Проявления механической желтухи

Для механической желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

Синдром холемии (желчекровия) — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом — жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.

Признаки холемии.

• Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и как следствие — в моче (придает моче тёмный цвет).

• Избыток холестерина накапливается в тканях в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп).

• Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

• Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.

• Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.

• Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.

• Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

Синдром ахолии — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения.

Признаки ахолии.

• Стеаторея — наличие жира в кале, что обусловлено нарушением эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.

• Дисбактериоз.

• Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

• Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.

• Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике.

Печеночная желтуха.К печеночной желтухе относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух.

Паренхиматозная желтухаразвивается при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы, малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором, хлороформом и другими ядами.

Практически при любом варианте повреждения печени нарушается жёлчеобразовательная и жёлчевыделительная функция гепатоцитов в зоне поражения.

Ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов являются высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану.

В результате поражения гепатоцитов печеночные клетки выделяют жёлчь в кровеносные сосуды (развивается холемический синдром). В крови отмечается гипербилирубинемия как за счет прямого, так и непрямого билирубина, что связано со снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования прямого билирубина.

Моча имеет темный цвет за счет билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена в поврежденных гепатоцитах, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень).

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма билирубина в гепатоцитах. Речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи, как правило, наследственные. Вместе с тем некоторые формы наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени.

В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы энзимопатических желтух.

Синдром Жильбера. В основе развития этой желтухи лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку. Причиной её является генетический дефект синтеза соответствующих ферментов. При этом повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено увеличением содержания в ней неконъюгированного билирубина. Интенсивность желтухи преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, приема алкоголя.

Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант желтухи развивается вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы – ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный (прямой). Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы (дети обычно погибают на первом году жизни из-за поражения головного мозга), и тип II, связанный с частичным ее дефицитом (заболевание протекает относительно благоприятно).

Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных препаратов (например, левомицетин).

Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции конъюгированного билирубина через мембрану гепатоцитов в жёлчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в жёлчные капилляры, но и частично в кровь. Клинически проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания в крови прямого билирубина и появлением его в моче. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают темный, буро-оранжевый пигмент (липохром).

Синдром Ротора. Клинически сходен с синдромом Дабина-Джонсона, но в отличие от него при синдроме Ротора отсутствует накопление патологического пигмента в клетках печени.