Классификация неспецифических эмпием плевры
Неспецифическая эмпиема плевры
Эмпиема плевры –по сути, скопление гноя в плевральной полости.
По статистическим сводкам, среди наблюдавшихся больных, почти у 90% эмпиема плевры явилась осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких и лишь у 10% она была следствием травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии [6].
Острая и затянувшаяся пневмония в равной степени могут быть поводом к возникновению эмпиемы плевры. Однако и хроническая пневмония, при всем многообразии толкования этого термина, таит реальную возможность нагноения плевральной полости по той причине, что морфологическим субстратом хронической пневмонии, на фоне продуктивного воспаления и склероза, является деструкция легкого, с различными вариантами течения процесса. Основными из этих вариантов являются: хроническая торпидно текущая пневмония и хроническая прогрессивно текущая пневмония [7]. Удельный вес того и другого варианта хронической пневмонии среди причин эмпиемы плевры составляет, в среднем, до 35%.
Первичные бронхоэктазы, абсцесс и гангрена легкого – нередкие причины эмпиемы плевры (от 5 до 10%).
Менее многочисленную группу (5 – 6%) составляют больные эмпиемой плевры, возникшей на фоне внелегочных заболеваний (сепсис, деструктивный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит). Эмпиема плевры в три раза чаще встречается среди мужчин (во всех случаях приводятся данные клиники факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова).
Из многих классификаций неспецифических эмпием плевры, на наш взгляд, наиболее рациональной является классификация [6], предложенная проф. Г.И.Лукомским в 1976 г.
Классификация неспецифических эмпием плевры
| Клиническое течение | Вид | Патогенез | Протяженность | Степень коллапса легкого |
| Гнойно- резорбтивная лихорадка Гнойно- резорбтивное истощение | Эмпиема без деструкции легочной ткани Эмпиема с деструкцией легочной ткани | Мета-и пара- пневмоническая Посттравмати- ческая Метастатичес- кая Симпатическая | Ограниченная Распространен- ная Тотальная |
Характеристика по протяженности: ограниченная – вовлечение одной стенки полости плевры; распространенная – вовлечение двух и более стенок полости плевры; тотальная – вовлечение всей плевральной полости от диафрагмы до купола плевры.
Характеристика степени коллапса легкого: 1 степень – коллапс легкого в пределах плаща; 2 степень – коллапс легочной ткани в пределах ствола; 3 степень – коллапс легкого вплоть до ядра.
Деление по клиническому течению основано на концепции И.В.Давыдовского [8], согласно которой, гнойно-резорбтивная лихорадка – типовой синдром при нагноительных процессах в организме вообще. При эмпиеме плевры проявляются совокупно или доминируют в отдельности на разных этапах развития гнойного процесса три основополагающих компонента: фактор нагноения, фактор резорбции и фактор потерь.
Первый обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы.
Второй неотделим от собственно нагноения – резорбция продуктов деструкции тканей, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и их самих, ведет к клеточным и гуморальным сдвигам, в основе которых лежат изменения в количестве и составе белков, электролитов, ферментов, дегенеративные изменения паренхиматозных органов, иммунологические сдвиги и т.д. Именно нагноение и резорбция, как доминирующие составные легли в основу термина «гнойно-резорбтивная лихорадка».
К ним присоединяется и сопутствует третий компонент – фактор потерь. Еще Шеллок (цит. по И.В.Давыдовскому) показал, что выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка.
Таким образом, с присоединением фактора потерь, гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в качественно новое состояние, именуемое гнойно-резорбтивным истощением.
Развитие эмпиемы плевры сопровождается определенными морфологическими изменениями плевры. Принято различать [6] морфологические стадии эмпиемы плевры. Первая стадия воспаления плевры – стадия фибринозного плеврита – она, предшествуя развитию эмпиемы, наряду с инфильтрацией плевры, характеризуется образованием компактного фибринозного налета. Когда экссудат в плевре приобретает гнойный характер, начинается вторая стадия – стадия фибринозно-гнойного плеврита.
Репаративные изменения связаны с третьей стадией воспаления – репаративной, являющейся стадией оформления грануляционной ткани, которая образует пиогенную мембрану. Пиогенная мембрана продуцирует гной, отграничивая его от подлежащих тканей.
В зависимости от стадии воспалительного процесса морфологически можно выделить острую и хроническую эмпиему.
При острой эмпиеме имеется осумкованная полость со стенками толщиной 2 – 6 мм, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными наложениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность острой эмпиемы обычно определяют сроками в 2 – 3 мес., однако этот период может значительно затягиваться. Переход острой эмпиемы в хроническую определяет не срок болезни, а состояние ее стенок и особенно легочного очага, обусловившего возникновение нагноения.
При микроскопическом исследовании в стенке хронической эмпиемы выявляются уже три слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Стенки мешка хронической эмпиемы достигают толщины 2 – 3 см, ригидны, хрящевой плотности, покрывают легкое подобно панцырю, препятствуя дыхательным движениям, приводя, в конечном счете, к развитию плеврогенного цирроза легкого [9].
Клинические проявления эмпиемы плевры многообразны. Различные этапы течения болезни могут проявляться той или иной симптоматикой, в зависимости от преобладающего в данный момент фактора, будь то нагноение, резорбция или потери.
Прослеживается три основных варианта развития эмпиемы: 1. - на исходе лечения пневмонии – вновь ознобы, боли в груди, лихорадка, одышка, выявляется отчетливое притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне поражения – появляются признаки накапливающейся в плевральной полости жидкости; 2. - казалось бы благополучно перенесенная пневмония не приносит ожидаемого выздоровления, наоборот, постепенно усиливается одышка, познабливание, боль в груди, повышение температуры, признаки наличия жидкости в плевре; 3. - параллельное развитие пневмонии или плевропневмонии с появлением гнойного экссудата в плевральной полости.
В специализированную клинику пациенты с эпмиемой плевры попадают значительно позже, когда проявляются симптомы нагноения как общего, так и местного плана. Лихорадка - от фебрильной до субфебрильной; боли в груди, которые обусловлены изменениями париетальной плевры, а затем и висцеральной, при деструкции легочной ткани. Зачастую больные занимают вынужденное положение, стремясь щадить заинтересованную сторону, что нередко указывает на локализацию процесса. Довольно типичен внешний вид грудной клетки – часто наблюдается втягивание межреберных промежутков при еще податливой париетальной плевре и их сужение при фиброзном ее утолщении. Перкуторно выявляется притупление в зоне поражения. При аускультации преобладает ослабление везикулярного дыхания.
Диагностика эмпием плеврыоснована на использовании рутинных рентгенологических методов – рентгеноскопии и рентгенографии. Таким путем возможно определить распространенность поражения, его локализацию, а также косвенно судить о состоянии париетальной и висцеральной плевры, выявить степень коллапса легкого, состояние ребер и подвижность диафрагмы, наметить точку для предстоящей пункции плевральной полости.
Рис. 7. Рентгенограммы:
а) распространенная эмпиема
плевры с деструкцией легочной
ткани (уровень жидкости
говорит о наличии деструкции).
б) ограниченная эмпиема плевры
(правая боковая проекция)
а б
в) распространенная «простая» эмпиема плевры (без горизонтального уровня жидкости – отсутствие признаков деструкции легочной ткани)
г) распространенная эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани (отчетливо прослеживается коллапс легкого 1-2 степени и горизонтальный уровень жидкости).
в
Несмотря на то, что диагностика эмпием плевры не
вызывает, как правило, особых затруднений, эмпиему иногда приходиться дифференцировать от пневмонии, ателектаза, абсцесса легкого, диафрагмальных грыж, опухоли плевры и плевральных шварт.
г
Говоря о пневмониях, следует вести речь не о фокусе инфильтрации, а о массивных затемнениях, охватывающих большую часть легочного поля. Уплощение и сужение межреберных промежутков в сочетании с отсутствием смещения органов средостения в больную сторону – признаки, помогающие решить вопрос в пользу эмпиемы. У ряда больных значительную помощь оказывает томография.
В дифференциальной диагностике обтурационного ателектаза с выпотом или компрессионного коллапса от эмпиемы плевры, в известных пределах помогают суперэкспонированные рентгенограммы или томограммы. Окончательно решить проблему позволяет бронхоскопия и плевральная пункция.
Абсцесс легкого от эмпиемы отличается формой полости: шаровидная или слегка овальная форма свидетельствует в пользу абсцесса, вытянутая в краниально-каудальном направлении – в пользу эмпиемы.
Грыжи диафрагмы иногда могут послужить источником ошибочной диагностики эмпием плевры. Не укладывающаяся в картину эмпиемы деформация диафрагмы, наличие дополнительных теней на фоне газового пузыря, обусловленных кишечными гаустрами, возможная травма в анамнезе, должны быть поводом для исследования желудочно-кишечного тракта, которое разрешит сомнения.
Опухоли плевры с эмпиемами объединяет лишь топографическое положение, сомнения разрешает томография и плевральная пункция.
Плевральные шварты в сочетании с клиникой воспалительного процесса в легких, могут явиться поводом гипердиагностики эмпиемы, причины которой заключаются в том, что создается впечатление о скоплении жидкости из-за своеобразного строения плевральных напластований. Решить задачу помогает многоосевая рентгеноскопия, а окончательные сомнения разрешает плевральная пункция.
Лечение неспецифических эмпием плевры должно проводиться по принципам, учитывающим клиническое течение и механизмы коррекции вышеописанных компонентов гнойного процесса, что схематически может быть представлено в следующем виде.
| |
При наличии крупных бронхоплевральных свищей, препятствующих санации полости эмпиемы и реэкспансии легкого, возможно выполнение временной (7-10 дней) эндобронхиальной окклюзии «дренирующего» бронха.
Показаниями к видеоторакоскопической санации полости эмпиемы является неэффективная санация через дренаж в течение 2 – 3 недель от момента поступления пациента.
Показаниями к операции является санированная эмпиема с ригидной полостью, без тенденции к реэкспансии легкого (хроническая эмпиема) или выраженная деструкция легочной ткани, при условии скомпенсированного волемического гомеостаза.
Рис. 8. Схема плеврэктомии и декортикации легкого при хронической эмпиеме плевры.
Объем вмешательств при эмпиеме плевры зависит от вида эмпиемы, степени деструкции легочной ткани. При «простой» эмпиеме плевры чаще всего выполняется плеврэктомия с декортикацией легкого, при той или иной степени деструкции – плевролобэктомия или плевробилобэктомия с декортикацией оставшихся отделов легкого, плевропневмонэктомия.
В послеоперационном периоде осуществляется дренирование плевральной полости до полной реэкспансии легкого, антибактериальная терапия и коррекция волемических расстройств, обусловленных самой операционной травмой и интраоперационной кровопотерей. Как правило, адекватно выполненная по показаниям операция, позволяет добиться хороших результатов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Казак Т.И. Патогистологические изменения в легких при хроническом нагноительном процессе с преимущественным поражением одной из долей. Автореф. дисс. канд., Свердловск, 1958.
2. Соколов Ю.Н., Розенштраух Л.С. Бронхография. – М., Медгиз, 1958, 172 с.
3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М., Медицина, 1979.
4. Виннер М.Г., Шулутко М.Л., Шаровидные образования легких. – Средне-Уральское книжное издательство. Свердловск, 1971, 306 с.
5. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.- М., Медицина, 1987, 640 с.
6. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. – М., Медицина, 1976, 286 с.
7. Шулутко М.Л., Лукомский Г.И., Казак Т.И. Клинико-морфологическая характеристика хронических неспецифических заболеваний легких. – Сов. медицина, 1972, №2, с.45-50.
8. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. – М., Медгиз, 1954, т.2, 467 с.
9. Policard A., Galy P. L’appareil broncho-pulmonaire. Paris, 1970.