Диффузний токсический зоб (ДТЗ)

Диффузный токсический зоб достаточно широко распространенное заболевание, встречающееся повсеместно и представляющее собой одну из основных проблем современной эндокринологии. Тяжесть клинического течения, такие грозные осложнения, как развитие «тиреотоксического сердца», тиреотоксического криза, кахексии и цирроза печени, при несвоевременной диагностике определяют прогноз заболевания и могут привести к фатальному исходу. Актуальность темы объясняется и тем, что в последние годы увеличивается количество больных, страдающих этим заболеванием в пожилом возрасте. Трудности заключаются в диагностике гипертиреоза у пожилых людей, так как (в отличие от молодых), он не имеет отчетливых проявлений, носит «замаскированный» характер, однако сопровождается развитием осложнений, затрагивающих мозг (энцефалопатия), сердце (фибрилляция предсердий, раннее развитие сердечно-сосудистой недостаточности), скелет (развитие остеопороза как причины развития перелома шейки бедра).

Рассматривая ДТЗ как аутоиммунное заболевание щитовидной железы, необходимо помнить: в последние годы участились случаи сочетанного течения его с аутоиммунным тиреоидитом. Это отягощает течение обоих процессов, нивелирует типичную картину заболеваний, требует дифференцированного подхода к лечению в каждом конкретном случае. Указанные выше моменты определяют важность рассматриваемой темы.

II. Цели лекции:

Учебные цели:

1. Иметь представление о распространенности ДТЗ в разные возрастные периоды α-1

2. Знать этиологию и патогенез ДТЗ α-2

3.Обучить студентов знанию клинической картины типично протекающего ДТЗ α-2

4. Обучить студентов особенностям течения ДТЗ в детском возрасте, у мужчин, пожилых, центральных форм тиреотоксикоза α-2

5. Знать клинику тиреотоксического криза α-2

6. Знать особенности течения эндокринной офтальмопатий α-2

7. Знать лабораторно-инструментальные методы диагностики ДТЗ и токсической аденомы щитовидной железы α-2

8. Обучить студентов элементам дифференциальной диагностики ДТЗ с другими синдромосходными заболеваниями α-2

9. Знать основные методы лечения ДТЗ и выведение больного из тиреотоксического криза α-2

10. Знать основные принципы лечения эндокринной аутоиммунной офтальмопатии α-2

Воспитательные цели:

1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными, страдающими ДТЗ;

2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий;

3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным;

4. Сформировать представление о врачебной этике.

ІІІ. План и организационная структура лекции:

№ п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип и оснащение лекции	Распределе-ние времени
1. 2.	1.Подготовительный этап: Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации			2% 3%
3.	2.Основной этап: Изложение лекционного материала План: 1.Распростаненность ДТЗ 2.Этиология ДТЗ 3.Патогенез ДТЗ 4.Клинические проявления ДТЗ 5.Особенности течения ДТЗ в детском возрасте, пожилом возрасте и у мужчин 6.Комплексное лабораторное обследование при ДТЗ 7.Дифференциальная диагностика ДТЗ 8.Клиника тиреотоксического криза 9.Клиника эндокринной офтальмопатии 10.Лечение больных ДТЗ 11.Купирование тиреотоксического криза 12.Прогноз и трудоспособность при ДТЗ	ІІ ІІ ІІ ІІ     ІІ   ІІ   ІІ ІІ   ІІ ІІ   ІІ   ІІ		85%
4. 5.   6.	3.Заключительный этап: Резюме лекции Общие выводы, ответы лектора на возможные вопросы Задание для самоподготовки студентов (список литературы см. ниже)			10%

Список литературы:

1. М.И.Балаболкин. Эндокринология. - М., 1998.

2. В.В.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999.

3. Ендокринологія. П.М.Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак та ін. / За ред. проф. П.М.Боднара. – Київ: Здоров'я. – 2002. – 512 с.

Вопросы:

а) по данной лекции:

1. Каким образом осуществляется синтез гормонов щитовидной железы?

2. Каков механизм действия тиреоидных гормонов?

б) по теме следующей лекции: “Гипотиреоз. Тиреоидиты”:

1. Какие нарушения обмена возникают при гипофункции щитовидной железы?

2. Каково влияние гормонов щитовидной железы на обменные процессы?

3. С чем связано многократное увеличение количества больных аутоиммунным тиреоидитом?

4. Какие признаки косвенно свидетельствуют о врожденном гипотиреозе?

5. Обратить внимание на особенности ведения больных гипотиреозом в пожилом возрасте.

6. Какие иммуномодуляторы вам известны?

IV. Текст лекции:

Диффузный токсический зоб - генетически обусловленное аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся ее диффузным увеличением и гиперфункцией, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов.

Впервые упоминает об этом заболевании Ивес (1722 г.). Более подробно оно описано английским врачом Перри (1786г.), который к 1825 г. опубликовал 8 случаев «увеличения щитовидной железы с увеличением сердца и сердцебиениями». В описании же первого из этих случаев (1786 г.) он отмечает и пучеглазие: «Глаза были выпячены из своих орбит и лицо выражало беспокойство и тревогу». В 1802 г. это заболевание описывает итальянский врач Флаяни, в 1835 г. - ирландский врач Гревс. В 1840 г. немецкий врач Базедов сообщает о 4 случаях заболевания и дает его классическую характеристику, выделяя как характерные симптомы пучеглазие, зоб и сердцебиение (так называемая мерзебурская триада).

На роль психической травмы в развитии ДТЗ впервые указал С.П.Боткин (в 1884 г.), а в 1986 г. Мебиус объяснил возникновение этого заболевания усиленной функцией щитовидной железы. В соответствии со старыми классификациями его называли по-разному (экзофтальмический зоб, экзофтальмическая кахексия, гипертиреоз, гипертиреоидизм); в настоящее время в отдельных странах носит разные названия: базедова болезнь, болезньГревса, чаще - диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз. Наиболее полно отражает патофизиологическую сущность заболевания название диффузный токсический зоб.

Понятие «тиреотоксикоз» иногда используется как синоним термина «диффузный токсический зоб». Это неверно. Тиреотоксикоз - гиперметаболический синдром, обусловленный повышенным содержанием в крови тиреоидных гормонов. Синдром тиреотоксикоза встречается при следующих заболеваниях: ДТЗ, тиреотоксической аденоме, многоузловом токсическом зобе, аденоме гипофиза, секретирующей ТТГ, струме яичника, при подостром тиреоидите, аутоиммунном тиреоидите, пострадиационном тиреоидите, синдроме «йод-Базедов», ятрогенном гипертиреозе, вызванном избыточным введением тиреоидных гормонов при заместительной терапии гипотиреоза.

Этиология, патогенез

Возникновение заболевания во многом зависит от наследственных генетических факторов, то есть ДТЗ рассматривается как аутоиммунное заболевание, предрасположенность к которому ассоциируется с носительством определенных антигенов гистосовместимости. Чаще всего развитие ДТЗ связывают с носительством антигенов HLA - В8, DR 3, DW 3. Эти же антигены чаще, чем в среднем популяции, обнаруживают у родственников больных ДТЗ. Его наследственный характер подтверждается и тем, что в 15% случаев у родственников больных выявлено тоже заболевание; у 50% родственников в крови определяют антитиреоидные антитела; в одних и тех же семьях встречаются аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ и гипотиреоз.

Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов болен ДТЗ, то для другого риск заболевания составляет 60%, а в случаях дизиготных пар этот риск равен лишь 9%. Среди членов семьи больного ДТЗ отмечается высокая частота других аутоиммунных заболеваний (витилиго, сахарный диабет 1-го типа, пернициозная анемия, болезнь Аддисона и др.).

Развитию ДТЗ предшествуют простудные, инфекционные заболевания, острые и хронические психические травмы, различные формы энцефалитов, менингоэнцефалитов, черепно-мозговые травмы. Несомненное значение имеют повторные грипп, ангины, хронический тонзиллит. Тонзиллитом страдают от 34 до 100% больных ДТЗ. На развитие заболевания у женщин определенное влияние оказывают функциональное состояние половых желез: нередко оно возникает в период полового созревания, во время беременности, после родов, в климактерическом периоде.

В настоящее время ДТЗ рассматривается как органо-специфическое заболевание с врожденнім дефектом иммунологического надзора. Основным дестабилизирующим фактором в генезе аутоиммунных нарушений является дефект Т-лимфоцитов-супрессоров, при этом гамма-интерферон, продуцируемый локально внутритиреоидными Т-лимфоцитами при вирусной инфекции или другие факторы (например, лимфокины) вызывают экспрессию HLA DR-антигенов на поверхности клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы, которые служат триггером аутоиммунного процесса.

По теории «запрещенного клона» в эмбриональном периоде у каждого человека появляются идентичные клоны клеток, способные образовывать антитела против нормальных клеток. Эти клоны в эмбриональном периоде ликвидируются, но могут выживать, возможно, в результате дефекта или дефицита Т-лимфоцитов-супрессоров. Выжившие Т-лимфоциты – хелперы, сенсибилизированные к тиреоидным антигенам, взаимодействуют с В-лимфоцитами. Последние превращаются в плазматические клетки, способные синтезировать антитела (иммуноглобулины). Особенностью этих антител является их способность оказывать стимулирующее действие на функцию щитовидной железы при связывании с рецепторами тиреоцитов. Установлено, что это антитела к рецепторам тиреотропного гормона.

Из группы иммуноглобулинов-антител к рецепторам тиреотропного гормона при ДТЗ выделяют длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS), LATS-протектор, усиливающие продукцию Т4 и Т3, что обусловливает развитие клиники тиреотоксикоза. Выделена также группа иммуноглобулинов, стимулирующих диффузное увеличение щитовидной железы - ростостимулирующие иммуноглобулины.

Инфекции, стрессовые ситуации, наследственность, инсоляция, перегревание и другие внешние факторы играют роль пускового механизма, нарушающего хрупкое иммунологическое равновесие. В условиях генетической поломки в организме возникает несостоятельность иммунной системы.

Избыточно продуцируемые тиреоидные гормоны влияют на различные метаболические процессы в организме. Форсирование окислительных процессов ведет к повышению потребления кислорода, разобщению окислительного фосфорилирования, уменьшению аккумуляции энергии в макроэргических фосфатных соединениях. Нарушение энергетического баланса, в начале компенсируемое напряжением всех систем организма, в дальнейшем отражается на состоянии всех внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. В организме преобладают процессы диссимиляции.

Нарушения углеводного обмена при тиреотоксикозе заключаются в усилении гликогенолиза, в связи с чем уменьшается содержание гликогена в сердце, печени, мышцах и усиливается поступление глюкозы в кровь, способствуя возникновению гипергликемии. Интенсифицируются процессы глюконеогенеза, повышается активность инсулиназ. Одновременно затрудняется ресинтез гликогена из молочной кислоты, в связи с чем поддерживается умеренно выраженная лактацидемия. Возможно, в более поздних стадиях ДТЗ в усугублении гипергликемии определенную роль играет токсическое воздействие тиреоидных гормонов на инсулярный аппарат поджелудочной железы, а также развивающиеся тиреотоксические гепатиты. Сахарный диабет при ДТЗ диагностируется у 8-10% больных.

Происходит повышенный распад белка. Расстройства белкового обмена в значительной степени обусловлены непосредственным воздействием Т3 и Т4 на клеточный метаболизм, выражающийся в активации протеолитических ферментов. Усиливается экскреция с мочой азота, аммиака, мочевины, в крови повышается уровень остаточного азота и азота аминокислот.

Страдает жировой обмен. Повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к адреналину усиливает мобилизацию жира из его депо и окисление жирных кислот, в то же время синтез жиров из углеводов затруднен. При тиреотоксикозе повышен синтез и распад холестерина при явном преобладании последнего процесса. Этим объясняется замедленное развитие атеросклероза у больных и терапевтический эффект тиреоидных гормонов при атеросклерозе.

Страдает минеральный обмен: увеличивается выведение с мочой натрия, кальция, фосфора, что связано со снижением для них почечного порога, снижается содержание клеточного и внеклеточного калия, у части больных: гипокальциемия, гипофосфатемия. Нарушается обмен витаминов.

Расстройства водного обмена проявляются обезвоживанием. Причины его не только в уменьшении гидрофильности тканей, но и в повышении процессов распада белков, жиров и углеводов, что приводит к освобождению «связанной» воды. Существенно, что Т4 во многом является антагонистом антидиуретического гормона, оказывает угнетающее действие на канальцевую реабсорбцию воды, способствует увеличению диуреза. Повышение метаболизма, преобладание катаболических процессов, обезвоживание приводят к потере веса, в особо тяжелых случаях может развиться крайнее истощение, марантическое состояние. Увеличение проницаемости сосудистой стенки, выход в ткани грубодисперсных белков, затрудняющих гемотканевой обмен, приводят к усилению гипоксии тканей, усугублению дистрофических изменений в органах.