Системные заболевания, имеющие офтальмологические проявления

Атеросклероз

Обнаруживаются бляшки Холленхорста (пятна поражений ярко-желтого цвета располагающиеся в области бифуркации периферических артериол) Атеросклероз сонных артерий в области бифуркации. Проявляется бессимптомно

Артериальная гипертензия

При АГ происходит нарушение артерио-венозного соотношения=> сужение артерий. При офтальмоскопии выявляются просвет артерий , приводящий к изменениям светового рефлекса от стенки глаза => гипертоническая ангиопатия сетчатки симптом медной\серебряной проволоки (наблюдаемый при офтальмоскопии желтоватый отблеск артерий сетчатки). Заметна патологическая извитость вен=> симптом Гвиста – штопорообразный извитость венул в зоне желтого пятна (макулы). Аномалии артериовенозного перекреста => симптом Салюса-Гунна (сужение вены сетчатки, а затем ее смещение в более глубокие слои сетчатки в месте перекреста с артерией, обусловленное давлением напряженной и уплотненной стенки артерии на вену) I-III степени.

Гипертоническая ретинопатия => интраретинальные кровоизлияния (в виде «языков пламени»), ватообразные очаги (представляет собой «мягкий» экссудат, микроинфаркты, скопления органелл из-за нарушенного аксонального транспорта. Возможно обнаружить твердые экссудаты(липиды и липопротеины)=>»макулярная звезда». Заметен отек диска зрительного нерва.

Окклюзия ЦАС

Вызывается тромбозом ретробульбарной части центральной артерии сетчатки или же закупорка ее эмболом(тромбоцитарно фибриновый, липидный в виде «муфты», или кальцинатами пораженного клапана сердца). Окклюзию могут вызвать патологии клапанов сердца( тромбы, отделившиеся от клапана), АГ, СД( способствует образованию в сосудах атеросклеротических бляшек, изъязвление и фрагментация которых может привести к эмболии) , атеросклероз сонных артерий, височный артерии, гематологические нарушения( дефицит протеина S,С, антитромбин III) антифосфолипидный синдром(аутоимунное заболевание беременных => вырабатываться антитела к фосфолипидам.фрагментам клеток и некоторым органическим соединениям), преэклампсия беременных ( вызывает спазм ЦАС)

При окклюзии ЦАС развитие инфаркта сетчатки(>1 часа). Возможно частичное восстановление остроты зрения, при снижении внутриглазного давления и массаже глазного яблока( попытки сместить эмбол и частично восстановить кровоснабжение сетчатки.

Окклюзия ресничной артерии( питается из бассейна задней короткой ретинальной артерии или артериального круга Цинна-Галлера). В 30% случаев питается от центральной ретинальной артерии( отходит от дуги глазнойй артерии). Ресничная артерия выступает в роли дополнительного источника питания для макулы.

Выявить окклюзию сосудов сетчатки можно по замедленному заполнению красителем ЦАС, по позднему пропотеванию красителя.

Окклюзия ЦВС .Предрасполагающие факторы: возраст, АГШ,СД, повышение внуктриглазного давления и нарушение свертывающей системы крови. Механизм развития При наличии ишемии применяют анти-VEGF терапию+ лазерную коагуляцию зон ишемии( ликвидация источников VEGF =>препятствие неоваскуляризации. . При пролиферации\новообразовании сосудов – анти-VEGF+ панретинальная лазерная коагуляция. Применение глюкокортикоидов: триамциноон, озурдекс.

Тиреоидная офтальмопатия:

Тиреотоксикоз, болезнь Грейвса(аутоиммунное заболевание, антитела к ТТГ, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканьющитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу.)

При таких эндокринных растройствах => экзофтальм, диплопия( нарушение зрения, состоящее в двоении видимых предметов).

При экспозиции роговицы врезультате неполного смыкания век=> возникают участки гиперемии, возникает кератит, верхний лимбальный конъюктивит, развивается синдром сухого глаза+ усиленное слезотечение. Ретракция век, проптоз. Развивается нейропатия ЗН в результате сдавления или тракции. Ограничительная миопатия.

Рассеянный склероз

Ретробульбарный неври, папиллит, изолированный оптический неврит(нет признаков рассеянного склероза на МРТ). Оптический неврит обуславливает 50% очагов демиелинизации( фиксируемых на МРТ).

Симптом Утхоффа=>преходящее нарушение зрения при рассеянном склерозе из-за вазодилатации, обусловленной воздействием тепла. Часто происходит после физических нагрузках. Также может развиваться болезнь Девика( билатеральный оптический неврит и демиелинизация в спинном мозге).

Сахарный диабет

Непролиферативная диабетическая нейропатия. В случае отсутствия ишемии и макулярного отека=> наблюдения. При клинически значимой ишемии и/или макулярного отека=> коагуляция микроаневризм и зон ишемии

Препролиферативная диабетическая ретинопатия( с неизбежным развитием пролиферативной формы)=> панретинальная лазерная коагуляция.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (микроангионатия с первичным поражением прекапиллярных артериол, капилляров и посткапиллярных венул с возможным вовлечением сосудов более крупного калибра, при этом патология распространяется по поверхности сетчатки или за нее)=> анти-VEGF терапия.

Гемофтальм( с тракционной отслойкой (вследствие патологической витреоретинальной адемии) или без нее, произошедший впервые или рецидивирующий)=>витректомия, удаление шварт( тяжи соединительной ткани в стекловидном теле).=> эндолазерная коагуляция.

Мигрень

С аурой(классическая) \ без ауры( нет офтальмологических проявлений)

Симптомы: локальные боли, фотофобия. Кластерные головные боли=> слезотечение, конъюктивиальная инъекция сосудов, ринорея( = насморк, избыточная продукция слизи).

Саркома Капоши(множественный геморрагический саркоматоз) – множественные злокачественные образования дермы, хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток, инфильтрированных лимфоцитами и макрофагами.

ВИЧ инфекция – контагиозный моллюск( вирусная инфекция, вызываемая одним из вирусов группы оспы, которая поражает кожу и иногда слизистые оболочки) и герпес Zoster, Саркома Капоши на придатках глаза. Передний отрезок – синдром сухого глаза, иридоциклит. Задний отрезок – цитомегаловирусный ретинит, токсоплазмозный хориоретинит(связан с внутриутробным инфицированием), сифилитический ретинит ( при врожденном и приобретенном сифилисе), кандидозный эндофтальмит и др. оппортунистические инфекции.

Миастения – аутоимунное заболевание, слабость поперечнополосатых мышц. Глазная симптоматика в 90% случаев– птоз, диплопия. Лечение антихолинэстеразная терапия, глюкокортикоиды, тимектомия.

цитомегаловирусный ретинит – многообразные клинические проявления=> Ватные экссудаты +некроз сетчатки. Применяют ганацикловир (образует в пораженных вирусом клетках ганцикловиртрифосфат, тормозящий синтез вирусной ДНК в результате двух механизмов: конкурентного ингибирования ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК, препятствуя элонгации)интравитреально и системно.

Аденома гипофиза – головные боли, может бессимптомно\снижение остроты зрения, появляются дефекты полей зрения, дисхроматопсия, атрофия зрительного нерва ( развивается в 50% при проявившихся дефектах полей зрения).

Оптический неврит – односторонний, дисхроматопсия, глазодвигательные и головные боли, дефекты полей зрения( преимущественно центральной области – центральная скотома), возможно самопроизвольное восстановление зрения( полное\частичное). После неврита – наблюдается побледнение диска зрительного нерва. Лечат применением глюкокортикоидов.

Кандидозный эндофтальмит – вызывается candidi albiсans => исход кандидозного хориоретинита.

Гигантоклеточный артериит – системный гранулематозный васкулит, поражаются крупные артерии=> развивается передняя ишемическая оптическая нейропатия.Aмавроз (поражение сетчатки или зрительного нерва, приводящее к частичной или полной слепоте и не сопровождающееся видимыми повреждениями и недостатками собственно глаз.), окклюзия ЦВС, глазной ишемический синдром( возникающее вследствие хронической гипоперфузии глаза у пациентов с выраженным атеросклеротическим стенозом сонной артерии той же стороны. ГИС встречается в основном у пожилых пациентов (60-70 лет), может сопровождаться эпизодами amaurosis fugax, связанные с эмболией ретинальных артерий)

Острый иридоциклит – цилиарная болезненность, роговичная триада симптомов( светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), перикорнеальная инъекция( сосудов) , малоподвижный зрачок, изменение цвета и рисунка радужки, сужение зрачка, , опалесциирующая влага передней камеры, преципитаты на задней поверхности роговицы. Осложнения – катаракта, синехии, глаукома из-за передних синехий, лентовидная кератопатия).

Токсоплазмозный ренит- протозойное заболевание(конечные хозяива кошки . Самая частая причина заднего увеита Пролиферация токсоплазм вызывает прямое повреждение сетчатки, артериит соседних артери, инфильтрация стекловидного тела, возможна реактивация.. Применяют сульфаниламиды+ хлоридин.

Herpes Zoster – увеит, склерит, эписклерит, острый некроз сетчатки, синдром прогрессирующего некроза наружной сетчатки(Мультифокальные бело-желтого цвета ретинальные инфильтраты.Затем сливающиеся между собой инфильтраты, развитие некроза сетчатки и поражение макулярной области. => быстрая потеря зрения в одном, затем в другом глазе).

Токсокароз – поражение токсокарой, круглым червем.Окончательные хозяева – животные семейства псовых. Образуют массивный экссудативный очаг, на периферии менее крупные, гранулема в стекловидном теле, у детей требуется диференциировать от ретинобластомы. Лечение систематическое глюкокортикоидами.

Сифилис – врожденный с пигментными рубцами с зонами пигментации и атрофии напериферии. Развивается инерстициальный кератит. Вторичный сифились – причина атипичных хориоретинитов и иридоциклитов. Необходим диф диагноз с пигментным ретинитом.

Гельминтозы - дилофиляриоз( нематоды – круглые черви) , облигатный паразит псовых и кошачьих, промежуточный хозян – комар, человек случайный хозяин.

Анкилозирующий спондилоартрит – заболевание позвоночника( аутоимунные антитела на антиген HLA-B27) в 30% случаев развивается острый иридоциклит , склонен к рецидивам.

Синдром обструктивного апное\гипоапное сна – застойный диск зрительного нерва, неартериитная передняя ишемическая нейропатия( НАПИОН) , офиальмогипертензия или нормотензивная глаукома.

Болезнь Бехчета – системный васкулит, рецидивирующие эрозивно-язвенные поражения слизистых HLA – B5? B51?B12. Более 2х синдромов: кожный, суставной, поражение глаз, поражение ЖКТ, поражение нервной системы. Иридоциклит, витреит(Воспаление Стекловидного тела), ретинит, окклюзивный перифлебит

Синдром Шегрена – аутоимунное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции. Сухой кератоконъюктивит. Чаще при системной красной волчанке и ревматоидном артрите, реже зрачок Aди – патологическое замедление реакции зрачка.

Гранулематоз Вегенера – некротизирующий гранулематозный васкулит, поражает легкие, почки дыхательные пути. Дакриоцистит(воспаление слезного мешка, который находится между носом и внутренним углом век) , назолакримальная обструкция, периферический язвенный кератит, склерит, панофтальмит.

Болезнь Вильсона-Коновалова – аутосомно рецессивное заболевание с нарушение метаболизма меди( кольцо Кайзера-Фляйшнера вокруг зрачка – зеленого цвета= отложение CU в десцементовой мембране).

Применение противомалярийных препаратов – откладываются в пигментном эпителии сетчатки( применяют против ревматоидного артрита, системной красной волчанки и саркоидоза) . Вызывают хлорохиновую макулопатию+ отложения в роговице( оказывают токсическое дейцствие при 300г вещества.

Противотуберкулезные препараты – рифабутин=> острый передний увеит; этамбутол=> оптическая нейропатия.

Токсические кристаллиновые макулопатии

Тамоксифен – антиэстрогенный препарат( при раковых опухолях молочных желез, эндометрия, почек ) образует двусторонние депозиты в области макулы..

Метоксифлуран – наркотический препарат для ингаляционного наркоза( откладывается там же) .

Оксалат кальция - образует депозиты в пигментном эпителии сетчатки.

Болезнь Альцгеймера – высокий риск глаукомы. При применении фенотиазинов( хлорпромазин) ,атипичных нейролептиков( клозапин), трициклических антидепрессантов(амитриптилин) => обладают М-холиноблокирующим действие – нельзя при закрытоугольной глаукоме!

Терапия резистентной эпилепсии и судорожного синдрома Веста => вигабатрин – ингибитор ГАМК-трансаминазы=> существенное изменение полей зрения+ оптическая нейропатия.

Лечение шизофрении, маниакально-депрессивных состояний, психозов – фенотиазины (антипсихотические препараты, тиоридазин, хлорпромазин) приводят к перераспределению пигмента и атрофии+гипертрофии

Витреальная хирургия.

Витреоретинальная хирургия – хирургические операции, которые проводятся на сетчатке и стекловидном теле. Цель такого комбинированного хирургического вмешательства − удалить измененное стекловидно тело, чтобы предотвратить снижение зрения, вызванное нарушениями на заднем отрезке глаза (сетчатке и стекловидном теле). Витреоретинальная хирургия является одним из наиболее современных и перспективных направлений в офтальмологии и позволяет улучшить или полностью восстановить зрение в тех случаях, которые еще не так давно считались безнадежными.

Витреоретинальные операции проводятся при таких заболеваниях:

· диабетическая пролиферативная ретинопатия

· возрастная макулярная дегенерация сетчатки экссудативной формы

· деструкция стекловидного тела

· гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело)

· посттромботическая пролиферативная ретинопатия

· эпимакулярный фиброз.

А также при таких нарушениях зрения как:

· поражения стекловидного тела (его помутнение, вывих хрусталика)

· макулярные разрывы

· отслойка и разрывы сетчатки

· осложнения после хирургического вмешательства при катаракте.

Самая распространенная операция – витректомия.

Витректомия ("витреум" - стекловидное тело; "эктомия" - удаление) – это хирургическая операция, цель которой – удаление измененного стекловидного тела.

Данная операция является одним из основных методов лечения при диабетической ретинопатии, отслойках сетчатки, макулярных отверстиях, гемофтальмах различной этиологии, тяжелых посттравматических состояниях и других патологических изменениях заднего отрезка глаза (например, субретинальная неоваскулярная мембрана, витреомакулярные тракции).

Меланомы глаза.

Меланома- крайне злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения. В глазу может встречаться в различных отделах, как то:

1. меланома радужки: имеет нечёткие границы, видны питающие сосуды, подтягивает к себе зрачок. Может вызывать катаракту, отёк роговицы, во влаге передней камеры могут плавать опухолевые клетки.

Диагностика: УЗ-биомикроскопия

2. меланома цилиарного тела: часто бессимптомно, видно при мидриазе (если достигла больших размеров)

Диагностика: гониоскопия (но не факт, что будет видно)

3. меланома хориоидеи: наиболее опасная опухоль глаза у взрослых; по прогнозу лучше чем меланома кожи, т.к. реже метастазирует

Диагностика: офтальмоскопия: один край пологий, другим растёт; флуоресцииновая ангиография: кривые сосуды; УЗИ глаза; ОКТ; периметрия

4. беспигментная меланома: сложно отличить от гемангиомы и метастазов, т.к. одинаково накапливает контраст

Лечение:

Т₁: h< 3мм – лазерное лечение

Т₂, Т₃ <10мм – брахитерапия (пришивание стронциевых, итриевых аппликаторов)

Т₄, экстрабульбарный рост – ликвидационное лечение

Ретинобластома глаза.

Наиболее частая детская внутриглазная опухоль; генетически обусловленная, недифференциированная, агрессивная, может быть двусторонней (так же обусловлено генетически)

По клинике можно спутать с пинеалобластомой, необходимо МРТ мозга

Часто первым признаком является лейкокария (рефлекс глаза белый), но не патогномонично; может образовывать псевдогипопион- опухолевые клетки в передней камере

Хорошо поддается химиотерапии, на поздних стадиях- энуклеация.

Открытая травма глаза

Открытая травма: нарушена целостность корнеосклеральной оболочки.

· Проникающее ранение

· Перфорация (входное отв.)

· Пенетрация (вход- выход)

· Открытая травма с внутриглазными инородными телами

Закрытая травма глаза

Закрытые повреждения возникают при тупой травме, целостность корнеосклеральной оболочки не нарушена

· Контузия

· Скальпированная рана

· Поверхностные инородные тела

Контузия может приводить к:

• Гифема
• Иридодиализ
• Рецессия угла - разрыв корня радужки между продольной и циркулярной порциями цилиарной мышцы, приводит к разрыву трабекулярной сети
• Субконъюнктивальное кровоизлияние
• Люксация, сублюксация хрусталика (сублюксация: смещение хрусталика из-за частичного разрыва цинновых связок, хрусталик остается в области зрачка)
• Гемофтальм
• Разрыв хориоидеи
• Разрывы и отслойка сетчатки, макулярный разрыв

Многие контузии происходят из-за бутылочных пробок