Глава 6 психосоциальные методы реабилитации

6.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ

Одну из основных задач реабилитации составляют психологиче­ская коррекция и психосоциальная помощь в сложных жизнен­ных ситуациях, которые возникают у человека в связи с инвали-дизацией. Знание социальными работниками психологических'осо­бенностей личности индивида с физическими и психическими дефектами поможет успешной реабилитации и адаптации его в обществе.

Нарушения психики могут быть первичными — непосредствен­но вызванными болезнью, врожденным дефектом или травмой го­ловного мозга. Но возникают и вторичные психологически обус­ловленные нарушения психической деятельности. Инвалидизиру-ющее заболевание, травма или дефект независимо от того, какова их природа, какой орган или функциональная система оказывают­ся пораженными, ставят человека в психологически особые жиз­ненные условия, или, иначе говоря, создают особую объективную социально-психологическую ситуацию. Если такое происходит со взрослым человеком, то к этому времени он уже имеет сформиро­ванные в предшествующие периоды жизнедеятельности особенности психической организации: определенный уровень познавательных возможностей, мотивационную структуру личности, сложивший­ся уровень оценки своих возможностей и ожиданий. Возникающая социальная ситуация, связанная с наступлением инвалидности, резко снижает способности удовлетворения насущных потребнос­тей, возможности социальной, профессиональной и личностной самореализации индивида. В результате возникает состояние фруст­рации, т.е. реактивное состояние в ответ на невозможность удов­летворить потребности. Со всей очевидностью перед человеком, ставшим инвалидом, встает сложная задача — как жить дальше в условиях болезни или дефекта.

Постепенно происходит качественная и количественная пере­стройка «внутренней позиции» человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности. Выступая в качестве активного субъекта деятельности, человек, несмотря на инвалидность, продолжает оставаться им.

Это находит выражение прежде всего в том, что в новой жизнен­ной ситуации — в условиях инвалидности — человек формирует свое собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах. В 1880 г. знаменитый русский психиатр В.Х.Кандинский указывал на то, что «болезненное со­стояние — это та же жизнь, но только при измененных условиях». Болезнь и последующая инвалидность — лишь биологическая пред­посылка изменения личности.

Переживание болезни и инвалидности, накладывая особый от­печаток на всю личность больного в целом, также приводит к по­степенному изменению эмоционально-волевой сферы, мыслитель­ных процессов, к серьезной переоценке жизненных установок, со­циальных ценностей и становится источником для формирования дезадаптивного поведения. Дезадаптация поведения определяется физическими критериями (вынужденной изоляцией), физиологи­ческими показателями (различными соматическими нарушениями, связанными с имеющимися повреждениями и травмами), соци­альными установками в виде определенных предубеждений («Я не такой, как все») и психологическими характеристиками (депрес­сией, апатией, агрессией, обидой, разочарованием и виной).

Вынужденная социальная изоляция инвалида от общества ста­новится источником формирования так называемого социально­го аутизма, который проявляется в виде стереотипного стиля жиз­недеятельности и соответствующих психологических нарушений и личностных изменений. В то же время инвалидность и ее пере­живание сами по себе препятствуют установлению нормальных взаимоотношений с окружающими, сказываются на работоспо­собности, общем мировосприятии и тем самым углубляют соци­альную изоляцию инвалида. Возникает своеобразный порочный круг — социальный и психологический факторы усугубляются негативным влиянием друг на друга.

Современные отечественные исследования социально-психо­логических особенностей инвалидов во многом опираются на те­ории и концепции ученых, внесших большой вклад в области изу­чения влияния патологического процесса на центральную нервную систему и личность инвалида в целом, среди которых А. Р. Лурия (1944), В.Н.Мясищев (1966), В.В.Ковалев (1979) и др. Эти тео­рии имеют непосредственное отношение к личности больного че­ловека, его внутреннему миру, который оказывается связанным с процессом переживания и совладания с болезнью. Психология человека с инвалидизацией сходна с психологией хронически боль­ных людей.

Для анализа психических особенностей инвалидов необходимо остановиться на положениях некоторых теорий, которые позво­ляют рассматривать психологию инвалида как человека с форми­рующейся «внутренней картиной болезни».

Внутренняя картина болезни, по определению А. Р. Лурия, — это «все то, что испытывает и переживает больной, общее самочувст­вие, вся масса его ощущений, самонаблюдений, его представле­ния о своей болезни, о ее причинах — весь тот огромный мир больного человека, который состоит из весьма сложных сочета­ний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Отношение больного к заболеванию определяется специфи­кой заболевания, возрастом, особенностями 'личности и нервной системы заболевшего, индивидуальными потребностями, а также факторами социальной среды, формирующими сознание и пове­дение человека. В системе потребностей, которые фрустрируются заболеванием, Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков (1976) выделяют: ви­тальные, общественно-профессиональные, этические, эстетиче­ские, связанные с интимной жизнью.

К социальным факторам, влияющим на формирование внутрен­ней картины болезни, можно отнести объективные условия жиз­ни больного: социальное и семейное положение, условия его жизни, диапазон вызванных болезнью функциональных ограни­чений, отношение родственников и социального окружения, по­явление новых проблем в семье, в профессиональной деятельно­сти и т.д.

Анализируя представления о субъективной стороне заболева­ния, В.В.Николаева (1987) выделяет более общее интегральное понятие «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ). ВКБ включает несколько уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

—чувственный уровень ощущений (например, боли, патоло­
гические ощущения);

—эмоциональный уровень, связанный с различными видами
реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его
последствия;

—интеллектуальный или когнитивный уровень, который свя­
зан с представлением, знанием больного о своем заболевании,
размышлениями о его причинах и возможных последствиях, т. е.
собственная концепция болезни, которую человек начинает раз­
вивать по отношению к своему заболеванию;

—мотивационный уровень, связанный с отношением больно­
го к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жиз­
ни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвра­
щению здоровья.

Существуют разные качественные классификации типов ВКБ, но в целом в зависимости от отношения к болезни формируется поведенческий стиль, который имеет следующие разновидности:

—компенсаторное поведение (борьба, адаптация);

—капитуляция перед болезнью;

— игнорирующее поведение — стремление больного не при­знавать дефекта.

Таким образом, в одних случаях ВКБ направляет поведение на преодоление болезни и ее последствий на функциональном уров­не, а в других, наоборот, является фактором, который усугубляет течение болезни. ВКБ перестает выполнять адаптационную функ­цию и становится источником стресса. Она способствует разви­тию тревоги и вытесняет все ценности человека, сама становясь сверхценностью.

Таким образом, ВКБ — основной комплекс вторичных, пси­хологических по своей природе, симптомов заболевания, кото­рый в ряде случаев может осложнять течение болезни, снижать эффективность лечебных мероприятий и тормозить ход реабили­тационного процесса. Этот вторичный симптомокомплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного.

Неадекватное отношение человека к своему заболеванию, па­тологическое переживание болезни могут стать условием пере­стройки иерархии потребностей и мотивов, изменения всей лич­ности больного.

У лиц, ставших инвалидами в результате жизненно опасных заболеваний, таких как онкологические, инфаркт миокарда, ин­сульт и др., или хронических, но влекущих за собой серьезные нарушения деятельности жизненно важных органов и систем орга­низма, основным мотивом чаще всего становится мотив сохране­ния жизни как таковой. В структуре ВКБ таких больных преобладает эмоциональный уровень — страх, тревога по поводу возможного исхода лечения и неизвестного будущего. Мотив сохранения жиз­ни в силу его значимости выделяется очень быстро и становится главным, подчиняя все другие мотивы.

У хронических больных, особенно в период обострения забо­левания, наблюдается изменение эмоционального состояния. Сни­жается настроение, сужается сфера интересов, больные часто пол­ностью погружаются в болезненное состояние, становятся раз­дражительными и конфликтными, отрицательно относятся ко всем видам лечения. Поведение окружающих людей начинает оцени­ваться с позиции того, помогает это лечению или нет.

Это начало перестройки мотивационной сферы личности, выд­вижение в качестве главного мотива сохранения жизни. Первым сигналом такой перестройки становится появление нового по ка­честву эмоционального состояния. Объективно изменившееся по­ложение человека в мире, в конкретной социальной среде еще не вполне им осознано, но это новое положение — положение хро­нически больного человека-инвалида. Оно находит отражение в эмоциональной реакции на ситуацию в целом.

Болезнь и следующая за ней инвалидизация воспринимаются как препятствие на пути достижения более «важных» жизненных

целей, чем забота о своем здоровье, которая в это время является не ведущим мотивом, а только средством для осуществления при­вычной деятельности — работы, учебы, семейной жизни.

В последующем меняется вся система отношений инвалида: значимыми становятся те события, которые соответствуют это­му мотиву, а все остальные обесцениваются. Меняются и крите­рии оценки других людей, в том числе медперсонала, и всей жизненной ситуации. Инвалиды становятся менее отзывчивыми на события внешнего мира, доминирует философия фатально­сти судьбы. В поведении проявляются постоянный критицизм, цинизм и чувственная холодность по отношению к окружающим. Часто это связано с возрастанием эгоистической фиксации на себе, сенситивностью и болезненным восприятием отношения окружающих к себе. Наблюдается снижение жизненной активно­сти, если она противоречит мотиву сохранения жизни. Появля­ются самые разные типы «уходов» — в болезнь, в гиперактив­ность, которые, по сути, являются разными формами замеще­ния одних целей другими. Все привычные для инвалида виды деятельности, сложившиеся в преморбиде, начинают наполняться новым смыслом.

Это наиболее типичное изменение мотивации у взрослых лю­дей, ставших инвалидами, у которых отмечаются хронические со­матические заболевания, несущие витальную угрозу. Однако та­кая тенденция наблюдается и у инвалидов с заболеваниями, ко­торые не угрожают жизни.

Данный тип изменения мотивации достаточно часто встречается на практике, относится к числу наиболее трудно поддающихся реабилитации и служит зачастую одной из причин инвалидности больных. Чем богаче и многограннее преморбидная мотивация личности, тем с меньшей вероятностью возникают описанные выше изменения.

Отмеченные особенности социально-психологической ситуа­ции, в которой оказывается инвалид, меняют весь стиль его жиз­ни: жизненные установки, планы на будущее, его отношение к разным важным обстоятельствам и к самому себе. Все эти измене­ния оказываются предметом психической активности инвалида и находят отражение в особом, формирующемся в условиях инва­лидности, образовании — внутренней картине болезни. По ее ха­рактеру можно прогнозировать возможность появления многих психических отклонений, аномального изменения личности в целом. По динамике ВКБ можно судить о постепенном измене­нии жизненной позиции инвалида, о присвоении им социальной «роли» инвалида, о становлении нового смыслообразующего мо­тива — мотива сохранения здоровья, становящегося впоследствии зачастую новым ведущим мотивом деятельности и определяющим всю новую постболезненную направленность личности. Именно

поэтому ВКБ является центральным психологическим образова­нием, на которое следует направлять реабилитационное воздей­ствие.

6.1.1. Патопсихологические особенности инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата

Сотрудники ЦИЭТИНа провели экспериментально-психоло­гическое исследование инвалидов с рано приобретенными дефек­тами опорно-двигательного аппарата (в результате травмы или последствий детского церебрального паралича). Для многих из та­ких инвалидов вопросы, связанные непосредственно с болезнью, утратили свою остроту и отступили на второй план. Их состояние, как правило, стабильно; непосредственная угроза для жизни и выраженные болевые ощущения отсутствуют. При этом интеллек­туальные и творческие способности в большинстве случаев сохра­нены. В такой ситуации на первом месте оказываются как раз спе­цифичные для инвалидов вопросы — сохранение и поддержание своего социального статуса.

Первое, что обращает на себя внимание, — это эмоциональное состояние индивида. Наблюдаются снижение эмоционального то­нуса, вялость, апатия, т.е. общая астенизация психики. Астениче­ские проявления часто сочетаются с повышенной чувствительно­стью к внешним раздражителям. Подобные астено-невротические черты наблюдаются у подавляющего большинства инвалидов. Это свидетельствует о том, что в их основе лежат не только психоло­гические причины, но и психофизиологические: тяжелое заболе­вание неизбежно отражается на состоянии нервной системы.

С астено-невротическими проявлениями тесно связана эмоцио­нальная неустойчивость, частая смена настррения: от надежды на улучшение состояния здоровья и жизненной ситуации человек быстро переходит к отчаянию и потере смысла дальнейшего су­ществования.

Многим (хотя и не всем) инвалидам присущи ипохондриче­ские проявления — опасение за свое здоровье, фиксация на бо­лезненных ощущениях. Есть определенная категория инвалидов с противоположным отношением к своей болезни. Они недооценива­ют тяжесть своего состояния, считают себя практически здоровы­ми либо убеждены, что вскоре полностью излечатся. Чаще всего такое отношение к болезни встречается у инвалидов с послед­ствиями детского церебрального паралича (ДЦП), особенно в дет­ском и юношеском возрасте. В определенной мере это связано с существующей системой воспитания таких детей-инвалидов: в домах-интернатах (реже в семьях) им усиленно внушается, что они абсолютно, без каких-либо ограничений, «полноценные». Вто-

рая причина — функционирование механизмов психологической защиты, т.е. неосознаваемое вытеснение тяжелых, травмирующих переживаний. Недооценка тяжести своего состояния часто прояв­ляется в неадекватном выборе профессии: практически лишен­ные возможности передвижения, люди всерьез намерены стать летчиками, военными или журналистами-международниками.

Такая недооценка тяжести заболевания обеспечивает инвалиду определенный психологический комфорт,-но лишь до тех пор, пока ему не приходится столкнуться с реальной действительно­стью. Результат такого столкновения — тяжелая психическая трав­ма, часто приводящая к психопатическим нарушениям.

Наконец, многим инвалидам присуща такая черта, как упор­ство, настойчивость. Эту черту можно считать, скорее, положи­тельной, но зачастую она принимает гипертрофированную фор­му и проявляется в виде упрямства, ригидности, неспособности к компромиссам.

Эмоциональное состояние во многом зависит от тяжести забо­левания и стойкости дефекта. Если у инвалида есть возможность по состоянию здоровья вести активный образ жизни, но он по­стоянно сталкивается с социальными ограничениями, то это не­редко приводит к психологической дезадаптации.

Следующая важная психологическая особенность человека — его самооценка, отношение к самому себе. Для инвалидов эта ха­рактеристика особенно существенна, ведь общество фактически ставит их на ступеньку ниже, чем других людей. Это не может не накладывать отпечаток на их собственное отношение к себе. От самооценки зависит образ жизни человека и в конечном счете его положение среди людей. От нее зависит даже протекание самого заболевания. Психологические исследования показали, что при прочих равных условиях реабилитация оказывается более эффек­тивной для людей, ценящих себя более высоко.

Нередко у инвалидов отмечаются различные варианты неадек­ватной, подчас противоречивой самооценки. Выявляется недоста­точная уверенность в себе, неудовлетворенность собой-, тревож­ность, ощущение своей зависимости, бессилия, безнадежности. Невысока также оценка своей активности. Завышенная самооцен­ка инвалида может рассматриваться как защитная реакция на огра­ниченную возможность реализации себя как личности, на неудов­летворенную потребность в социальном престиже. Это подтверж­дается наличием у инвалидов озабоченности своим статусом, со­средоточенности на своих проблемах.

Исследование социально-психологических особенностей взаи­модействия инвалидов с социальным окружением выявило их поло­жительное отношение к здоровым людям. В то же время у боль­шинства инвалидов отмечается неудовлетворенная потребность в общении со здоровыми людьми.

Инвалиды с детского возраста оказываются инфантильно при­вязанными к родителям и не способными оторваться от роди­тельской опеки. Иногда наблюдается трансформация отношений к наиболее близким людям, как правило, к матери и иногда к отцу. Такие отношения характеризуются напряженностью, внут­ренней конфликтностью. Эта напряженность и противоречивость могут не только не иметь открытого внешнего проявления, но и не осознаваться самим инвалидом. По всей видимости, у инвали­дов с наиболее тяжелыми формами заболеваний, нуждающихся в повседневном уходе, зависимость от близких столь велика, что не может не тяготить их.

При установлении новых связей и отношений инвалиды ока­зываются социально незрелыми, остро чувствуют свою неполно­ценность, неприятие социальным окружением. Установлению со­циальных контактов мешают такие качества, как застенчивость, ранимость, обидчивость, сверхчувствительность к критическим замечаниям, эгоцентризм. Достигнув психосексуальной зрелости, инвалиды остаются пассивными и эгоистичными при установле­нии интимных отношений с противоположным полом, постоян­но испытывают неудовлетворенность в сексуальной сфере и по­требности в любви.

Для большей части инвалидов характерно сужение круга общения. Нередко инвалиды, лишенные возможности занимать­ся какой-либо продуктивной и творческой деятельностью, все свое время и силы отдают общению по телефону или Интерне­ту, но круг общения ограничен лицами с подобными формами дефекта.

При оценке важных в жизни социальных качеств инвалиды от­дают предпочтение пассивным, подчиненным характеристикам, таким как терпимость, честность, доброжелательность. Доминант­ные социальные качества (смелость, умение отстаивать свои взгля­ды, непримиримость к недостаткам) находятся в конце ценност­ной иерархии.

То же можно сказать и о деловых качествах: более ценными для инвалидов являются исполнительские (аккуратность, исполнитель­ность, добросовестность). Для людей, не имеющих инвалиднос­ти, предпочтительны доминантные качества личности, как соци­альные, так и деловые.

Некоторые инвалиды сумели найти в болезни определенные положительные моменты. Они считают, что болезнь сделала их более чуткими, отзывчивыми, добрыми. В ряде случаев именно инвалидизирующая болезнь заставила людей мобилизовать все свои силы и добиться таких успехов в некоторых областях жизнедея­тельности (работа, искусство, общественная жизнь), на которые, по их собственному мнению, они не могли бы рассчитывать, бу­дучи здоровыми.