Холангиоцеллюлярный рак

Этот вариант рака встречается реже гепатоцеллюлярного. Исключение со­ставляют регионы, эндемичные по гельминтозам класса трематод, паразити­рующим во внутрипеченочных желчных протоках. Эти гельминты (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis) часто встре­чаютсяв прибрежных речных районах на территории России, Казахстана, Украины, Китая, Таиланда и других стран.

В России распространен гельминт Opisthorchis felineus - сибирская, или кошачья, двуустка.

Цикл развития гельминта связан с водной средой. Он обитает по берегам Оби, Иртыша, Волги, Камы и других рек. Первым промежуточным хозяином двуустки является моллюск из рода Codiella, вторым -рыбы карповых пород: язь, елец, чебак, вобла, линь, сазан, лещ и другие. Гельминт паразитирует у людей, домашних и диких животных. Люди заражаются описторхозом при употреблении в пищу сырой или плохо обработанной рыбы (рис. 16.9).

• Запомните обязательно!

Хронический описторхозявляется предраком холангио­целлюлярного рака печени.

С хронической описторхозной инвазией связана высокая заболеваемость холангиоцеллюлярным раком печени в эндемичных районах.

Наиболее крупный эндемический очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне на севере Тюменской области (города Тобольск, Хан­ты-Мансийск, Салехард и прилежащие районы). Заболеваемость раком пече­ни в этом регионе значительно выше, чем на остальной территории страны.

Рис. 16.9. Цикл развития сибирской двуустки

Патогенез холангиоцел­люлярного рака при опис­торхозной инвазии изучен недостаточно. Единой точки зрения нет.

Поскольку знание меха­низма возникновения опухоли важно для разра­ботки мер профилактики и для решения вопроса о взаимоотношении гель­минтов и рака, приводим выдвинутую нами (А.А. Шайн, 1983 г.) концепцию.

Ведущая роль в возникновении холангиоцеллюлярного рака принадлежит вторичным желчным кислотам. При хро­ническом описторхозе превращение первичных желчных ки­слот во вторичные происходит во внутрипеченочных желч­ных протоках.*

Это подтверждается обнаружением в протоковой желчи при хроническом описторхозе анаэробных бактерий и повышенной концентрации вторичных желчных кислот, наличием участков метаплазии протокового эпителия по кишечному типу, а также тем, что желчь больных описторхозом в экспресс-методах чаще вызывает соматические мутации и фенотипические изменения, чем желчь контрольной группы.

Гельминты создают оптимальные условия для реали­зации канцерогенного эффекта вторичных желчных кислот. Гельминты повреждают эпителий протоков своими присосками (рис. 16.10.), стимулируют пролиферацию эпителия и вызывают появление аденоматозных разрастаний. Хронический описторхоз приводит к нарушению кле­точных мембран, внутриклеточных структур и обменных процессов в эпите­лии. Скопление в протоках гельминтов, слизи и слущенного эпителия вызы­вает желчестаз и ведет к длительному контакту вторичных желчных кислот с клетками-мишенями.

Рис. 16.10. Фото с микропрепарата. Описторх во внутрипеченочном желчном протоке. Стенка разрушена брюшной при­соской гельминта.

Профилактика.На протяжении нескольких лет в Японии, на Тайване, в ряде стран южной Африки проводится вакцинация новорожденных детей вакциной против вируса гепатита В. Создание активного иммунитета позво­лило снизить количество носителей вируса гепатита и явилось реальной ме­рой профилактики гепатоцеллюлярного рака. Другим используемым в на­стоящее время методом первичной профилактики является введение имму­ноглобулина против вируса гепатита В. Важное значение имеет улучшение условий хранения зерновых продуктов в эндемичных районах, а также борьба со злоупотреблением алкоголем.

Реальной мерой предупреждения холангиоцеллюлярного рака печени в эндемичных районах служит отказ от употребления в пищу рыбы в сыром виде, а также своевременное излечение описторхозной инвазии и сопутст­вующей бактериальной инфекции во внутрипеченочных желчных протоках.

• Запомните обязательно!

Первичная профилактика рака печени заключаетсяв иммунизации населения эндемических районов против ви­русов гепатита В и С, исключение из рациона заплесневев­ших продуктов, борьбе с алкоголизмом, предупреждение и лечение описторхозаи сопутствующей ему бактериальной инфекции.

Клиническая картина

Восемь признаков наиболее характерны для рака печени

гепатомегалия,

боль,

похудание,

понижение аппетита,

общая слабость,

повышение температуры,

асцит,

желтуха.

Жалобы. Боль является одним из первых и наиболее частым симптомом при первичном раке печени. Именно она чаще всего заставляет больного об­ратиться за медицинской помощью.

• Запомните обязательно!

Боль при раке печени тупая, постоянная, ощущается в правом подреберье или в надчревной области.

Боль локализуется в правом подреберье или надчревной области, иногда иррадиирует в спину и правую лопатку. Вначале боль нерезкая, в виде чувст­ва тяжести, распирания или давления в подреберье. В дальнейшем становится постоянной ноющей. Она не зависит от приема пищи, может усиливаться к концу дня, а иногда ночью. Интенсивность боли постепенно нарастает по мере растяжения глиссоновой капсулы растущей опухолью.

У некоторых больных постепенного нарастания интенсивности болевых ощущений не наблюдается. У них острая боль возникает внезапно среди пол­ного здоровья. В противоположность этому иногда, несмотря на значитель­ные размеры опухоли и быстрое увеличение печени, боль отсутствует.

Снижение аппетита, похудание, общая слабость относятся к числуЧастых жалоб при раке печени. Вначале эти симптомы мало выражены, по­этому больные не придают им значения и не обращаются за медицинской Помощью. С течением времени они прогрессируют, и в относительно корот­кий срок аппетит исчезает, потеря массы становится все более ощутимой, Резко усиливается общая слабость.

Тошнота и рвота встречаются у 15-20% больных. В единичных случаях наблюдаются вздутия живота, одышка, головная боль, нарушения стула, от­рыжка, чувство тяжести в животе.

Объективные признаки.У большинства больных отмечается быстрое увеличение размеров печени.

• Запомните обязательно!

Для рака характерно наличие плотной, бугристой, бо­лезненной, быстро и неравномерно увеличенной печени. Гепатомегалия является наиболее важным объективным признаком пер­вичного рака печени. К моменту установления диагноза печень, как правило, достигает значительной величины. Нижний край ее опускается из-под ребер­ной дуги, достигая уровня пупка или располагаясь у входа в малый таз. Раз­меры печени по Курлову резко увеличены, порою до 20 и более см. Особенно показательно неравномерное увеличение органа (рис. 16.11).

Рис. 16.11. Больные раком печени. Показаны границы органа.

Столь же характерна плотная консистенция печени. Доступные пальпа­ции опухолевые узлы имеют каменистую плотность. Консистенция сдавлен­ной опухолью непораженной ткани такой твердости не достигает, но прощу­пываемая печень плотнее, чем печень здорового человека.

Более чем у половины больных поверхность печени бугриста. Иногда прощупывается один плотный выбухающий узел, в других случаях опреде­ляются несколько узловых образований небольших размеров. У больных с опухолью, недоступной пальпации, прощупываемая поверхность печени представляется гладкой, поэтому отсутствие бугристости не может служить основанием для исключения рака печени. К тому же иногда из-за напряжения брюшных мышц определить характер поверхности не удается.

Другим важным признаком служит болезненность при пальпации пече­ни. Этот симптом встречается у большинства больных, но сильная боль при пальпации наблюдается редко.

Большое значение для диагностики имеет быстрый темп увеличения размероворгана. Динамику увеличения печени удается определить путем периодического измерения ее размеров по Курлову.

Лихорадка наблюдается у большинства больных, особенно при раке на почве описторхоза, но закономерностей вхарактере температурной кривой не обнаружено.

• Запомните обязательно!

Если у больного хроническим описторхозом наблюдает­ся стойкое лихорадочное состояние, необходимо УЗИ для исключения рака печени.

Асцит при раке печени встречается почти у половины больных. Накопле­ние асцитической жидкости зависит от диссеминации опухолевых клеток по брюшине или от нарушения белкового баланса, сдавления или тромбоза во­ротной вены. Асцит обычно появляется в поздних фазах заболевания, но мо­жет возникнуть и в самом начале.

Асцитическая жидкость чаще всего серозная, реже геморрагическая. Ко­личество жидкости колеблется в широких пределах, достигая в отдельных случаях 15 и более литров.

Желтуха обнаруживается реже, примерно у 1/3 заболевших. Она зависит от сдавления внепеченочных протоков метастазами в лимфатические узлы или от закупорки внутрипеченочных желчных протоков опухолью. У некото­рых больных желтуха обусловлена сопутствующим циррозом или воспали­тельными изменениями паренхимы печени.

Желтуха обычно возникает в поздних стадиях заболевания, но может явиться первым и наиболее характерным симптомом.

При желтухе уровень билирубина в сыворотке крови подвержен значи­тельным колебаниям, но чаще держится на низких цифрах. Важно отметить, что кожный зуд при желтухе, обусловленной раком печени, наблюдается редко.

Спленомегалия чаще встречается при гепатоцеллюлярном раке, при кото­ром увеличение селезенки связано с нарушением портального кровотока в результате цирроза печени. При раке без цирроза она встречается в единич­ных случаях, причем увеличенная селезенка не достигает больших размеров.

Клинические формы

Вначале опухоль не проявляется себя никакими симптомами. Скрытый период продолжается в среднем около двух лет.

В скрытом периоде клинические проявления отсутствуют или имеется незначительное увеличение размеров печени. Больные к врачу не обращают­ся. Опухоль является случайной находкой при УЗИ или при лапаротомии по Поводу других заболеваний. Иногда гепатоцеллюлярный рак обнаруживают с Помощью реакции Абелева-Татаринова при обследовании группы риска.

В периоде выраженных симптомовнаблюдается ряд характерных по Клинической картине и течению клинических форм.

Глава 16. Рак печени

• Запомните обязательно!

Клинические формы:

гепатомегалическая,

жел­тушная,

лихорадочная,

острая абдоминальная,

асцитическая и

метастатическая отличаются друг от друга по наиболее ярким проявлениям заболевания.

Гепатомегалическая форма является типичной для рака печени, ее обнаруживают примерно у половины больных. Характеризуется постоянной, постепенно усиливающейся болью в правом подреберье или в эпигастральной области, нарастающей слабостью, потерей аппетита, похуданием. Лихо­радка наблюдается у многих больных, но подъемы температуры кратковременны, достигают только субфебрильных цифр. Асцит и желтуха встречают­ся редко, появляются в позднем периоде заболевания.

Наиболее характерным симптомом гепатомегалической формы является быстрое увеличение размеров печени. Поверхность печени чаще бугриста, но может быть гладкой, нижний край заострен, консистенция плотная, при пальпации печень слабо болезненна.

Желтушная форма характеризуется ранней и постепенно, но быстро нарастающей желтухой, которая наряду с увеличением печени определяет картину заболевания. У подобных больных реакция Ван-ден-Берга прямая быстрая, билирубин держится на высоких цифрах. Как правило, повышается содержание прямого билирубина.

Больные с желтушной формой рака предъявляют жалобы на общую сла­бость, боль в подреберье, реже на кожный зуд. Печень плотная, часто бугри­ста, болезненна. Почти всегда на фоне желтухи повышается температура, иногда в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость.

Для желтушной формы характерно бурное прогрессирование и быстрая в течение 2-3 месяцев после появления желтухи гибель больных.

Лихорадочная форма. У некоторых больных ведущим симптомом рака печени является длительная лихорадка, сочетающаяся с тупой постоянной болью в правом подреберье. Клиническая картина обычно напоминает ин­фекционное заболевание или сепсис.

Закономерностей в характере температурной кривой обнаружить не удает­ся. Температура иногда держится постоянно на высоких цифрах, в других случаях протекает по типу гектической. У некоторых больных имеет место стойкий субфебрилитет с периодическим подъемом температуры до 39-40°С Кроме лихорадки и боли, больные предъявляют жалобы на общую сла­бость, понижение аппетита. Печень всегда увеличена в размерах, у 1/3 паци­ентов имеется асцит, иногда появляется желтушная окраска кожи.

Асцитическая форма характеризуется быстрым накоплением свобод­ной жидкости в брюшной полости и прогрессирующим увеличением разме­ров печени. На фоне асцита определить границы и характер поверхности пе­чени не удается. Как правило, больные предъявляют жалобы на боль в подре­берье, общую слабость, похудание, реже отмечают снижение аппетита, повышение температуры, одышку.

Селезенка может оказаться не увеличенной, изредка наблюдается расширение подкожных вен брюшной стенки.

Острая абдоминальная форма протекает по типу острого хирургиче­ского заболевания брюшной полости. Внезапно появляется резкая боль в жи­воте, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, симптомы раздражения брюшины. Больным ставят диагноз острого хирургического за­болевания и оперируют в экстренном порядке или применяют консерватив­ное лечение. Без операции через некоторое время интенсивность боли уменьшается, и последующее течение заболевания не отличается от клиниче­ской картины гепатомегалической формы.

Метастатическая форма. При метастатической форме рака печени на первый план выступают симптомы поражения других органов и тканей. Чаще всего они обусловлены метастазами в легкие или кости со сдавлением нерв­ных стволов.

Установить диагноз метастатической формы рака печени удается, если имеется заметное увеличение печени и определяется бугристость и болезнен­ность при пальпации этого органа.

Терминальный период.Период выраженных симптомов переходит в терминальную фазу заболевания. Она продолжается от нескольких дней до 10 недель. В это время состояние больных чрезвычайно тяжелое. Это, как правило, носилочные больные. Их часто беспокоит резкая боль в животе, пе­чень достигает значительных размеров. У большинства пациентов имеется желтуха и асцит. Симптоматическое лечение не приносит эффекта.

Дифференциальный диагнозна основании клинических данных прово­дится с различными заболеваниями в зависимости от клинической формы рака печени.

При гепатомегалической форме прежде всего исключают диффузные поражения печени на почве вирусного гепатита, острой жировой дистрофии, хронического гепатита и цирроза.

Решающими диагностическими критериями, характерными для ра­ка, являются большая величина и неравномерное увеличение печени, плотная консистенция, бугристая поверхность и болезненность при пальпации, а также быстрое прогрессирование заболевания.

Метастазы в печень злокачественных опухолей других органов чаще небольших размеров, множественные, обычно безболезненны или слегка бо­лезненны, часто располагаются в поверхностных слоях органа.

Кисты печени чаще встречаются у женщин, прощупываются в виде ок­руглого упругого образования с гладкой поверхностью, медленно прогресси­руют и не сопровождаются нарушением общего состояния.

Гемангиомы имеют мягкую или эластическую консистенцию, прогрес­сируют медленно, не сопровождаются симптомами интоксикации.

Эхинококковая киста имеет эластическую консистенцию, сопровожда­ется аллергическими реакциями, развивается медленно.

При альвеококкозе размеры печени увеличиваются медленно, общее со­стояние больного остается удовлетворительным, часто наблюдается эозинофилия, положительны тесты на наличие эхинококковых антигенов.

Желтушную форму рака печени дифференцируют с заболеваниями, со­провождающимися желтухой. О первичном раке печени свидетельствует на­личие увеличенной, бугристой, болезненной печени и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

При дифференциальной диагностике асцитической формы рака печени наряду с другими заболеваниями должны быть исключены злокачественные новообразования желудка, яичников и других внутренних органов.

Диагностика

• Запомните обязательно!

Обследование при подозрении на рак печени включает опрос, физикальное исследование, общин и биохимический анализы крови, иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин, рентгенологическое обследование и УЗИl.

Опрос.При сборе жалоб выясняют характер и особенности болевых ощу­щений, состояние аппетита, наличие общей слабости, утомляемости, лихо­радки, похудания. Опрашивают больного о динамике развития заболевания.

Для рака печени характерны стойкость и быстрое прогрессирование симптомов.

Устанавливают перенесенные в прошлом заболевания и условия жизни больного, обращая внимание на болезни печени, желтуху, злокачественные новообразования, лечение гемотрансфузиями, внутривенными инъекциями лекарственных препаратов, наличие вредных привычек, проживание в рай­онах распространения описторхоза и эхинококкоза.

Физикальное исследованиевключает осмотр, пальпацию и перкуссию живота, которые позволяют обнаружить увеличенную плотную, иногда буг­ристую печень, определить размер ее по Курлову, выявить наличие желтухи и асцита, исключить доступные пальпации злокачественные опухоли других органов.

• «Сигналы тревоги».

Предположение о злокачественном новообразо­вание печени должно возникнуть при:

стойких болевых ощущениях в нравом подреберье и обнару­жении неравномерно увеличенной печени;

быстром неравномерном увеличении и бугристости печени;

постепенно нарастающей механической желтухе при наличии

длительной лихорадке и болевых ощущениях в области увели­ченной печени, особенно, при хроническом описторхозе;

прогрессирующем ухудшении состояния и увеличением печени у больного циррозом печени или у носителя антигена вирусно­го гепатита.

Лабораторные исследования кровичасто выявляют повышенную СОЭ, реже - невысокий лейкоцитоз с относительной лимфоцитопенией, в отдель­ных случаях анемию.

Биохимические исследования крови могут выявить снижение уровня аль­буминов и повышение бета- и гамма- глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и отклонение других показателей от нормальных цифр. Однако диагностически значимых закономерностей обнаружить не удалось.

Рентгенологическое исследование.Рутинные методы преследуют цель исключить метастазы в легкие и злокачественные опухоли других внутреннихорганов.

При исследовании грудной клетки можно обнаружить высокое располо­жение, деформацию и ограничение подвижности купола диафрагмы. Иногда в нижней доле правого легкого видны параллельные линейные тени дисковидных ателектазов и снижена прозрачность легочного поля в сердечно-диафрагмальном углу.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет исключить рак толстой кишки и желудка, а также обнаружить деформацию и смещение желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки уве­личенной печенью.

Иммунохимическое исследование крови на выявление альфа-фетопротеина (АФП)является одним из этапных открытий в диагностике злокачественных опухолей. По имени авторов получило название реакции Абелева-Татаринова.

В 1962 г. Г.И. Абелев обнаружил в сыворотке крови мышей с перевивной гепатомой особый белок, относящийся к альфа-глобулинам. Оказалось, что эн идентичен альфа-глобулину эмбрионов, выработка которого прекращается вскоре после рождения животного. Продукция белка вновь возобновляется при возникновении у мышей гепатомы. АФП удалось выявить при гепатоме не только у мышей, но и других животных. В 1964 г. Ю.С. Татаринов обна­ружил его у 2 больных гепатоцеллюлярным раком печени и предложил ис­пользовать эту пробу в клинической практике.

• Запомните обязательно!

Повышенное содержание альфа-фетопротеина, харак­терно для гепатоцеллюлярного рака печени и тератобластом яичка, забрюшинного пространства и яичников.

При гепатоцеллюлярном раке реакция Абелева-Татаринова оказывается положительной у 60-80% больных.

В отдельных случаях альфа-фетопротеин обнаруживают у беременных женщин, больных циррозом печени и злокачественными опухолями других органов, однако содержание белка у них значительно ниже, чем при гепатоцеллюлярном раке.

Тест на альфа-фетопротеин технически прост, он нашел широкое приме­нение в клинической практике. Для исследования достаточно 2-3 мл крови. Предложены методики, позволяющие определять АФП в высушенной капле крови, нанесенной на фильтровальную бумагу.

Ультразвуковая диагностика,благодаря технической простоте, играет ведущую роль в распознавании очаговых поражений печени. У многих боль­ных позволяет высказаться о природе заболевания.

Первичный ракпечени на эхограммах имеет вид крупного одиночного или множественных разных размеров образований с неровными контурами и неоднородной эхоструктурой (рис. 16.12-16.13). При холангиоцеллюлярном раке иногда видны расширенные внутрипеченочные протоки и деформиро­ванные опухолью сосуды.

• Запомните обязательно'

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет об­наруживать опухоли диаметром менее 1 см.

Рис. 16.12. Эхограмма печени. Массивная форма рака с сателлитами. Виден крупный неоднородной эхоструктуры очаг с неров­ными контурами (А), рядом узел неболь­ших размеров (Б), окруженный гипоэхогенным ободком.

Рис. 16.13 Эхограмма печени. Узловая фор­ма рака. Видны множественные гипоэхогенные узлы небольших размеров.

Ультразвуковое исследование широко используется в сочетании с дру­гими методами диагностики и лечения. Под контролем УЗИ производят ди­агностическую пункцию печени, а с лечебной целью вводят в опухоль абсо­лютный спирт. Исследование печени во время лапаротомии с помощью спе­циального интраоперационного датчика позволяет обнаружить непальпируемые узлы опухоли.

Компьютерная томографияобладает высокой разрешающей способно­стью. Современные модели спиральных компьютерных томографов дают возможность просмотреть объемное изображение печени в разных направлениях и под разными углами (рис. 16.14.). При внутривенном введении кон­трастного вещества контрастируются сосуды, при этом можно судить о быстроте и степени заполнения их контрастом, что позволяет высказаться о пои роде заболевания.

Рис. 16.14. Компьютерные томограммы, выполненные на спиральном то­мографе. Печень показана под разными углами и в разных направлениях. От­четливо виден крупный очаг пониженной плотности с неровными контурами в 7 сегменте.

Гепатоцеллюлярный рак на томограмме имеет вид неправильной формы участка пониженной плотности с неоднородной структурой и нечеткими очертаниями. Холангиоцеллюлярный рак имеет такой же вид, но отличается более гомогенной структурой и наличием расширенных внутрипеченочных желчных протоков.

Магнитно-резонансная томографиядля исследования печени применя­ется редко из-за движения органа во время дыхания.

Изотопное сканирование.Сканирование производят с помощью раствора радиоактивного золота (¹⁹⁸Аи) или краски бенгал-роз, меченой радиоактив­ным йодом. Изотоп, введенный в кровь пациента, поступает в печень и по­глощается купферовскими клетками. Участок печени, замещенный опухолью, Паразитарной кистой или абсцессом, его не поглощает, и на сканограмме ему Глава 16. Рак печени

соответствует зона с уменьшенным количеством и измененным цветом штрихов {«дефект накопления» изотопа). Современные установки позволя­ют обнаружить очаговые поражения печени небольшого размера, но решить вопрос о природе заболевания на основании сканограммы не удается.

Ангиография.Ангиографическое обследование производится путем кон­трастирования ветвей печеночной артерии или воротной вены водораствори­мыми или мелкодисперсными масляными контрастными препаратами.

Селективная ангиография производится после катетеризации чревной или печеночной артерии. Катетер проводят через крупный поверхностный сосуд, обычно бедренную артерию.

Портогепатография требует обнажения и катетеризации пупочной вены. Техника катетеризации пупочной вены проста. Разрезом кожи и апоневроза длиной 5-6 см по средней линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком обнажают предбрюшинную клетчатку, в которой оты­скивают круглую связку печени. В связке выделяют пупочную вену, пересе­кают ее и осторожно бужируют пуговчатым зондом, постепенно продвигая буж к воротам печени до появления капельки крови, что свидетельствует о попадании в левую ветвь воротной вены.

При первичном раке печени на снимках видны бессосудистые зоны, сме­щение и культи сосудов, расширенная питающая артерия и кольцо просвет­ления вокруг опухоли (рис. 16.15).

Рис. 16.15. Ангиограммы печени в фазе вазограммы (слева) и гепатограммы (справа). Первичный рак печени. Большое бессосуди­стое объемное образование правой половины печени. Сосуды сдав­лены, деформированы, смещены к позвоночнику. В опухоль контраст не поступает.

Селективная ангиография обладает высокой разрешающей способностью, позволяя диагностировать опухоли размером 1-2 см. Портогепатография та­кими возможностями не обладает. Оба пути используют также с лечебной целью для введения химиопрепаратов и эмболизирующих веществ.

Пункция опухолиосуществляется обычной тонкой иглой или специаль­ными иглами, позволяющими получить столбик ткани для гистологического исследования. Обрабатывают спиртом кожу брюшной стенки, фиксируют прощупываемый на поверхности печени узел и быстрым движением прока­лывают кожу и опухолевый узел. Многолетний опыт показывает, что число осложнений при пункции минимально. Разрешающая способность метода высока. При раке печени позволяет установить окончательный диагноз у 60-80% больных. Применение слепой пункции невозможно при опухолях, рас­положенных в глубине печеночной ткани и в верхних отделах органа. Пред­почтительна «прицельная» пункция под контролем УЗИ. Еще более эффек­тивна пункция печени, при которой продвижение иглы контролируется через лапароскоп.

Лапароскопияотносится к числу уточняющих методов исследования. Ее выполняют под поверхностным наркозом. Вначале накладывают пневмоперитонеум. Для этого прокалывают брюшную стенку длинной иглой на границе средней и дистальной трети условной линии, соединяющей пупок с передневерхней остью левой подвздошной кости. В брюшную полость вводят от 3000 до 6000 мл кислорода, закиси азота или воздуха. После этого по средней линии живота на 2 см выше или ниже пупка, в зависимости от размеров печени, делают небольшой кожный разрез и прокалывают брюшную стенку троакаром. Стилет троакара извлекают и вводят в брюшную полость оптическую трубку лапароскопа.

При лапароскопии удается осмотреть переднюю и нижнюю поверхность печени, желчный пузырь и другие органы брюшной полости, выполнить пункцию печени под визуальным контролем.

Лапароскопическая картина первичного рака печени зависит от формы роста и расположения опухоли. При узловой форме опухоль имеет вид изо­лированных узлов серого или желтого цвета, выступающих над поверхно­стью печени, размерами от 1 до 5 см. В центре узлов обычно не бывает пупкообразных вдавлений, которые более характерны для метастазов.

При массивной форме виден одиночный беловатый узел значительных размеров с неровной поверхностью, плотный при дотрагивании тубусом ла­пароскопа (рис. 16.16).

Иногда в окружности основной опухоли или вдали от нее видны опухоли меньших размеров, аналогичные тем, которые наблюдаются при узловой форме рака печени (рис. 16.17). Ошибочные заключения при лапароскопии возможны при опухолях, расположенных на задневерхней поверхности пече­ни или в глубине печеночной ткани и недоступных визуальному осмотру.

Лапароскопия невыполнима при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Это необходимо учитывать у больных, перенесших в прошлом опе­ративные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

Рис. 16.16. Фотолапароскопия. Видна большая бугристая опухоль. Массивный рак печени.

Рис. 16.17. Фотолапароскопия. Видна большая бугристая опухоль и множест­венные небольшие узлы под глиссоновой капсулой. Рак печени, массивная форма с сателлитами.

Скрининг на рак печениимеет большое значение для территорий с вы­соким уровнем заболеваемости.

• Запомните обязательно

Скрининг на рак печени осуществляют с помощью УЗИ, реакции на АФП и на носительство антигена гепатита В.

В России скрининг осуществляют только среди лиц групп повышенного риска по раку печени.

К нимотносят носителей антигена вируса гепатита В и С, больных с постнекротическим и алкогольным циррозом печени, хрониче­ским описторхозом, а также лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Группу риска формируют из людей старше 50 лет путем анкетного опроса и исследования на носительство вирусов гепатита. Лица, включенные в груп­пу риска по гепатоцеллюлярному раку, подлежат УЗИ печени и обследова­нию с помощью реакции Абелева-Татаринова, по холангиоцеллюлярному -только ультразвуковому исследованию.

Лечение

Лечение первичного рака печени на протяжении многих лет оставалось неразрешимой задачей. Положение изменилось в последние десятилетия. В этот период удалось разработать новые методы оперативного и консерватив­ного лечения опухоли.