По характеру раневого канала
а) слепые;
б) касательные;
в) сквозные.
По виду поврежденной ткани:
а) с повреждением мягких тканей;
б) с повреждением костей и суставов;
в) с повреждением нервов;
г) с повреждением внутренних органов;
д) с повреждением крупных сосудов.
По зонам повреждения:
а) Рана с малой зоной повреждения
Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза (операционные, резаные, колотые)
б) Раны с большой зоной повреждения
Значительное повреждение краев раны – зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния (ушибленные, разможенные, рваные, огнестрельные);
Комбинированые ранения – когда помимо механического фактора получение травмы сопровождалось термическим, химическим или радиационным воздействиями.
Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).
Заживление раны.
Заживление ран происходит либо за счёт регенерации повреждённых тканей (эпителий, соединительная, костная ткань), либо за счёт заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью, т.е. – репарации (reparore – восстанавливать, исправлять).
I. Фаза воспаления (1 – 5 день).
а) фаза сосудистых изменений (В ответ на травму развивается спазм сосудов, который сменяется их расширением и тромбированием. Плазма выходит во внеклеточное пространство, клетки крови проходят через капиллярную стенку и направляются к месту повреждения, развивается ацидоз, задержка воды, отёк тканей. Отёк и лейкоцитарная инфильтрация подготавливают рану к очищению);
б) фаза очищения раны от некроза (Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани (внеклеточный протеолиз), выделяют медиаторы воспаления. Макрофаги осуществляют протеолиз, фагоцитоз, участвуют в первичном иммунном ответе. При неосложненном течении, к 5 – 6 суткам воспаление купируется).
II. Фаза регенерации (6 – 14 день)
Происходит усиление синтеза основного вещества, коллагеновых волокон фибробластами и образование капилляров (т.е. образование грануляций). Содержание воды в тканях уменьшается.
III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 дня).
Синтетическая активность фибробластов прекращается и происходит укрепление образующегося рубца путём построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между пучками коллагена. Клетки эпителия мигрируют от краёв раны на её поверхность, закрывая раневой дефект и создавая барьер для микроорганизмов. Рубец сокращается в размерах (ретракция). Нарастает прочность рубца. Формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубец бледнеет.
Традиционно в лечебной практике используют классификацию И. Г. Руфанова (1957 г.), которая наиболее точно определяет клиническую картину:
а) фаза гидратации
(соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина);
б) фаза дегидратации
(соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).
Заживление первичным натяжением.
Заживление происходит в короткие сроки (6 – 8 суток) сращением краёв раны (обычно операционной) без видимой промежуточной ткани т.е. линейным рубцом если:
· зона повреждения небольшая;
· края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами), или отстоят не более чем на 10 мм друг от друга
· в ране отсутствует инфекция (или её уровень ниже 105 микробных тел на 1г ткани)
· нет гематом
· нет очагов некроза
· нет инородных тел
· состояние больного удовлетворительное
Фаза воспаления не выражена. В зону повреждения с плазмой попадает фибриноген и в виде фибрина выпадает в ране, склеивая её края. Начиная с 3 – 4 суток между стенками раны образуются соединительнотканные сращения за счёт замещения фибрина коллагеновыми волокнами образуемых фибробластами и прорастания капилляров. Одновременно с краёв раны нарастает эпителий.
Заживление под струпом
При поверхностных повреждениях, которые не затрагивают все слои кожи, образуется струп, состоящий из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление происходит за несколько дней, т.к. под струпом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны.
Заживление вторичным натяжением
Заживление ран происходит длительно, обычно через нагноение, и обязательно с образованием грануляций, если имеется:
· микробное загрязнение больше 105 микробных тел на 1г ткани
· значительный дефект кожных покровов (больше 1 см)
· инородные тела и гематомы
· некротические ткани
· тяжёлое состояние больного (анемия, дистрофия, гиповитаминоз, иммунодефицитные состояния и т.д.)
Явления воспаления выражены значительно. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина (механическая защита). Постепенно фибробласты и капилляры пронизывают слой фибрина в виде «сосудистого дерева», образуя грануляции. Грануляции создают на поверхности раны биологическую защиту против инфекции и токсинов. Одновременно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение некроза. Только после полного очищения раны от некротических тканей зрелые слои грануляций поднимаются до уровня кожи т.е. до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям незначительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется. Грануляционная ткань постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань т.е. – формируется рубец.
Лечение ран
Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки.
Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки.
Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.
Лечение асептических (операционных) ран.
Во время операции:
· бережно обращаться с тканями
· тщательно производить гемостаз
· тщательно сопоставлять края перед наложением швов.
В послеоперационном периоде:
· адекватное обезболивание
· профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за функционированием дренажей)
· ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые физиотерапевтические процедуры)
· ранняя активизация больных
· коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса и др.)
Лечение бактериально-загрязненных (случайных) ран. (профилактика столбняка и бешенства – обязательные мероприятия).
Туалет раны – позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 80 – 90%), и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.
1. Очищение кожи вокруг раны:
· удаление загрязнённой повязки,
· обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт, бензин),
· удаление отслоившегося эпидермиса,
· дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, хлоргексидин, йодопирон, бриллиантовый зелёный).
2. Очищение раневой поверхности:
· удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков,
· промывание раны водным раствором антисептика (фурацилин, гипохлорит натрия, озон, перекись водорода и др.),
· удаление свободно лежащих некротических тканей,
· удаление инородных тел,
· наложение асептической повязки.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это операция, которая проводится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.
Показания – наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки её инфицирования, а с момента получения до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить этот срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, т.к. иногда инфекция бурно развивается раньше 12 часов.
Противопоказания – признаки развития инфекции, терминальное состояние, шок.
ПХО не подлежат:
- поверхностные раны и ссадины;
- множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения;
- небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм;
- мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др.);
- сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.
Этапы операции
Рассечение раны и ревизия раневого канала.
Проводятся под контролем глаза, для выявления характера полученных повреждений.
Иссечение краёв, стенок и дна раны.
Проводится в пределах здоровых тканей единым блоком отступя 0,5 - 2,0 см от края раны. Загрязнённые раны, содержащие большое количество нежизнеспособных тканей, раны нижних конечностей иссекают максимально широко.
Нельзя иссекать дно и стенки раны, если они представлены жизненно важными анатомическими структурами (крупные сосуды, нервные стволы, ткань головного мозга и т.д.). Нельзя иссекать раны на лице, пальцах кистей и стоп.
Гемостаз.
Необходимо помнить о том, что кровь является питательной средой для микроорганизмов.
Восстановление анатомической целостности органов и тканей.
Этот этап выполняется в полном объёме (шов сосудов, нервов, сухожилий) при наличии соответствующей квалификации хирурга и условий для его работы.
Ушивание раны.
а) наглухо (редко) - если рана резаная, отсутствуют видимые загрязнения, находится на верхних конечностях, туловище, шее;
б) с дренированием раны (наиболее частое завершение операции) – во всех случаях, когда сохраняется риск развития инфекции;
в) рану не зашивают если она:
· обильно загрязнена землёй;
· имеет большое количество нежизнеспособных тканей;
· локализуется на нижних конечностях;
· огнестрельная или укушенная;
· отсроченная или поздняя ПХО
· получена пациентом пожилого возраста, страдающего сахарным диабетом, анемией, иммунодефицитом, кахексией и т.д.
Виды швов.
Первичные швы - накладывают сразу после завершения операции.
Первично-отсроченные швы - накладывают до развития грануляционной ткани (1 – 5 сутки).
Провизорные - накладывают сразу после операции, но нити завязывают после стихания воспалительного процесса (1 – 5 сутки).
Вторичные швы - накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением.
а) ранние вторичные швы накладывают на 6 – 21 сутки,
б) поздние вторичные швы накладывают после 21 суток, в асептических условиях после иссечения рубцовых краёв раны.
Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.
Хирургическая инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, достигая 30% при хирургических вмешательствах, причём чаще всего встречается раневая инфекция.
Гнойная рана.
Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьётся или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:
Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные бактерии).
В зависимости от вида микроорганизмов различают гноеродную (пиогенную, гнилостную) и анаэробную неклостридиальную.
Также выделяют анаэробную клостридиальную (газовая гангрена) и бактериально-токсическую (столбняк) и специфическую (туберкулёз, актиномикоз и др.) раневую инфекцию.
Гноеродная инфекция (стафилококк, стрептококк, гонококк, и др.) характеризуется образованием обильного экссудата имеющего гнойный характер. Наряду с лейкоцитами в гное встречаются лимфоциты, эритроциты, гистиоциты, бактерии, продукты распада некротических тканей.
Клиническая картина представлена всеми типичными признаками воспаления.
Гнилостная инфекция (Proteus vulgaris, Str.pyogenes, E.coli) по быстроте распространения и тяжести значительно превосходит пиогенную. Иногда в гнилостном (ихорозном) секрете выявляется газообразование (не следует путать с анаэробной газовой инфекцией).
Клиническая картина характеризуется быстротой распространения образованием серозного экссудата с умеренным содержанием лейкоцитов и примесью большого числа эритроцитов. Затем серозный экссудат мутнеет, начинается некроз инфильтрированных тканей, завершающийся гнилостным распадом.
Неклостридиальная анаэробная инфекция (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus и др.) Возбудители являются составной частью нормальной микрофлоры полости рта, кишечника, наружных половых органов человека. При операциях на этих органах могут вызвать тяжёлую хирургическую инфекцию.
Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией, наличием скудного, буроватого цвета, зловонного экссудата с пузырьками газа. Вначале инфекция развивается медленно (пастозность, гиперемия) а затем может быстро вызвать некроз фасций сухожилий, а затем - эндотоксический шок.
Количество бактерий.
Менее чем 105 бактерий на 1 г тканей, как правило оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала снижаем этот порог.
Степень вирулентности бактерий.
Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая определяется их способностью размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание.
Инкубационный период (6 – 8 часов - P.L. Friedrich, 1898).
Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят их спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек бактерии мгновенно готовы к размножению и агрессивному действию. Поэтому укушенные раны, раны загрязнённые содержимым кишечника, полученные при разделке мяса чрезвычайно опасны.
Локализация раны.
Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон.
Состояние защитных сил организма.
Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточностью, гиповитаминозе, в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.
Клиническая картина
Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.
Общая реакция организма выражена пропорционально масштабам и характеру местного гнойного процесса.
Интоксикация появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль.
Боли в ране усиливаются, часто принимая пульсирующий, дёргающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи).
Температура стойко держится на высоких цифрах (38 – 390 С), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения, и служит показанием к ревизии раны). Динамическое исследование картины крови выявляет нарастание СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопению.
Местно при развитии нагноения наблюдается отёчность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит. Необходимо помнить, что в зависимости от вида возбудителя, локализации процесса (глубины раны) в клинической картине может преобладать какой – либо отдельный симптом воспаления. В некоторых случаях гнойный процесс может протекать атипично (массивная антибиотикотерапия, тяжёлые сопутствующие заболевания и др.). Часто встречается вялое, малосимптомное развития нагноения (гипоергическое), при котором общие и местные изменения выражены незначительно. Однако наличие у больного даже слабовыраженных симптомов нагноения требует настороженности врача. Реже может наблюдаться бурная клиническая картина (гиперергическое течение) не представляющая сложностей для диагностики.
Лечение гнойных ран
Общее лечение.
1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Их применение должно быть достаточно длительным, с учётом индивидуальной переносимости, как в начале, так и в процессе лечения. Антибактериальное лечение начинают немедленно, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры, и её чувствительности к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают антибиотики с максимально широким спектром действия. После определения чувствительности может быть произведена смена антибиотика, на более эффективный. Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия.
2. Дезинтоксикация проводится с применением следующих методик:
· инфузия солевых растворов (вводят в/в - физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы),
· метод форсированного диуреза (вводят в/в растворы кристаллоидов из расчёта 50 - 70 мл/кг/сут, диурез поддерживают в объёме 100 мл/час введением 40 – 200 мг фуросемида или манитола – 1 г/кг),
· применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, неокомпенсан и др.),
· экстракорпоральные способы детоксикации:
а) сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) предусматривают – фильтрацию через колонки с сорбентами (угольные, ионообменные смолы и др.) и ксеноселизёнку соответствующих биологических жидкостей;
б) экстракционный метод (плазмаферез) основаны на удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её кровезамещающими растворами и донорской плазмой;
в) дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить лимфу, токсичность которой значительно превышает токсичность плазмы (по катетеру за сутки поступает 2 – 3 л лимфы которую замещают кровезаменителями и донорской плазмой);
г) химическое окисление токсинов крови введением в/в гипохлорита натрия (0,1%) и озонированного раствора (100 мкг/л);
д) квантовое облучение крови с помощью низкоэнергетических лазерных установок и аппаратов для УФ-облучения крови.
3. Иммунокорригирующая терапия проводится при снижении уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности клеток, дефиците субпопуляций лимфоцитов и замедлении их дифференцировки.
В настоящее время наиболее широко используют низкоэнергетическое лазерное излучение, препараты вилочковой железы, интерфероны, интерлейкины и др.
4. Симптоматическая терапия проводится по соответствующим показаниям.
Местное лечение.
I. Фаза воспаления (гидратация).
1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны выполняется при наличии гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны, образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Цель ВХО – ликвидация нагноения и предупреждение распространения раневой инфекции.
Перед ВХО необходимо провести тщательное обследование больного с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенографии в т.ч. компьютерной томографии, термоскопии и др.) ВХО является самостоятельным хирургическим вмешательством и выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием адекватного обезболивания.
ВХО предусматривает: а) вскрытие гнойных очагов и затёков б) иссечение нежизнеспособных тканей в) адекватное дренирование раны
Рану не зашивают (в последующем возможно наложение вторичных швов)
2. Лечение после ВХО (или после снятия швов и разведения краёв гнойной раны) заключается в проведении мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, адекватное дренирование и скорейшее очищение от некротических тканей:
· ежедневный туалет раны,
· применение повязок с водорастворимыми антисептиками (хлоргексидин, йодопирон, гипохлорит натрия, борная кислота, диоксидин и др.),
· применение повязок с гипертоническим раствором (NaCl 10%),
· применение мазей на гидрофильной основе («Левосин», «Левонорсин», Сульфамеколь, «Диоксиколь», «Левомеколь»),
· применение повязок с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.),
· местное применение гелевых сорбентов («Гелевин», «Сефадекс», «Биогель», «Молселект») и углеродсодержащих (полифепан, актилен и др.),
· пассивное и активное дренирование ран с помощью резиновых и пластмассовых трубок и «лодочек».
С целью повышения эффективности лечения гнойных ран широко используются физические и смешанные методы антисептики:
· ультразвуковая кавитация ран,
· вакуумная обработка гнойных полостей,
· обработка высокоэнергетическим лазерным излучением (СО2 – лазер, гелий-кадмиевый лазер и др.),
· проточно-аспирационное закрытое дренирование раны,
· обработка пульсирующей струёй антисептика,
· гидропрессивная озоновая санация гнойных ран и полостей,
· лечение в управляемой абактериальной среде в изоляторах общего и местного типа (t 26 – 320 С, давление 5 – 15 мм рт.ст., относительная влажность 50 – 65 %),
· УВЧ, УФО, электро- и фонофорез с антибиотиками.
II. Фаза регенерации, фаза образования и реорганизации рубца (дегидратации).
Основными задачами лечения в фазе регенерации являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
Применяют мази, эмульсии и линименты на жировой основе, в состав которых также входят антибактериальные вещества (мазь эритромициновая, гентамициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая и др.) и вещества стимулирующие регенерацию, эпителизацию (мазь «Солкосерил», «Актовегин» и др.). Широко применяются многокомпонентные мази на жировой основе стимулирующие регенерацию и содержащие противовоспалительные вещества («Оксициклозоль», «Оксизон», бальзамический линимент по А.А. Вишневскому и др.)
Широко используется наложение вторичных швов, а при обширных дефектах – закрытие раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом.
С целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют лазеротерапию, магнитотерапию, УФ-облучение.
Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.
Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).
Этапы развития. Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке. Шведский врач Якобеус ввел в практику термин "лапароскопия". Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную снабженною пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума. Профессор Курт Земм разработал автоматический инсуффлятор. В 60-х годах он заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28%, тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.
В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70-80 годах. Значительные успехи были достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С.Савельев, О.С.Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.
Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило начать выполнение радикальных хирургических вмешательств. В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире, а в середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными и в России. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии.
В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.
Общие принципы. Преимущества эндоскопической хирургии
по сравнению с традиционными операциями.
1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.
2. Короткий госпитальный период.
3. Многие операции выполняют амбулаторно, либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.
3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.
4.Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.
5.Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Показания. Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые открытым методом.
Относительные противопоказания:
1.При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, обструктивные заболевания легких, сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенные операции на сердце и крупных сосудах, врожденные и приобретенные пороки сердца. В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.
2. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением.
3. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом.
4. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.
5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь, мощный слой жировой клетчатки, и введение троакара становится затруднительным.
6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.
7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения.
Предоперационная подготовка.
Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.
Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.
Обезболивание. Операцию проводят под наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.
Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.
Оборудование. Видеосистема,состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора. Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости. Источник света: ксеново-галогеновый. Электрохирургический блок. Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость. Лапароскоп. Инструменты. Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость. Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L -образный электроды. Диссектор и ножницы. Группа щипковых инструментов - зажимы хирургические и анатомические. Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования. Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.
Техника.
Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. И поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.
Газовые смеси. Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу.
Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм. рт.ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных. Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяют при повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и "слепое" введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия. Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2.5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости.
Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор. Троакары, необходимы для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух от четырех дополнительных троакаров. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимо пространство. Однако, желательна раздельная интубация бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.
Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии - использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса пли используются сшивающие аппараты.
Осложнения.
1.Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0.5%, а частота осложнений около 10%.
2.Раневая инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике.
3.Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров. Особенно при наличии спаек от предшествующих операций.
4.Создание пневмопериотонеума под большим давлением (выше 16 мм.рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинчм или подкожная эмфизема.
5. Пневмторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кисты легкого.
6.Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате "вдавления" газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей.
7.Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.
8.Сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмопериотонеумом у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких.
Лапароскопические операции.
Диагностическая лапароскопия.
Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сомнения в диагнозе. Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов. Диагностика и стадирование опухолевого процесса. Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени). Необходимость в биопсии.
Относительные противопоказания. Спайки от предшествующих операций, патологическое ожирение и асцит.
Техника. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота. При необходимости устанавливают добавочные троакары для введения манипуляторов и более тщательного обследования органов. Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке, начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.
Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия.