Методическая разработка
Ставропольская государственная
Медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних
Болезней «Утверждаю»
Зав.кафедрой: доцент Зорькина Н.К.
Методическая разработка
для преподавателей по проведению
практического занятия
«Методика взятия и исследования желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки»
Тема занятия: методика взятия и исследования желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Цель: обучить студентов методам исследования желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного методом дуоденального зондирования.
Время занятия: 4академических часа.
План проведения занятия.
1. Проверка подготовленности студентов и объяснение задания
- 30 минут.
2. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 80 минут.
3. Сообщение результатов исследований и результатов решения клинических задач – 50 минут.
Оснащение занятия: набор зондов, реактивы – 1% спиртовый раствор фенолфталеина; 0,5% спиртовый р-р диметиламидоазобензола; 0,1% р-р едкого натрия; оборудование – пипетки на 5-10 мл для отмеривания желудочного содержимого, марлевые фильтры, химические стаканчики для титрования, бюретки на 50 и 25 мл, воронки, штативы Вунзена, капельницы для индикаторов.
Методика проведения занятия:
Опрос студентов производится по прилагаемым ниже вопросам. После опроса и объяснения нового задания студентам выдают методические указания (одно на двух студентов) и предлагается произвести лабораторные исследования. Результаты исследований протоколируются и задание считается выполненным при представлении заключения.
Студенты должны усвоить, что желудочное содержимое получают с помощью зондов. Для одномоментного исследования желудочного содержимого используется толстый зонд, а для дробного (фракционного) исследования применяется тонкий зонд.
Одномоментное извлечение желудочного содержимого с помощью толстого зонда производить нецелесообразно, т.к. при инертном типе секреции получаются искаженные результаты, и часто ошибочно диагностируется понижение секреторной активности слизистой желудка. Более перспективны исследования тонким зондом. Они дают возможность изучить желудочное пищеварение в динамике, а также получать желудочный сок в чистом виде.
Существуют различные схемы исследования секреторной активности желудка: исследование не стимулированной секреции (базальная секреция) и стимулируемой секреции (после применения пробных завтраков).
Исследование нестимулируемой секреции. Натощак больному вводится тонкий зонд на 55-60 см, т.е. так, чтобы нижняя часть зонда была в нижней трети желудка (уровень введения зонда можно определить по формуле – рост-100).С помощью шприца извлекается все содержимое – это порция натощак. Исследование в течение часа, с 15-минутными интервалами, секреции- голодного желудка дает возможность получить представление о базальной секреции. Лучше начать сбор желудочного содержимого натощак через 30 минут после введения зонда (Бокас, 1963г.).
Более четкое представление о желудочной секреции получается при непрерывном откачивании желудочного содержимого, меняя стаканчик или банку для желудочного содержимого каждые 15 минут. Базальная секреция (часовое напряжение секреции) в норме составляет 50- 100 мл.
Исследование стимулируемой секреции. Для этого применяются энтеральные и парентеральные раздражители.
Энтеральные раздражители (пробные завтраки): кофеиновый по Качу и Кальку (0,2 кофеина на 300 мл воды), бульонный по Зимницкому (300г. мяса уваривать в 1 мл воды до 300 мл бульона), капустный по Лепорскому (капустный сок) или Петровой и Рысс (21г. сухой капусты кипятят в 500 мл воды до получения 300 мл отвара), алкогольный по Эрману (15 мл 96°спирта + 285 мл воды ) и другие.
Парентеральные раздражители: гистамин 0,01 мг на 1 кг веса (субмаксимальная стимуляция) или 0,024 мг на 1 кг веса (максимальная нагрузка), пентагастрин, гисталог 25-50 мг.
Применение гистамина противопоказано при гипертонической болезни, аллергозах, бронхиальной астме и коронарокардиосклерозе.
При использовании капустного раздражителя базальная секреция в норме составляет 50-100 мл, последующее часовое напряжение секреции, после введения пробного (капустного) завтрака, в норме равно 60-150 мл. Увеличение часового напряжения секреции свидетельствует о гиперсекреции слизистой оболочки желудка, уменьшение – гипосекреции.
При использовании гистаминового раздражителя часовое напряжение при субмаксимальной нагрузке – 100-150 мл, а при максимальной – 180-200 мл. Превышение указанных показателей характерно для гиперсекреции, а понижение – для гипосекреции.
Исследование кислотообразующей функции слизистой желудка. В норме натощак желудочного содержимого получают 5-40 мл нейтральной или слабокислой реакции. Общая кислотность не более 20-30 титрационных единиц, соляной кислоты либо нет, или не более 15 титрационных единиц. Пищеварительных ферментов нет, или имеется небольшое количество. После введения раздражителя кислотность повышается: после капустного завтрака максимальный показатель составляет общей кислотности – 40-60 титрационных единиц, свободной соляной кислоты – 20-40 титрационных единиц; после гистамина при субмаксимальной нагрузке общая кислотность – 80-100 титрационных единиц, свободная соляная кислота65-86 титрационных единиц; при максимальной нагрузке соответственно 100-120 и 90-110 титрационных единиц.
В патологии помимо уровня кислотности имеет значение тип кривой: возбудимый – концентрация свободной кислоты быстро достигает высоких цифр, быстро снижается ее уровень – астенический тип , медленно нарастает – инертный тип, остается все время на высоком уровне – постоянно повышенная кислотность.
Наиболее физиологичными являются капустный отвар и мясной бульон. Первый является возбудителем лишь второй фазы секреции, а второй – воздействует на обе фазы секреции, но его трудно приготавливать и он дает нежелательную примесь к желудочному соку.
Гистамин является возбудителем второй фазы секреции (гуморальной) и особенно эффективен при недостаточности секреторной активности слизистой желудка. В случаях нормальной секреторной активности или пониженной, гистамин не оказывает отчетливого действия или, даже может угнетать секреторную активность слизистой желудка.
При введении гистамина у больных возможны побочные явления (чувство жара, покраснение, головная боль), которые могут быть сняты приемом противогистаминных препаратов.
Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка в клинику введено понятие «дебит-час».
Дебит – час – это количество соляной кислоты, выделившейся за час и выраженное в миллиграмм-эквивалентах.
Дебит свободной соляной кислоты выраженный в мг вычисляется по формуле:
Дебит соляной кислоты в мг = 
=0,0365*Е*У
У-количество желудочного сока, извлеченное время;
Е- свободная соляная кислота в титрационных единицах;
36,5 – эквивалент соляной кислоты, равный молекулярному весу.
Дебит-час НСl = 0,0365* Е1 * У1 +0,0365*Е2 * У2 +…
В мг.экв. для каждой порции = 
Дебит-час более достоверно, чем концентрация отражает состояние и динамику кислотообразующей функции желудка, особенно при патологии.
Норма дебит-час соляной кислоты для первой фазы секреции – 40-150 мг, для второй – 40-220 мг.
Таблица 1.
Нормальные величины основных показателей базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка (по Фишзону-Рыссу)
| Основные показатели секреции желудка | Секреции желудка | ||
| Базальная | Субмаксимальная | Макси-мальная | |
| Объем сока, мл/г Общая кислотность (титрационные единицы) Свободная соляная кислота (титрационные единицы) Кислотная продукция (мыкв/ч) Пепсин по Туголукову: мг% Дебит, мг/ч | 50-100 40-60 20-40 1,5-5,5 20-40 10-40 | 100-140 80-100 65-85 8-14 50-65 50-90 | 180-200 100-120 90-110 18-26 50-75 90-100 |
Беззондовое определение кислотообразующей функции желудка.
Десмоидная проба Сали. В резиновом мешочке, завязанном кетгутовой нитью, метиленовый синий. При нормальной секреторной активности слизистой желудка нить переваривается и краска через 20 часов появляется в моче.
Десомидная проба по Масевичу. В мешочке 0,5 йодида калия. Через 20 минут после проглатывания его собирается каждые 5 минут по 1-2 мл слюны. В пробирку со слюной прибавляется концентрированная соляная кислота и 5 капель 1% раствора крахмала. При наличии йодида калия в слюне, она окрашивается в синий цвет. В норме окраска появляется через 25-35 минут.
Все эти пробы дают ориентировочные данные.
Пробы с ионообменными смолами. В качестве индикаторов могут быть хинин, красители, которые в кислой среде вытесняются ионами Н+. Реакция происходит при рН-менее3,0. Индикаторы выделяются с мочой. Используются следующие препараты ионообменных смол: ацидотест, гастротест, диагнекс-блю.
РН-метрия. Электрометрический метод исследования кислотообразующей функции слизистой желудка с помощью специальных зондов с вмонтированными в них электродами. Нормальная кислотность желудочного сока с содержанием 20-40 титрационных единиц свободной соляной кислоты, соответствует рН 1,7-1,3.
Эндорадиозондирование. Этот метод дает возможность определять величину рН, давление и температуру.
Определение дефицита соляной кислоты. Дефицит соляной кислоты определяется в желудочном соке, который не содержит свободной соляной кислоты. Принцип исследования: к 5 мл желудочного сока добавляют соляную кислоту до тех пор пока не получится положительная реакция на свободную соляную кислоту. Дефицит соляной кислоты выше 20 титрационных единиц указывает на присутствие в желудочном соке крови, гноя, тканевого распада.
Исследование желудочного сока на наличие молочной кислоты. Для этого используется реактив Уффельмана. Молочная кислота появляется в желудочном соке в результате жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения при отсутствии соляной кислоты. Она может быть продуктом метаболизма раковой опухоли.
Определение протеолитической активности желудочного сока. Метод Метта. Стеклянные палочки диаметром 1-2 мм, длиной 2-3 см со свернувшимся яичным белком опускают в стаканчик с желудочным соком и выдерживают при Т-37° в течение 4 часов или суток. Под влиянием пепсина белок переваривается натощак до 3мм, на высоте секреции на 3-7 мм с обеих концов, а через сутки на 6-12 мм.
Метод Тугулукова. Этот метод дает наиболее точные результаты. С его помощью можно определить и содержание уропепсина. В опыте используется 2% раствор сухой плазмы. Белок плазмы под влиянием пепсина переваривается и по остатку непереварившегося белка определяется активность пепсина. В качестве стандарта в исследованиях используется разведение чистого сухого пепсина. В норме натощак в желудочном соке содержится 20-40 мг% пепсина, после стимуляции гистамином – 50-60 мг%.
Гастромукопротеины и другие высокомолекулярные белки определяются в желудочном содержимом методом электрофореза на бумаге.
Микроскопия желудочного содержимого дает возможность обнаружить слизь, лейкоциты, эритроциты, цилиндрический эпителий, сарцины, капли жира, крахмальные зерна, растительную клетчатку, мышечные волокна, дрожжевые грибки, палочки молочнокислого брожения.
Дуоденальное зондирование.
В данном занятии рассматривается значение дуоденального зондирования для диагностики состояния печени и желчных путей.
Дуоденальный зонд – гибкая резиновая трубка с металлической оливой на конце. На трубке три метки. Одна на расстоянии - 40 см, вторая – 70 см (вход в привратник), третья – 90 см от оливы (расстояние до двенадцатиперстной кишки). Общая длина зонда 1,5 метра.
Зонд вводят до метки 40 см, затем больной ложится на кушетку на правый бок, под таз ему подкладывается подушка или валик и в этом положении продолжается введение зонда да метки 90 см.
Дуоденальное содержимое собирают в пробирки. Порция А- смесь соков поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печени. Для получения порции В (пузырная желчь) необходимо ввести раздражитель (35 % раствор сернокислой магнезии, 10% раствор сорбита или теплого растительного масла). В количестве 20-30 мл. Растительного масла 20 мл.
Пузырной желчи обычно бывает 40-50 мл. Она бурого или темно-оливкого цвета, прозрачная, вязкая, щелочной реакции. Ее удельный вес 1016-1032.
Порция С - печеночная желчь. Она светлее порции А золотисто-желтого цвета, прозрачная, жидкая, щелочной реакции. Удельный вес ее 1007-1010.
Полученные порции желчи исследуют макроскопически (количество, цвет, прозрачность, консистенция, удельный вес, рН), химически (количество билирубина), микроскопически (лейкоциты, эритроциты, эпителий, слизь, лямблий, холестерин, соли).
В норме билирубина: в порции А-15-25 мг%
в порции В –200-400 мг%
в порции С –15-30 мг%.
Увеличение лейкоцитов в порции А может быть за счет катара слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и поступать вместе с желчью. Лейкоциты только в порции В или С свидетельствуют о процессе в желчном пузыре или желчных ходах (холангит). Важное значение имеет обнаружение кристаллов холестерина (желчно-каменная болезнь), лямблий, гельминтов (печеночной двуустки).
Студенты должны самостоятельно описать физические свойства желудочного сока, определить кислотность желудочного сока методом титрования по Михаэлису, произвести расчет результатов титрования, оформить заключение, определить молочную кислоту, дефицит соляной кислоты, исследовать дуоденальное содержимое (физические сойства, микроскопия).
Контрольные вопросы.
1. Преимущество фракционного метода исследования секреторной активности слизистой желудка перед одномоментным?
2. Этапы исследования желудочного сока с помощью тонкого зонда?
3. Какие из энтеральных раздражителей являются наиболее физиологическими?
4. Какой раздражитель является наиболее сильным?
5. Что понимается под «часовым» напряжением секреции?
6. Основные показатели секреторной функции желудка?
7. Какое количество желудочного содержимого натощак считается нормальным?
8. Какая реакция желудочного сока натощак?
9. Обнаруживаются ли в норме в порции натощак свободная соляная кислота или пепсин?
10. Нормальные показатели общей кислотности?
11. Нормальные показатели свободной соляной кислоты; связанной соляной кислоты.
12. Каким индикатором пользуются при определении: а) общей кислотности; б) концентрации свободной соляной кислоты; в) связанной соляной кислоты.
13. Как следует понимать следующую величину: общая кислотность 45 титрационных единиц? 100 мл.
14. Чем можно объяснить большую разницу между показателями общей кислотности и свободной соляной кислоты?
15. О чем свидетельствует изменение показателей часового напряжения (дебит-час) свободной соляной кислоты?
16. Норма дебит – час свободной соляной кислоты?
17. Нормальные показатели часового напряжения секреции?
18. Какое диагностическое значение имеет микроскопия желудочного содержимого?
19. Когда прибегают к беззондовым методам исследования?
20. Какой из беззондовых методов наиболее перспективен?
21. Откуда получается порция В и ее физические свойства?
22. Какие физические свойства порции С?
23. Диагностическое значение микроскопического исследования дуоденального содержимого?
24.Что можно обнаружить при микроскопии дуоденального содержимого, кроме лейкоцитов, эпителия и эритроцитов?
Ответы:
1. Фракционный метод исследования дает возможность изучить секреторную активность слизистой желудка во времени, получить чистый желудочный сок, определить базальную секрецию и дебит-час свободной соляной кислоты.
2. Введение зонда, получение порции натощак, определение базальной секреции, часового напряжения секреции «дебит-час» в ответ на парентеральные и энтеральные раздражители.
3. Капустный отвар, мясной бульон.
4. Гистамин и его аналоги (гисталог), пентагастрин и др.
5. Количество желудочного сока, выделение на механический или химический раздражители за час.
6. Количество желудочного сока натощак, остаток капустного «завтрака» через 25 минут после введения его, часовое напряжение секреции.
7. Не более 40-50мл.
8. Щелочная или слабокислая.
9. Не содержатся или обнаруживается небольшое количество. Пепсина натощак допускается 20-40 мг%.
10. 40-60 титрационных единиц.
11. А) 20-40 титр.ед.; б) 10-20 титр.ед.
12. А) фенолфталеином; Б) диметиламидоазобензолом; В) ализаринсульфановокислым натрием или путем расчета суммы свободной и связанной соляной кислоты вычесть показатель свободной соляной кислоты.
13. Это значит, что на нейтрализацию всех кислых факторов 100 мл желудочного содержимого пошло мл 0,1 раствора едкого натра
14. Присутствие большого количества белка (воспаление, опухоль) или наличие значительного количества органических кислот.
15. Уменьшение показателя характерно для хронического гастрита с пониженной секреторной активностью, для рака желудка, для пострезекционного синдрома. Увеличение количества свободной соляной кислоты наблюдается при дуоденальных язвах, повышенной секреторной активности.
16. 100-200 мг.
17. В 1 фазу (базальная секреция) – 50-100 мл; во 2 фазу –60-150 мл.
18. Большое количество эритроцитов может свидетельствовать о наличии язвы, эрозивного гастрита, опухоли желудка. Наличие остатков пищи –мышечных волокон, жира, жирных кислот, клетчатки характерны для нарушения эвакуаторной способности желудка. При кислом застойном соке – сарцины, при ахилии – палочки молочнокислого брожения.
19. При противопоказаниях к зондированию (пороки сердца, варикозное расширение сосудов и пищевода).
20. Метод эндорадиозондирования (радиотелеметрия).
21. Порция В – пузырная желчь. Обычно получается 40-50 мл. Она бурого цвета, вязкая, прозрачная, щелочной реакции с удельным весом 1010-1032.
22. Порция С –золотисто-желтого цвета, светлее порции А, прозрачная, жидкая, щелочной реакции с удельным весом- 1007-1010.
23. В норме все порции желчи содержат мало элементов – ед.лейкоциты и эпителиальные клетки. Большое количество лейкоцитов в порции А, а в др.нет, то это характерно для катара слизистой двенадцатиперстной кишки, лейкоциты в порции С-воспаление печеночных ходов. В порции Аи В- воспаление желчного пузыря.