Флегмоны кисти. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение

Флегмона кисти — гнойное воспаление в тканях кисти. Возбудители — гноеродные микроорганизмы, чаще всего стафилококк, стрептококк и смешанная флора. Входными воротами инфекции являются мелкие травмы (ссадины, уколы, трещины, занозы). Заболевание развивается нередко как осложнение гнойного процесса в области кисти (фурункул, панариций).

В зависимости от локализации процесса различают флегмоны ладонной и флегмоны тыльной поверхности кисти.

Классификация флегмон:

мозольный абсцесс (намин)

межпальцевая флегмона

подапоневротическая флегмона

надапоневротическая флегмона ладонной поверхности кисти

флегмона срединного ладонного пространства

флегмона пространства мышц возвышения I пальца

флегмона пространства мышц возвышения V пальца

подкожная флегмона тыльной поверхности кисти

подапоневротическая флегмона тыльной поверхности кисти

Клиника: - Боль, - Отечность, больше выраженная на тыле, - Гиперемия, - Повышение температуры, - Нарушение функции

Кожный (мозольный) абсцесс.Появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Комиссуральная флегмона.Локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области II—IV пястно-фаланговых сочленений ладони.

Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти и вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца. Распространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц с присоединением воспаления срединного ладонного пространства.

Подапоневротические флегмон.Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.

Подапоневротические флегмоны. Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.

Подкожная (надопоневротическая) флегмона. При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти отек и гиперемия тканей носят разлитой характер. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление и очаге гнойного размягчения клетчатки. Подкожная флегмона развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц.

Флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической крови. При осмотре кисти центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные отмечают сильные боли. Значительно выражен отек тыла кисти. II—V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению болей.

Флегмона возвышения I пальца (тенара). Сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладоней кожной складки. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой тыльной межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвышения мизинца (гипотенара). Не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление болей при движениях V пальца.

Подкожная флегмона тыльной поверхности. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление и очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротическая флегмона тыльной поверхности кисти. Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.

Лечение. Флегмонозный очаг в среднем фасциальном пространстве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в гомогенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, излечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым способом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некротизированные участки тканевых структур. Рана дренируется. Накладывается сухая асептическая повязка. Производится иммобилизация кисти гипсовой повязкой. Вскрытие межпальцевой флегмоны производится продольным разрезом со стороны ладони, а иногда и с тыла. Выполняют удаление гноя и некротизированных тканей, промывание полости раны антисептическими растворами и дренирование резиновой полоской или хлорвиниловой трубкой.Хирургическое лечение срединной глубокой флегмоны кисти производится широким вскрытием: продольный разрез и дренирование срединного ладонного пространства с перманентным промыванием раны антисептическими растворами. Лечение в послеоперационном периоде должно быть направлено на профилактику повторных рецидивов флегмоны. Для этого необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, а также регулярные перевязки послеоперационной раны с промыванием их растворами местных антибиотиков и антисептиков.

Прогноз при своевременном обращении, своевременном и адекватном лечении благоприятный: работоспособность кисти полностью восстанавливается. Однако при флегмонах, вызванных анаэробной микрофлорой (гнилостные флегмоны) дальнейшее функционирование кисти может быть существенно ограничены, а при несвоевременном обращении за врачебной помощью они могут привести к гангрене кисти с распространением гангренозного процесса в проксимальном направлении. В этом случае объем оперативного вмешательства может быть расширен вплоть до ампутации всех некротизированных отделов конечности.