Ранения сосудов – кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЯ – излияние крови за пределы кровеносного русла в ткани, какую-либо полость тела или во внешнюю среду.

В норме у человека имеется около 4-5 литров крови. Опасной для жизни является потеря 1/3 объема крови, но при быстрой кровопотере больные могут погибнуть и при потере меньшего количества крови. Мужчины хуже переносят кровопотерю, чем женщины.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1. Травма сосуда.

2. Патологические процессы, которые вызывают повреждение стенки сосуда: длительно незаживающая рана (язва), опухоль, гнойное расплавление сосуда, повышенная хрупкость сосуда при атеросклерозе, повышенная проницаемость сосудистой стенки при дефиците витамина С, РР и др.

Рис. 32. Ориентировочный объем кровопотери при закрытых пере­ломах костей скелета. 1 – пере­лом плечевой кости (400 мл). 2 -перелом локтевой (или лучевой) костей (300 мл). 3 – перелом кос­тей таза (2000 мл). 4 – перелом бедренной кости (1500 мл). 5 -перелом большеберцовой кости (800 мл).

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Таблица 45. Анатомическая классификация

Вид кровотечения	Краткая характеристика
Артериальное	Кровь алого цвета, вытекает пульсирующей струей.
Венозное	Кровь темного цвета, вытекает ровной струей.
Капиллярное	Кровоточит вся раневая поверхность, кровь вытекает в виде небольших капель (как роса). Как правило, останавливается самостоятельно.
Паренхиматозное	Кровоточит вся раневая поверхность паренхиматозного органа (печени, селезенки, легкого, почки и т.д.). Повреждаются и вены, и артерии, и капилляры, которые при этом зияют, так как не спадаются. Паренхиматозное кровотечение трудно остановить. Этим очень опасны травмы брюшной полости, грудной клетки.

Таблица 46. По связи с внешней средой

Вид кровотечения	Краткая характеристика
Наружное	см. выше
Внутреннее	В ткани организма.	- кровоизлияние, - гематома (синяк).
В полости организма, не связанные с внешней средой.	Скопление крови в брюшной, плевральной полости, в полости сустава и т.д.
В полости организма, сообщающиеся с внешней средой.	Кровотечения из носа, кровавая рвота, кровавый стул, кашель с кровью, кровь в моче, маточное кровотечение.

Таблица 47. По времени возникновения

Вид кровотечения	Краткая характеристика
Первичное	Возникает сразу после ранения
Вторичное	Возникает через некоторое время после остановки первичного кровотечения.	Раннее, то есть до возникновения воспалительных изменений в ране (выталкивание тромба в результате резкого повышения артериального давления, повторной травмы, неосторожной транспортировки и т.д.).
Позднее, то есть после появления воспалительного процесса в ране (гнойное расплавление).

ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 5% веса тела (по некоторым данным – 6-8%). Например: если вес тела 70 кг, то ОЦК – 3-4 л. Кровь распределяется в сосудистом русле следующим образом: 70-80% ОЦК находится в венах (емкостных сосудах), 15-20% – в артериях, 5-7,5% – в капиллярах. По сосудам циркулирует примерно 80% ОЦК. 20% ОЦК находится в сосудистом депо (печень, селезенка, кожа). При небольшой кровопотере ОЦК остается постоянным за счет спазма (сокращения) вен и за счет крови, которая находится в депо.

ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Возникают при острой кровопотере более 10% ОЦК. Тяжесть состояния зависит от объема и скорости кровопотери. Вследствие слабых механизмов компенсации у детей общие расстройства жизнедеятельности могут развиваться и при меньших объемах потери крови.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Ими являются бледная кожа, холодный пот, частый пульс (чем больше кровопотеря, тем чаще пульс), низкое артериальное давление (примерно через 2 часа после кровопотери), сухость во рту, жажда, учащенное дыхание, расширение зрачков, уменьшение мочеотделения, нарастающая слабость, тошнота, спутанность сознания (при обильной кровопотере).

При внутреннем кровотечении помимо вышеперечисленных симптомов появляются специфические признаки в зависимости от локализации скопления крови (грудная клетка, брюшная полость, сустав и т.д.). Полезно знать, что в область закрытого перелома костей таза или бедра может выходить до 2-3 литров крови.

Осложнения острой кровопотери: постгеморрагический шок (haemorragia – от греч., кровотечение), анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

С потерей объема циркулирующей крови происходит снижение количества эритроцитов, содержащих гемоглобин – переносчик кислорода. В связи с этим даже после восстановления объема циркулирующей крови (жидкость из тканей перераспределяется в сосудистое русло, введение кровезаменителей) ткани организма испытывают недостаток кислорода. В таких случаях возникает необходимость переливания крови.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Может быть самостоятельная и искусственная.

Капиллярное кровотечение останавливается самостоятельно за счет спазма сосудов и образования тромба. Помимо прочной и эластичной сосудистой стенки для этого необходимо достаточное количество тромбоцитов и белка крови.

Искусственная остановка кровотечения может быть временная (на догоспитальном этапе) и окончательная (квалифицированная медицинская помощь).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

Таблица 48. По виду травмирующего предмета

Вид раны	Характеристика раны
Резаные	Наносятся режущим предметом (нож, стекло, железо и т.д.). Ровные края, глубина меньше длины, что создает хорошие условия для оттока содержимого и быстрого заживления.
Скальпированные	Разновидность резаных ран. Характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей.
Рубленые	Наносятся тяжелым острым предметом (топор, сабля и т.д.). Характеризуются глубоким повреждением подлежащих тканей, широким зиянием, ушибом и сотрясением окружающих тканей, снижающим их способность к заживлению и сопротивлению развития инфекции.
Колотые	Наносятся колющими предметами (шило, гвоздь, штык и т.д.). Имеют значительную глубину и незначительное повреждение кожных покровов. Всегда существует опасность повреждения глубжележащих органов и тканей (сосудов, нервов, паренхиматозных органов), которые могут остаться незамеченными. Колотая рана создает особо благоприятные условия для развития инфекции и гнойных осложнений, так как нет оттока раневому содержимому. Высока вероятность внутреннего кровотечения.
Ушибленные	Образуются при действии тупым предметом. Характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей со сниженной жизнеспособностью. В таких ранах имеются благоприятные условия для развития инфекции.
Рваные	Наносятся обычно движущими частями машин и механизмов, имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.
Укушенные	Характеризуются попаданием большого количества микробов. Обычно осложняются нагноением. Могут быть заражены вирусом бешенства
Огнестрельные	Выделяют пулевые и осколочные огнестрельные раны. По анатомическим особенностям огнестрельных ран выделяют сквозные (есть входное и выходное отверстие), слепые (ранящий предмет застревает в тканях) и касательные (поверхностное повреждение органа или тканей). Вокруг траектории пули выделяют 3 круговые зоны: 1) полного разрушения (раневой канал), 2) контузии (ушиба) вследствие механического или температурного повреждения тканей, 3) молекулярного сотрясения (отсутствуют видимые изменения, но сопротивляемость тканей к инфекции значительно снижена). Огнестрельные раны характеризуются высокой инфицированностью.В большинстве случаев края у входного отверстия гладкие, ровные, у выходного – ушибленные, часто повреждены внутренние органы и крупные кровеносные сосуды. Часто осложняются внутренним кровотечением с массивной кровопотерей.

По причине повреждения:

ü Случайные раны.

ü Преднамеренные раны (операционные и травматические).

По отношению к инфекции:

ü Асептические раны (чистые операционные).

ü Инфицированные раны. Все случайные раны инфицированы. Через 6-8 часов адаптации микробов к новой биологической среде они начинают бурно размножаться. Развивается гнойное воспаление.

По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.):

ü Проникающие раны (с повреждением или без повреждения внутренних органов).

ü Непроникающие раны.

По совокупности повреждающих факторов:

ü Простые раны.

ü Сочетанные раны. Ранение мягких тканей сочетается с повреждением костей, полых органов, крупных нервных стволов, сосудов и т.д..

ü Комбинированные раны (механическое повреждение в комбинации с отравлением, ожогом и т.д.).

По количеству повреждений:

ü Одиночные.

ü Множественные.

По длительности течения раневого процесса:

ü Острые.

ü Хронические раны (язвы).

Виды остановки кровотечения
ü Самостоятельное	ü Искусственное:
	- Временное,
	- Окончательное.

Таблица 49. Способы временной остановки кровотечений

Механический	Приподнятое положение конечности (при капиллярном, венозном кровотечении).
Пальцевое прижатие поврежденного сосуда (при артериальном кровотечении прижимать выше места кровотечения).
Давящая повязка (при венозном кровотечении).
Максимальное сгибание или отведение конечности (при ранениях подколенной, бедренной, плечевой, локтевой артериях).
Жгут, закрутка (при артериальном кровотечении)
Физический	Холод к месту кровотечения, глотание кусочков льда (при желудочном кровотечении) и др.
В автономных условиях выживания поверх стерильного бинта можно засыпать какой-либо сорбент (активированный уголь, цеолит и др.)
Комбинированный	Одновременное использование механических, физических, химических (лекарственные препараты), биологических (гемостатическая губка) способов.

ПМП при наружном кровотечении

1. Временная остановка кровотечения одним из методов.

2. Обезболивание (внутрь анальгин или инъекция шприц тюбика из АИ).

3. Туалет раны. Наложение стерильной повязки.

4. Создание покоя поврежденному органу (иммобилизация конечности во избежание вторичного кровотечения и других осложнений).

5. Противошоковые мероприятия (см. выше «Шок»).

6. Бережная транспортировка в ближайшее лечебное учреждение.

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Жгут применяется только при артериальном кровотечении!

Применяйте жгуты как последнее средство!

В связи с тем, что большинство неспециалистов в качестве основного средства остановки кровотечения применяют жгут, совершая при этом большое количество ошибок, которые могут привести к тяжелым последствиям для пострадавшего, мы остановимся на вопросах наложения жгута особо.

Жгут может повредить нервы и кровеносные сосуды, а также привести к утрате конечности.

ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

ü Нельзя накладывать жгут на голое тело.

ü кожа должна быть расправлена (без складок).

ü Направление туров (витков жгута) снизу вверх.

ü Туго накладываются два первых тура жгута, последующие – без натяжения.

ü Критерием правильности наложения жгута является остановка кровотечения – т.е. пульс прощупывается слабо.

ü Оставьте записку с указанием даты, времени наложения жгута и фамилии наложившего.

ü Каждые 45 минут следует ослаблять жгут на 3-5 минут для восстановления кровообращения. После расслабления разбинтовать опять и наложить новую повязку.

Общее время наложения жгута: 2 часа – летом, 1-1,5 часа – зимой. (После истечения 1,5-2 часов – жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут – летом, 30 мин.- зимой).

После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Рис.33.

ПМП

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ УХА:

ü Придать пострадавшему положение полусидя, проследив за тем, чтобы голова была наклонена к поврежденной части и кровь не скапливалась в полости уха;

ü Наложить на ухо стерильную повязку или чистую салфетку, зафиксировать её;

ü В таком положении доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

ПРИ ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ В ПОЛОСТИ ОРГАНИЗМА:

ü Холод к месту предполагаемого источника кровотечения (на живот, голову и т.д.);

ü Противошоковые мероприятия (см. выше);

ü Транспортировка в ближайшее лечебное учреждение в положении лежа.

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ:

ü Кровотечение из ротовой полости возникает при повреждении языка, губ, неба и других образований ротовой полости, а также после удаления зуба;

ü Усадить пострадавшего, слегка наклонить голову в травмированную сторону;

ü Приложить марлю к ране и держать её в течение 10 минут;

ü При продолжающемся кровотечении заменить тампон, при этом предупредить пострадавшего, что глотание крови может вызвать рвоту.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ (ИНСУЛЬТ)

Признаки

1. Острое начало. Внезапная потеря сознания или сопор.

2. Кома – при массивном кровоизлиянии. Бессознательное состояние возможно от нескольких минут до нескольких дней. Сознание может быть сохранено.

3. Больной бледен, покрыт потом. Лицо вскоре становится багровым (иногда оно багровое с самого нача­ла), но может оставаться бледным. Цианоз губ.

4. Язык может быть отклонен в сторону (проверяется при вы­совывании языка). При бессознательном состоянии возможны западение языка, асфиксия.

5. Пульсирующие сосуды шеи. Мышечные тонус понижен; мыш­цы бедра мягкие, как бы расплывшиеся.

6. Параличи (на стороне, противоположной очагу кровоизли­яния). Стопа ротирована кнаружи. Глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария.

7. Пульс редкий, напряженный, хорошего наполнения. Артери­альное давление может быть повышенным. Дыхание учащенное, хриплое. Температура тела вначале понижена (не всегда), позже умеренно повышена (до 38-39°).

8. Возможны рвота (нередко многократная), непроизвольное мочеотделение, дефекация.

9. Судороги – очень опасный признак прорыва крови в желу­дочки мозга; могут быть одним из ранних проявлений.

Внимание! Осложнения!

1. Пролежни.

2. Пневмония.

3. Сердечно-сосудистая недостаточность и пр.

4. Максимально осторожная эвакуация в безопасное место – базовый лагерь (при возможности – в ближайшее). Избегать тряски, толчков, ударов!

ПМП

1. Полный физический, психический покой. Раздеть. Уложить на спину. Голову, верхнюю часть тулови­ща несколько приподнять. Пузырь со льдом (или холодной во­дой) на голову (можно положить холодный компресс); следить за ним, своевременно менять.

2. Предупреждение западения языка (возможна закупорка дыхательных путей при бессознательном состоянии!). Предупреж­дение аспирации слюны, рвотных масс. Туалет рта.

3. При рвоте – очистить рот от рвотных масс.

4. Регулировать стул, мочеиспускание.

5. Наладить, регулировать полноценный сон, отдых, питание.

Недопустимо!

ü Подносить близко к носу пораженного обильно смоченный нашатырным спиртом ватный тампон. Вдыхание избыточных концентраций нашатырного спирта может вызвать рефлекторную остановку дыхания.

ü Давать пострадавшему пить в случаях проникающих ранений живота, черепно-мозговой травмы.

ü Тревожить и заставлять двигаться пострадавшего без крайней необходимости.

ü Перемещать пострадавшего с переломами костей без наложения транспортных шин.

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОРАЖЕННОГО С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

ü Во избежание раннего вторичного кровотечения транспортировка должна быть бережной.

ü Когда сосудистый тонус значительно снижен, кровь скапливается в сосудах нижних конечностей. При этом страдает кровообращение головного мозга. Поэтому транспортировка должна быть в положении лежа на спине с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами. Такое положение позволяет избежать резких колебаний артериального давления.

Термотравмы

ОЖОГИ

ЗАВИСИМОСТЬ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ПЛОЩАДИ И СТЕПЕНИ ОЖОГА

Пожары и катастрофы, аварии и взрывы стали бичом цивилизации, уносящим тысячи жизней. Жертвы рокового стечения обстоятельств (и даже таких как неумение пользоваться примусом или газовой горелкой, костровыми принадлежностями, да и вообще «общаться» с костром), испытывают страшные мучения от полученных ожогов.

Рис. 34. Определение площади ожога.

Пострадавших было бы значительно меньше, а мучения были не такими сильными, если бы уже с первых минут им начали правильно оказывать помощь.

Достаточно применить доступную каждому схему простейших действий непосредственно на месте происшествия, чтобы не только уменьшить чудовищные боли, но и значительно увеличить вероятность спасения пострадавшего.

При обширных ожогах окончательный исход во многом зависит от того, насколько верно и быстро была оказана первая помощь.

Проблема выживания после получения обширных ожогов остается одной из самых сложных проблем медицины.

Повреждающее действие высокой температуры на организм не ограничивается лишь болезненными проявлениями в месте ожога.

Последствия ожога кожи даже обычным кипятком очень часто приводят к смерти в течение нескольких суток.

Рис.35. Ожоги. 1 – ожог первой степени (одинарная штрих-стрелка). 2 – ожог второй степени; пузырь (двой­ная штрих-стрелка). 3 — ожог третьей степени; не­кроз поверхностных и глубо­ких слоев.

Ожог дыхательных путей

Относится к числу нередких (в том числе у пожарников). Воз­никает при вдыхании пламени, огня, дыма (самые тяжелые пора­жения), горячего воздуха, газа, пара, особенно в случае потери сознания при пожаре в закрытом (в основном) помещении.

При ожогах до 9% поверхности тела ожог дыхательных пу­тей отмечается у 2,5% пораженных; при ожогах 50% и более -у 67,4%. Является резко утяжеляющим фактором, наиболее час­той причиной смерти в остром периоде ожоговой болезни.

Изменения развиваются лавинообразно в течение первых трех критических суток:

ü стойкий брохоспазм, бронхиолоспазм, отек легких, горта­ни, трахеи, голосовых складок;

ü на 2-3 сутки отек дыхательных путей, легких нарастает,осиплость голоса увеличивается.

Особенно неблагоприятны сочетания с глубокими ожогами 20% поверхности тела и более. Они характеризуются существенным углублением, утяжелением практически всех патологических из­менений, возникающих без ожога дыхательных путей.

Таблица 50. Степени ожога

Степени ожога	Симптомы
I степени (легкий)	Относительно умерен­ная гиперемия слизистой оболочки носа, рта, иногда гортани, надгортанника. Голос не изменен (как правило). В позднем пери­оде может присоединиться пневмония.
II – III степени (тяжелый и крайне тяжелый) Это глубокие ожоги 20% поверхности тела и более.	Ожог лица, отверстий носа, вокруг рта, губ отмечается часто, но не всегда. Обгоревшие волосы в носовых ходах. Гиперемия слизистой оболочки рта, носа. Копоть на языке, небе, в отверстиях носа; отек сли­зистой оболочки задней стенки носоглотки. Голос сиплый. Дыхание затрудненное, хриплое. Одышка. Цианоз. Набухание вен шеи.

В итоге! На 2-3 сутки состояние ухудшается, становится тяжелым. Сознание нередко спутанное (или отсутствует), бред. Отек слизи­стой оболочки дыхательных путей нарастает, осиплость голоса увеличивается. В легких развиваются пневмония. Наблюдается острая сердечная недостаточность. Температура тела 39...40°.

ПМП

1. Постельный режим, полный покой, если ожоги обширные – бережная транспортировка.

2. Лечение ожогового шока (см. Шок).

3. Уход за зоной ожога. Постоянный уход. Наблюдение, кон­троль состояния.

4. Вызов спасателей и транспортировка при обширных ожогах. Срочная госпитализация в ожоговое отделение.

5. При терминальных состояниях – реанимация.

Внимание! Недопустимо!

ü Даже пытаться удалять остатки одежды и грязь.

ü Смазывать ожоговую поверхность жиром, посыпать крахмалом или мукой.

ü Вскрывать пузыри.

ü Бинтовать обожженную поверхность.

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

ПРАВИЛО ПЕРВОЕ

Как можно скорее накрыть ожоговую поверхность сухой стерильной простыней или пеленкой.

Нельзя бинтовать или плотно пеленать обожженную часть тела.

Чистая ткань должна сыграть роль покрывала, которое будет лишь слегка касаться раны. Ею удобнее одним щадящим движением быстро накрыть поврежденный участок и так же легко снять уже в больнице.

ПРАВИЛО ВТОРОЕ

Наполнить снегом, льдом или холодной водой целлофановые пакеты, пластиковые бутылки или другие герметичные емкости и обложить ими ожоговую поверхность поверх сухой простыни или пеленки.

ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ

Дать пострадавшему 2-3 таблетки анальгина или кетанова (конечно, при условии, что он в сознании).

ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ

До больницы транспортировать при обширных серьезных ожогах (при ожогах спины, ягодиц – на спине), постараться обеспечить пострадавшего обильным теплым питьем.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Внимание!

Обморожение –омертвение и реактивное воспаление тканей, возникающее в результате нарушений кровообращения под действием низких температур. Чаще всего подвержены обморожениям плохо защищенные от мороза периферические части тела – пальцы рук и ног, нос, уши, щеки. Обратите внимание, что отморожение может наступить не обязательно при воздействии отрицательных значений температуры, но и при температуре, близкой к нулевой отметке, при наличии высокой влажности и ветра (частые отморожения стоп у рыбаков, отморожения у моряков во время кораблекрушений…). Способствует отморожению сдавление ног тесной обувью, лыжными креплениями или длительное сжимание чего-либо в руках (тех же лыжных палочек), в результате чего нарушается кровообращение. Факторами, предрасполагающими к отморожению, является общее ослабление организма вследствие кровопотери, голодания, авитаминоза и утомления. Более 60% пострадавших получают обморожения в состоянии алкогольного опьянения. Значительно выше риск обморожений у людей, страдающих заболеваниями нижних конечностей, заболеваниями вен, сахарным диабетом. Кроме того, плохо сказывается повторное воздействие низких температур (повторные обморожения).

Признаки

Таблица 51. Признаки отморожения в дореактивный период

Признаки	Легкое отморожение	Тяжелое отморожение
Жалобы	Боль, чувство покалывания, онемения
Цвет кожных покровов	Бледность, иногда синюшность (цианоз)
Распространенность процесса	Концевые фаланги	Выше концевых фаланг
Нарушение чувствительности	Кончиков пальцев	Выше концевых фаланг
Активные движения в суставах пальцев	Ограничены	Отсутствуют
Пассивные движения	Умеренно ограничены	Отсутствуют или резко ограничены
Плотность тканей	Деревянистой плотности нет	Деревянистой плотности

В реактивный период

ü Значительное усиление болей.

ü Повышение температуры тела вследствие интоксикации (всасывание в кровь и лимфу продуктов распада тканей).

ü Затем развивается отек тканей, на коже появляются пузыри, наполненные темно-бурой жидкостью, участки некроза (омертвения) тканей. Присоединяется инфекция, развиваются гнойные осложнения. Обычно площадь поражения в реактивный период оказывается значительно больше, чем это можно было определить в дореактивиый период.