Приобретенные нарушения экскреторной функции печени

Желтуха беременных, или доброкачественный внутрипеченочный холестаз беременных. У небольшого процента беременных обычно в III триместре отмечается некоторое нарушение функциональных печеночных проб, что проявляется желтухой, зудом, повышением уровня свободного билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке. Все указанные симптомы холестаза исчезают после родов.

Развитие внутрипеченочного холестаза связывают с повышенным уровнем эстрогенов и прогестерона у беременных. В основе патогенеза лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Предполагают, что беременность лишь выявляет имеющиеся генетические дефекты секреции желчи. Последующее применение пероральных контрацептивов или беременность могут привести к возобновлению симптомов.

Лекарственный холестаз.В настоящее время известно около 200 потенциально гепатотоксических препаратов. Их токсичность может проявиться уже при приеме в средних дозах и возрастает при увеличении дозы. Лекарственные препараты могут обладать прямым облигатным и факультативным повреждающим действием. Многие лекарственные средства могут вызвать не только холестаз, но и повреждение паренхимы печени.

Нарушение оттока желчи из печеночной клетки или из желчных протоков может быть вызвано применением таких препаратов как оральные контрацептивы, анаболические стероиды, психотропные препараты, антидепрессанты, антиаритмические средства, антибактериальные, антигельминтные препараты. На фоне лекарственного холестаза накапливающиеся желчные кислоты могут вызывать повреждение гепатоцитов и усиливать холестаз.

Послеоперационный внутрипеченочный холестаз.Как правило, встречается у больных, подвергшихся обширным и продолжительным операциям. Механизм развития внутрипеченочного холестаза обусловлен повышенной пигментной нагрузкой на печень (переливания крови, резорбция гематом, резорбция крови из внесосудистых пространств), а также снижением функции гепатоцитов вследствие гипоксемии, применения анестетиков (фторотан) и различных лекарственных препаратов, оказывающих гепатотоксическое и холестатическое действие.

Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков такжесопровождается развитием желтухи при условии увеличения давления внутри желчных протоков более 250 мм рт. ст. (при более низком давлении экскреция билирубина не нарушается). Однако если обструкция осложняется инфекцией и воспалением желчных протоков или повреждением гепатоцитов, гипербилирубинемия может развиться в более ранние сроки и при более низком давлении внутри желчных протоков.

Обтурационная желтуха

Основой развития обтурационной желтухи является холестаз — нарушение образования, экскреции или выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки.

В зависимости от механизма возникновения различают внутрипеченочные и внепеченочные нарушения оттока желчи из печени в систему желчных путей. Холестаз может развиваться остро или носить хронический характер он может протекать с развитием выраженной желтухи или без нее.

Внепеченочный холестаз связан с возникновением механического препятствия оттоку желчи при сдавлении или обтурации желчевыводящих путей. В ряде случаев обструкция или сдавление могут быть неполными (клапанный камень, распадающаяся опухоль).

Основные этиологические факторы, вызывающие холестаз — опухоли головки поджелудочной железы или желчного протока, наличие гельминтов (лямблии, эхинококк), склерозирующий холангит, закупорка желчных путей сгущенной желчью, нарушение иннервации желчевыводящих путей, спазм сфинктера шейки желчного пузыря, изменение гуморальной регуляции желчевыделения. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является образование камней в желчных протоках, сопровождающееся воспалительным отеком слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры.

При полном холестазе нарушается отток желчи, постепенно нарастает давление внутри желчных протоков, что нарушает экскрецию прямого билирубина из гепатоцитов в желчь. Печеночные клетки переполняются прямым билирубином и, так как он не может эксретироваться в желчь, он выходит через сосудистый полюс гепатоцита в системный кровоток. В крови содержание прямого билирубина достигает высоких цифр — 350–400 мкмоль/л., одновременно незначительно может увеличиться и количество непрямого билирубина (при отсутствии поражения печеночных клеток).

Моча приобретает темную окраску за счет появления в ней прямого билирубина. Кал обесцвечивается, имеет глинисто-белый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается.

У больных развивается желтушное окрашивание кожи и слизистых. Окраска кожи приобретает серо-зеленоватый оттенок.

При длительном застое желчи давление в желчных протоках повышается до критических величин (более 250–270 мм вод. ст.) может произойти разрыв желчного капилляра и желчь поступает прямо в кровь. Кроме того, длительный застой желчи оказывает повреждающее действие на печеночные клетки за счет гепатотоксичных желчных кислот — хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой. С влиянием желчных кислот связывают активацию апоптоза в печеночных клетках, а также экспрессию антигенов HLA I на гепатоцитах и HLA II на эпителиальных клетках желчных протоков, что может быть фактором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и клеток желчных протоков. Длительный холестаз сопровождается развитием билиарного гепатита.