Рожа. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение

Рожа - это острая хирургическая инфекция кожи, вызван­ная стрептококком, чаще гемолитическим, в основе которой лежит ка­пиллярный лимфангиит.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лим­фатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспале­ние, включая дерму. Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспа­ления.

Вокруг лимфатических сосудов наблюдаются лейкоцитарная инфильт­рация, отек, а при бурном экссудативном процессе - скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержа­щих серозную, реже серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жид­кость. Стрептококки скапливаются преимущественно на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспа­ления, а в случае тромбоза сосудов кожи - гангренозный процесс.

Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность голени и лицо. Развитию рожистого воспаления способствуют снижение защитных сил организма, специ­фическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость, переохлаждение, рези­новая обувь и др.).

В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов.

Рожа, как и многие другие воспалительные заболевания, имеет инкуба­ционный период, который длится от 1 до 3 суток. После этого наступает период острого рожистого воспаления, или период разгара заболевания. Он продолжается 8-10 суток, реже - до 2-3 недель. Третий период - пери­од выздоровления - наступает спустя 2-4 недели с момента заболевания.

Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспалительный про­цесс распространяется во все стороны от основного очага, и мигрирующую рожу, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

В зависимости от клинических проявлений можно выделить четыре формы рожистого воспаления: эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потря­сающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ. Иногда могут наблюдаться возбуждение, бред, менинге-альные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

Эритематозная рожа местно проявляется обширным ярким четко ог­раниченным красным пятном, в зоне которого беспокоят чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкож­ная клетчатка особенно рыхлая, например, на мошонке, половых губах, ве­ках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями на­подобие «языков пламени» или «границы географической карты», как это принято характеризовать в клинической практике. При пальпации кожа го­рячая, болезненная, тестоватой консистенции.

При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека по­являются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.

В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными явлениями ин­токсикации организма вследствие вовлечения в процесс жировой клетчат­ки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягче­ния и флюктуации.

Гангренозная рожа ~ наиболее тяжелая форма рожи, она характеризу­ется некрозом кожи, чаще всего передневнутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фурнье).

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагиозности. Им обеспечиваются постельный режим, детоксикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиме-токсин, сульфацил и др.), нитрофуранами (фурадонин, фурагин и др.).

Местная терапия направлена на уменьшение болей, напряжения тканей и купирование воспалительного процесса. Для этого можно использовать асептические или мазевые повязки на водорастворимой основе. Большую роль в лечение играет УФО субэритемными дозами, которое быстро купи­рует воспаление вследствие уничтожения стрептококков ультрафиолето­выми лучами, проникающими до росткового слоя кожи - зоны преимуще­ственного обитания микробов.

При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а при гангренозной - некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципам лечения гнойной раны.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать реци­див заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или позд­ним (2-3 месяца).

Прогноз при роже в большинстве случаев хороший и больные выздо­равливают. При тромбозе мелких сосудов может сохраняться временный отек. Частые рецидивы вызывают облитерацию мелких и стволовых сосу­дов, что ведет к утолщению кожи (пахидермия), развитию лимфедемы конечностей и половых органов (слоновость), на фоне которых появляются трофические язвы.

Только у пожилых людей и новорожденных, а также лиц с резко сни­женной резистентностью организма он ухудшается за счет интоксикации риска сепсиса, тромбоэмболии, ДВС-синдрома, которые могут привести к смертельному исходу.

В связи с высоким риском рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприят­ные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности орга­низма, проводить профилактические курсы антибиотикотерапии весной и осенью (бициллин-5 - 1,5 млн. БД в день однократно или ампициллин, мож­но цепорин). Следует отметить, что качественное лечение острого присту­па рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также игра­ет важную профилактическую роль.

76. Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение.

Этиология. Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.

Патогенез. Гематогенному остеомиелиту обязательно должна предшествовать бактериемия. Местом внедрения возбудителя в кровь может быть небольшой, иногда малозаметный гнойный очаг (например, нагноившаяся ссадина, фурункул или гнойник в лимфоидном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения клинически выраженного процесса в кости может быть излечен и забыт. В то же время бактериемия может быть и следствием тяжелых гнойных процессов.

Возникновение гематогенного очага инфекции в кости связано с особенностями строения детской кости в зоне ее роста. Эти особенности следующие: • У детей метафиз на границе с активно функционирующим эпифизарным хрящом имеет чрезвычайно обильную сеть сосудов, отличающуюся весьма широкими капиллярами с замедленным кровотоком. • Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифизарного хряща.. При соответствующем соотношении количества и патогенности возбудителей и состояния резистентности организма возможны следующие варианты течения процесса: 1. Микроорганизмы погибают в костном мозге, будучи фагоцитированными макрофагами. 2. Микроорганизмы немедленно вызывают вспышку гнойного процесса. 3. Микроорганизмы остаются существовать в виде дремлющей, клинически ничем не проявляющейся инфекции, дающей вспышку при том или ином снижении местной или общей резистентности макроорганизма иногда через годы после внедрения. Нередко фактором, ослабляющим местную резистентность к инфекции, является травма (ушиб) кости, в которую, по-видимому, предварительно гематогенным путем были занесены гноеродные возбудители. Почти в половине слу­чаев травма предшествует вспышке острого гематогенного остеомиелита. Факторами, снижающими общую резистентность, у детей являются детские инфекции, грипп, переохлаждение.

Клиника Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др. Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явления могут стихнуть. Лечение. Состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции. Общее лечение Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие элементы. 1. Антибиотикотерапия. С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя эндолимфатическое введение антибиотиков. 2. Мощная дезинтоксикационная терапия.Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации. 3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. Местное лечение. С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты. Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции при­ходится прибегать довольно редко. Хирург-кое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

Хронический остеомиелит- это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению. а) Этиопатогенез Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия. Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зависит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы.

Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В рез-те секвестр, потерявший мех-кую связь с окружающей живой костью, оказ-ся как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Яв-сь инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое на­гноение. Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закрываться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда ведет к тяжелым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточность, амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти. б) Клиническая картина Клинич. теч-е хар-ся скудными признаками: ноющие боли в обл-ти остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмеч-ся уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища. В диагностике хр-кого остеомиелита ведущее зн-е им-т рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. в) Лечение Основная цель лечения - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирург-кое вмеш-во с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хр-ким остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограм­мах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирург. вмеш-ве произ-ся иссечение всех свищей после предв-ого окрашивания их метиленовой синью. После этого осуществляется трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное. При наличии большого по объему повреждения кости важным этапом хирургического лечения яв-ся пластика костной полости. Самым распространенным методом яв-ся пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.