Клиника инфильтративного туберкулеза

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез характеризуется наличием различных по генезу и давности небольших очагов (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера)

в пределах 1-2 сегментов и малосимптомным течением.

Среди впервые заболевших очаговый туберкулёз лёгких диагностируют в 15-20% случаев.

Основными признаками данной клинической формы туберкулёза являются ограниченность поражения и локализации в области верхушек лёгких.

Выделяют:

Мягкоочаговый туберкулез– туберкулёз в фазе инфильтрации, свежая форма, которую необходимо лечить.

Фиброзно-очаговый туберкулез– туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления

Развивается в результате инволютивного течения любой клинической формы туберкулеза, чаще инфильтративной, диссеминированной.

По размерам все очаги делят на:

o · малые (до 3 мм в диаметре),

o · средние (4-6 мм в диаметре)

o · большие (7-10 мм в диаметре)

Патогенез:

Очаговый туберкулёзразвивается редко как первичный процесс.

Эта форма туберкулёза вторичного генеза и развивается вследствие:

o Зкзогенной суперинфекции

o Зндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулёзных очагов, рубцов, которые образовались после перенесенного в прошлом первичного туберкулёза.

o Реактивация посттуберкулёзных изменений возникает вследствие перехода L-форм МБТ в формы, способные к реверсии и размножению.

Патоморфология:

При экзогенной суперинфекции в первую очередь развиваются изменения в стенке апикальных дольковых бронхов (казеозный панбронхит).

В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления (А.И. Абрикосов описал эти очаги в 1904 г.)

При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счёт выделения протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз.

Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитам, разрыхляется и развивается зона перифокального неспецифического воспаления.

В дальнейшем развивается поражение бронхов (панбронхит), как следствие распространения МБТ по лимфатическим сосудам и казеозных масс на перибронхиальную ткань.

В результате лечения очаги могут полностью рассасываться или на их месте образуются рубцы .

Кроме этого, вокруг очагов может образоваться фиброзная капсула - так формируется фиброзно-очаговый туберкулёз.

Очаговый туберкулез (клинические проявления)

Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания.

При очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания:

Интоксикационный синдромпроявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и трудоспособности, потливостью, недомоганием, незначительным уменьшением массы тела.

Симптомы поражения органов дыханияпроявляются в виде жалоб больного на покашливание с незначительным выделением мокроты

o Симптомы интоксикации наиболее характерны для свежих форм (очагового туберкулёза в фазе инфильтрации),

o При очаговом туберкулёзе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют.

o Аускультативно при наличии распада можно обнаружить локальные хрипы

o Симптомы поражения органов дыхания - для хронических форм (очагового туберкулёза в фазу уплотнения).

o При очаговом туберкулёзе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-чаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты, а в некоторых случаях- кровохарканья.

o Верхушки легких сморщены, а потому четко видны над- и подключичные ямки. Верхний край трапециевидной мышцы иногда атрофичен.

o При перкуссии над верхушками определяется притупление,

o При аускультации- ослабленное или жесткое дыхание, локальные влажные хрипы(вследствие выраженного фиброза и образования бронхоэктазов).

o При очаговых формах туберкулёза может развиться ограниченный перифокальный сухой плеврит.

Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулёз характеризуется наличием в легких одного или нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см

Среди лиц с впервые выявленным туберкулезом легких инфильтративный туберкулез встречается в 60% случаев

Патоморфология:

Инфильтрат – экссудативно-некротическое воспаление, которое развивается вокруг свежих или старых очагов.

Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является быстрота и динамичность туберкулезного процесса, с развитием полостей распада.

Клиника инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины.

Чаще всего он начинается и протекает под видом другого заболевания,«маски» туберкулеза :

· Гриппа

· Пневмонии

· Острой респираторной вирусной инфекции

· Рака легкого

Инфильтративный туберкулёз - одна из свежих форм туберкулёза и при внешнем осмотре больного, как правило, обнаружить явные признаки заболевания не удаётся.

Инфильтративный туберкулёз может начинаться подостро и без выраженного интоксикационного синдрома.

В таких случаях говорят об инаперцептном (бессимптомном) начале и течении процесса.

Часто при инфильтративных формах инфильтративного туберкулёза больной отмечает недомогание, быструю утомляемость, ухудшение аппетита.

Кашель вначале может отсутствовать и редко беспокоит больного, чаще бывает только по утрам с небольшим количеством легко откашливаемой мокроты.

Перкуторные данные зависят от размера инфильтрата: если инфильтрат более 4 см в диаметре, то можно определить притупление или тупость перкуторного звука.

Аускультативно отмечается бронхиальное дыхание с небольшим фокусом влажных хрипов, а при образовании на фоне инфильтрата частичного ателектаза легкого - ослабленное дыхание.

В большинстве случаев при инфильтративном туберкулёзе выслушивают везикулярное дыхание. МБТ в мокроте обнаруживают при распаде инфильтрата.

Инфильтративный туберкулёз отличается от казеозной пневмонии преобладанием перифокальных изменений над казеозными, отсутствием тенденции к быстрому прогрессированию.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония -острая специфическая пневмония, которая характеризуется быстро нарастающими казеозно-некротическим изменениями и тяжелым, нередко быстро прогрессирующим течением с летальным исходом.

Патогенез и патоморфология:

— Механизм развития казеозной пневмонии еще остается полностью не расшифрованным.

— Казеозная пневмония может возникнуть как результат экзогенной суперинфекции при прогрессировании свежего специфического воспаления.

— В результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

— Казеозная пневмония всегда сопровождается творожистым некрозом.

— В патогенезе быстро развивающегося обширного творожистого некроза легочной ткани ведущую роль играет вторичный иммунодефицит.

— В формировании имммунодефицита у больных казеозной пневмонией ведущую роль играют выраженные структурно-метаболические и функциональные нарушения системы мононуклеарных фагоцитов и Т-клеточного звена иммунитета (особенно СД-4 лимфоцитов).

— Происходит угнетение энергетического метаболизма, глубокая депрессия активности ферментов митохондриального окисления и анаэробного гликолиза,

нарушение синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка, что ведет за собой агрегацию лизосом и повреждение внутриклеточных структур клетки.

— Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани.

— Скудная специфическая клеточная реакция эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладание нейтрофилов.

— При казеозной пневмонии имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких.

— Тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого.

— При казеозной пневмонии воспалительные изменения начинаются в респираторной части ацинуса.

— Быстро поражают весь ацинус, возникает казеозный эндобронхиолит с распространением на более крупные бронхи.

— Обязательно вовлекаются париетальная и висцеральная плевры с формированием плевральных казеозных наслоений.

— Творожистый некроз распространяется на участки легочной ткани в течение 2-3 недель с образованием сиквестирующих полостей неправильной формы, с неровными краями и формированием каверн разнообразной величины.