прогрессирование стар­ческой дальнозоркости (пресбиопии), изменение скорости темновой адаптации. С возрастом отмечается повышение внутриглазного давле­ния, развивается глаукома.

Возрастные изменения в органе слуха проявляются в постепенном снижении слуха

возрастные изменениясердечно-сосудистой системыВ возрасте после 60 лет отмечается уменьшение массы сердца, расширение его полостей, наблюдается утолщение эндокарда, В миокарде увеличивается количе­ство соединительной ткани, часть мышечных клеток атрофи­руется, тканевое дыхание становится менее интенсивным, на­чинает преобладать анаэробный распад гликогена,

Изме­нения сосудов нижних конечностей обычно выражены в боль­шей степени, чем сосудов верхних конечностей, что может проявляться зябкостью стоп, нарушением питания тканей.

Пульс в состоянии покоя несколько замедляется, а при физической нагрузке возрастает медленнее, что может приво­дить к возникновению головокружения или вызвать обморок, Артериальное давление с возрастом обычно уве­личивается, умень­шение количества циркулирующей крови, уменьшение коли­чества крови, , изменение дли­тельности фаз сердечного цикла и др.

ды­хательной системе. В слизистой оболочке органов дыхания развиваются атро- фические процессы, сопровождающиеся увеличением вязко­сти секрета желез и сухостью.

уменьшается подвижность груд­ной клетки, она деформируется, поэтому гортань и трахея смещаются вниз, при этом из-за снижения эластичности тка­ней трахея расширяется. Голосовые связки и мышцы гортани подвергаются атрофическим изменениям, в результате чего у пожилых людей меняется тембр голоса.

В бронхах наблюдаются дистрофические процессы, дефор­мации, склеротические изменения.

В легких изменяется конфигурация альвеол, уменьшается их глубина, нарушается структура эластических волокон. Легкие в целом уменьшаются в размерах, становятся менее подвижными.

пищеварительной системы при ста­рении характеризуются нарастанием атрофических процессов в эпителии слизистых оболочек всех органов пищеварения.

зубы: количество их становится меньше, Язык с возрастом уплощается, на нем образуются борозды и складки, сосочки атрофируются, поверхность становится гладкой.

Слюнные железы уменьшаются в размерах,

Пищевод удлиняется, количество секрета, выделяемого клетками его слизистой оболочки, уменьшается.

Желудок уменьшается в размерах, принимает более гори­зонтальное положение, слизистой оболочке желудка уменьшается количество кле­ток, вырабатывающих желудочный сок, замедляется образование соляной кислоты, ослабевает моторная функция желудка,.

кишечника, что приводит к нарушениям его функций. С возрастом атрофиру­ется слизистая оболочка, что вызывает нарушение всасыва­ния питательных веществ, атрофируется и мышеч­ный слой кишечника, , ослабевает перистальтика кишечника,

поджелудочную же­лезу, уменьшению количества пищеварительных ферментов и инсулина, выделяемых под­желудочной железой.

печени, умень­шением гликогена в гепатоцитах, их атрофией, наблюдаются преимущественно в возрасте после 70 лет, Ослабе­вает также и эвакуаторно-моторная функция желчного пузы­ря, что может приводить к худшему расщеплению жиров,

Система мочеотделения в почках наблюдается прогрессирующая с возрастом гибель почечной паренхимы, отмечается возрастной нефросклероз, но одновременно развивается гипертрофия оставшихся нефро­нов, что позволяет длительно поддерживать функцию почек. С возрастом уменьшаются интенсивность почечного крово­тока, скорость фильтрации, снижается выделительная функ­ция почек.

С возрастом происходит утолщение мочеточников, они те­ряют эластичность, а в глубокой старости расширяются и уд­линяются.

Мочевой пузырь меняется мало, хотя отмечается некоторое утолщение его стенок, снижение эластичности и вместимо­сти, приводящее к учащению позывов к мочеиспусканию. Мышечный слой мочевого пузыря подвергается атрофии, со­кратительная способность внутреннего и наружного сфинк­теров пузыря уменьшается,

Эндокринная система уменьшением массы гипофиза с В щитовидной железе отмечается уменьшение размеров фолликулов, числа клеток, которые замещаются коллагено- выми и эластическими волокнами. Уменьшается поглощение йода щитовидной железой,

С возрастом несколько меняется структура надпочечников, отмечаются уменьшение секреции гормонов надпочечников, снижение гормональной активности коры надпочечников,

Возрастные изменения вполовой системе у мужчин выра­жаются в уменьшении яичек, снижении объема эякулята, по­степенном затухании сперматогенеза. Эрекция становится менее выраженной, потребность в эякуляции — менее насто­ятельной.

Старение женской половой сферы происходит постепенно, нарастая от начала климактерического периода к менопаузе, и затрагивает все репродуктивные органы. При этом наибо­лее уязвимыми являются яичники и матка.

Изменениякожи, ее придатков и подкожной клетчатки,замедление деления клеток кожи, снижаются обменные процессы, кожа теряет способ­ность удерживать влагу. Ослабе­вают многие функции кожи, в частности терморегулирую- щая, что может приводить к перегреванию в жаркое время года и даже смерти от теплового удара, кожа становится бо­лее ранимой, труднее заживают ссадины, порезы.

С возрастом происходит перераспределение жировых от­ложений, меняется их количество. В начале этого возрастно­го периода подкожно-жировой слой несколько увеличивает­ся, особенно на животе и талии, затем в процессе старения подкожно-жировой слой истончается, что сказывается на терморегуляции, возрастает риск переохлаждения.

Волосы на голове и теле у представителей обоих полов ис­тончаются, редеют, вплоть до облысения, в то же время отме­чается усиленный рост волос в области бровей, наружного слухового прохода, а у женщин — и в области верхней губы и подбородка. Ногти на пальцах рук и ног приобретают желтоватый от­тенок, деформируются, вследствие отложения кальция утол­щаются, в них появляются бугорки, из-за общего снижения обменных процессов замедляется рост ногтей.

Костно-мышечная система Основным проявлением старения со стороны костей явля­ется остеопороз, обусловленный белковым дефицитом и на­рушением минерального обмена. Выраженные изменения, проявляющиеся деструкцией и деформацией, отмечаются в позвоночнике, что приводит к кифозу грудного и лордозу поясничного его отделов и вызы­вает нарушение осанки, уменьшение роста. При старении происходит деформация грудной клетки, спина становится сгорбленной. Уменьшение роста, нарушение осанки создает впечатление удлинения рук и ног.

Существенные изменения наблюдаются и в суставах,— развивается артроз.

К нарушениям осанки ведет и ослабление мышечного то­нуса, атрофия мышц.

Система кроветворения у лиц пожилого и старческого воз­раста продолжает функционировать на уровне, обеспечиваю­щем потребности организма, но активность ее несколько снижается. Независимо от пола отмечается тенденция к снижению числа лейкоцитов, но лейкоцитарная формула существенно не меняется.

С возрастом, особенно после 70 лет, количество тромбоци­тов снижается как у мужчин, так и у женщин.

49. Климактерический период у мужчин. Основные проблемы климактерического периода.

Наступление климактерического периода у мужчин обу­словлено возрастными инволюционными процессами. Эти процессы наиболее активно начинают развиваться в возрасте от 50 до 60 лет, именно на этот возрастной промежуток приходится начало климактерического периода у мужчин.

Пусковым фактором, определяющим нарушение механиз­мов регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, является снижение тестостеронсекретирующей функции яичек. Результатом этого нарушения становятся нейроэндокринные изменения, затрагивающие и функции центральной нервной системы, которые и определяют картину мужского климакса.

У мужчин проблемы психологической устойчивости при физиологическом течении климактериче­ского периода не определяются наличием собственно кли­макса, а зависят только от его психосоматического типа.

Астенический тип является генетически слабым, со слабой волей, повышенной впечатлительностью и чувствительно­стью, быстрой истощаемостью психических процессов. Для астенического типа характерно постоянное напряжение, обу­словленное необходимостью бороться с действительностью, защищаться от ее сверхсильных воздействий. В периоды воз­растных перестроек, одним из которых является и климакте­рический период, возможно развитие декомпенсации, спо­собное привести к крайним формам поведения, в частности бегству от реальности, выражающееся в перемене места жи­тельства, работы, семьи, уходу в болезнь. Такие типы тяжело переживают климактерический период, имеющий нередко патологическое течение, требуют повышенного внимания медицинских работников, часто нуждаясь не столько в кор­рекции соматических нарушений, сколько в психологической помощи и поддержке.

Психастенический тип во многом напоминает астениче­скую личность, для него также характерны постоянное внут­реннее напряжение, постоянная борьба со своим слабодуши­ем, беспомощность в простых житейских ситуациях, рани­мость и беззащитность, которые часто используются им для достижения собственных целей. В критические периоды жиз­ни психастенические типы способны на неординарные, часто немотивированные суждения и действия.

Истерический тип отличает склонность к театральности, демонстративному поведению, бурному выражению эмоций, поэтому при появлении симптомов, характерных для климак­терического периода, истерические личности могут акценти­ровать на них внимание, легко обсуждать их с медицинскими работниками, однако для них существенными являются сек­суальные проблемы, возникающие в этот период.

Циклотимический тип подразделяется на два подтипа (ги- потимные и гипертимные личности), которые могут быть и фазами, сменяющими друг друга. Для гипотимного типа лич­ности характерными являются затрудненное установление контактов, пессимизм, пониженное настроение, прямоли­нейность в суждениях, обеспокоенность своим здоровьем и самочувствием. Половое чувство у них снижено, сексуальные проблемы для них не являются актуальными. Возрастные пе­риоды выражены нечетко, поэтому «горячие точки» возраст­ной биографии, несмотря на некоторую ипохондричность, переживают без существенных потрясений.

Для тревожно-мнительного типа характерны постоянные, в течение всей жизни, переживания тревожного порядка, ко­торые могут быть связаны с какими-либо определенными причинами или быть беспричинными и в отличие от других типов захватывают всю личность. Эти переживания могут быть обусловлены в том числе и состоянием здоровья, опре­деленным возрастом, семейными проблемами. Такое состоя­ние личности может способствовать более выраженному про­явлению симптомов климактерического периода, усугублять течение климакса.

Одной из проблем, в той или иной степени связанных с климактерическим периодом, может стать проблема одиноче­ства, к которой ведут смерть близких, уход детей в самостоя­тельную жизнь или развод

Проблемой могут стать и нарушения самочувствия, связан­ные с приливами жара и повышенной потливостью. Это осо­бенно актуально для представителей публичных профессий, имеющих дело с людьми (педагогов, врачей, руководителей).

50. Климактерический период у женщин. Основные проблемы климактерического периода.

Климактерический период охватывает возраст от 45 до 60 лет у женщин, а у мужчин чаще всего наступает в промежутке от 50 до 60 лет. Общебиологический смысл определения этого периода как особого заключается в физиологических процессах старения, приводящих к прекращению репродуктивной способности.