Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля
Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ)
ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы.
Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты.
Лечение имеет 2 задачи:
1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза,
2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий.
Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.
Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ:
· Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии.
· Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен.
· Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды.
В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА:
· сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов);
· массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга);
· немассивную, долевую (15-45%);
· мелкую (до 15%),
· мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА.
Соответственно выделяют следующие клинические формы:
· молниеносную и быструю (тяжелые);
· замедленную (средней тяжести);
· стертую, латентную (легкую)
В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности.
Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов.
При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут.
При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии.
Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.
Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов.
При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов.
Лечение ТЭЛА.
· Ликвидация шока.
· Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.
· Оксигенотерапия.
· Введение сердечных гликозидов.
· Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина.
· В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии.
Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.
В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.
При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся:
· Ранняя активизация больных,
· Лечебная гимнастика,
· Устранение болей,
· Нормализация функции кишечника,
· Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови.
Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство.
У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного».
К «тромбоопасным больным» относятся следующие:
· Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности.
· Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбофлебитической болезнью)
· Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики.
· Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением.
· Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом.
· Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака.
К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся:
· Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения.
· Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций.
· Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов.
· Перемежающаяся пневматическая компрессия ног.