Особенности медико-социальной реабилитации больных с психическими нарушениями и интеллектуальной недостаточностью

ЛЕКЦИЯ 14

· Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами

· Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств

· Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах

· Перспективные направления развития психиатрической помощи

Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами. Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. В общей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания занимают третье ранговое место и составляют 10 %. В структуре детской инвалидности по ее причинам умственная отсталость и нервно-психические заболевания составляют около трети.

По длительности сроков инвалидности психические заболевания занимают первое место. Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и умственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно.

Инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 93,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу. Число работающих психически больных-инвалидов крайне низкое - 4,8 % от общего их числа (менее 50 тыс. человек). При этом 540 тыс. психически больных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих инвалидности, не работают. Общее число психически больных, не занятых трудом, составляет более 1 млн. человек.
в результате психических расстройств. Психические расстройства отличаются большой вариабельностью как по клиническим особенностям, тем или иным проявлениям психической дезорганизации, так и по степени ее выраженности. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нару
^ Общая характеристика нарушений жизнедеятельностишения жизнедеятельности, относятся шизофрения, умственная отсталость, старческое слабоумие, расстройства настроения, личности и некоторые другие.

При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмоции и пр.), претерпевает изменение сама структура личности. Дисгармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности - самообслуживании, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности зависит от многих факторов - причины заболевания, характера и тяжести повреждения головного мозга, возраста, в котором началось заболевание, и злокачественности его течения. Ограничения в любой сфере жизнедеятельности могут колебаться от незначительных до полной дезадаптации в бытовой и социальной сфере.

При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности к оценке ситуации и моделированию адекватного поведения, снижаются возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляются эмоциональная неустойчивость, неадекватность. Часто страдает способность к общению, что приводит к сужению круга общения, разрушению социальных связей, иногда до полной утраты способности общаться с близкими.

Нередко возникают двигательные нарушения, которые проявляются в мышечной скованности, заторможенности, замедленности движений, вплоть до полной обездвиженности, или, наоборот, моторном возбуждении, хаотичности движений. Возможно развитие судорожных пароксизмов. Эти расстройства приводят к ограничению передвижения.

Нарушения самообслуживания могут доходить до полной утраты навыков личной гигиены и самостоятельных физиологических отправлений. При нарушениях памяти, старческом слабоумии могут возникать ситуации, опасные для жизни, - больные забывают выключить газ, утрачивают навыки обращения с электрическими приборами, не ориентируются в знакомой местности, не помнят дорогу домой. При выраженном слабоумии нарушается ориентация не только в окружающем, во времени, но и в собственной личности.

Нередко у психически больных снижаются способности к обучению, усвоению информации, приобретению навыков ведения домашнего хозяйства, трудовых и социальных навыков. При глубокой умственной отсталости ребенок не в состоянии овладеть речью, усвоение языка сводится в лучшем случае к пониманию простых команд.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности колеблется от снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности до неспособности выполнять простейшие трудовые процессы.

^ Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах определяются как характером ограничения жизнедеятельности и способностью к компенсации нарушенных психических функций, так и местом их проведения. Но в любом случае предусматриваются две стратегии вмешательств: 1) развитие навыков инвалида; 2) расширение внешних ресурсов.

На протяжении многих десятилетий основными организационными формами психиатрической помощи в системе социальной защиты населения считались учреждения стационарного типа - психоневрологические интернатыдля взрослых и детей. Интернаты предназначены для оказания помощи лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. В психоневрологические интернаты принимаются инвалиды I и II групп, страдающие хроническим психическим заболеванием или старческим слабоумием. В детские дома-интернаты направляются дети с выраженной умственной отсталостью.

В 1970-1980-е гг. число психоневрологических интернатов постоянно увеличивалось, производилось перепрофилирование интернатов общего типа в психоневрологические. В психоневрологических интернатах находятся лица с тяжелой умственной отсталостью и слабоумием разного генеза (шизофрении, эпилепсии, деменции позднего возраста и пр.).

Основными задачами психоневрологических интернатов служат:

· материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наиболее адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности;

· организация ухода и надзора за пациентами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;

· осуществление реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера;

· организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.

С учетом степени интеллектуального недоразвития или приобретенного дефекта у инвалидов любого возраста планируются формы и методы реабилитации, прогнозируются результаты ее зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, сохранности способности к обучению или восстановлению утраченных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации - с другой.

Учитывая, что в большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца, в организации работы этих учреждений значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства пациентов, создание терапевтической среды.

С целью активизации психической деятельности больных специалистами предлагается использовать следующие реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:

· режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала;

· режим общего наблюдения, который предполагает возможность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение;

· ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения). Он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в социально-бытовом отношении;

· собственно свободный режим содержания - для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.

Трудовая терапия приобретает особое значение для реабилитации психически больных с выраженными психическими расстройствами, которые надолго изолируются от общества и близких. Трудовая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства.

Материально-технической базой реабилитации инвалидов, находящихся в домах-интернатах, служат лечебно-трудовые мастерские, подсобные хозяйства, спеццехи. Лечебно-трудовые мастерские представлены различными профилями: швейным, столярным, картонажным, сборочным, галантерейным и др. Подсобные хозяйства включают полеводство, огородничество, садоводство, цветоводство, животноводство и др.

Существенной формой занятости инвалидов трудом в психоневрологических интернатах является зачисление их на штатные должности, что особенно важно для молодых инвалидов, так как это повышает их самоуважение.

^ В системе здравоохранения стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи лицам с выраженной декомпенсацией психического состояния. Социальная реабилитация для таких пациентов заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях.

Для больных с менее выраженными формами нарушений жизнеобеспечения особое значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.

Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи являются психоневрологические диспансеры(ПНД). Главные организационные задачи социальной помощи в условиях ПНД:

· организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);

· обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, трудоустройства, социальной и правовой защиты); оформление документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обслуживания; решение вопросов опеки;

· проведение социально-реабилитационных программ - образовательных курсов по основам психиатрических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков; восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;

· оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически больного;

· организация общественных форм помощи потребителей - самих больных, их родственников и ближайшего окружения;

· реализация программ по антистигме: обеспечение психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации;

· установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими отношение к социальным проблемам психически больных людей.

^ Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) и специализированные цехив системе органов здравоохранения представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психическому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц.

С реабилитационной целью в стационарах создаются терапевтические сообщества пациентов. Они базируются на функционировании разных небольших групп пациентов - психотерапевтических, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит полем для отработки планов и действий, отвечающих реальности.

Немаловажное значение в предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации имеет применение дифференцированных в зависимости от психического состояния, реабилитационных режимов, внедрение социоориентированных методов в лечение больных.

^ Перспективные направления развития психиатрической помощи во всем мире, в том числе и в России, - деинституционализация и перенос терапевтических и реабилитационных воздействий в сообщество. В общинах создаются центры психосоциальной реабилитации, службы социальной поддержки и ухода, профессиональной подготовки и занятости, обеспечения пищи, одежды и крова. В развитых странах в учреждениях постоянного проживания находятся только больные с тяжелыми формами интеллектуальной недостаточности и неспособностью к самообслуживанию. При этом делается все возможное, чтобы научить таких людей и помочь им жить дома. В воспитательно-образовательных программах детей с умственной патологией широко используются тренинги социальных навыков. Проводятся обучение навыкам гигиены, самообслуживания и взаимопомощи, правильному поведению в условиях интерната и вне его, привитие навыков самостоятельной жизни и обучение доступным профессиям. Реабилитационные программы для взрослых также направлены на освоение больными навыков ведения домашнего хозяйства, привлечение к труду, их ориентацию в условиях социума.

В России в интернатах для детей внедряются новые методы коррекционной и развивающей педагогики, обучения социальным и трудовым навыкам. Накопленный опыт, главным образом зарубежный, свидетельствует о целесообразности организации для психически больных, утративших родственные связи и не нуждающихся в постоянном содержании в стационарных учреждениях, различных форм защищенного жилья: отделений-общежитий промежуточного типа, реабилитационных центров или квартир, кемпингов, пансионатов. Это значительно повышает шансы больного на восстановление трудового статуса и приобретение способности жить в естественных условиях при минимальной поддержке и патронаже социальными работниками.

В России существуют общежития для психически больных, но их число составляет меньше полусотни. Общежития входят в структуру психиатрических больниц для длительного (многолетнего) пребывания больных. Они рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получают медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского персонала и минимальном врачебном контроле.

Задачами социальной службы в условиях защищенных форм жилья служат формирование адекватных установок на новую среду обитания, проведение реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового статуса и приобретение способности жить в естественных условиях. С помощью психосоциального тренинга больные также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, определять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожиданиями общества.

Социальная реабилитация инвалидов по психическому заболеванию в учреждениях полустационарного и амбулаторного типа в нашей стране в последние годы получила новое звучание и признается наиболее перспективной.

Заметную роль в реабилитации инвалидов по психическому заболеванию играют общественные объединения.Общественное движение в психиатрии в мировой практике зародилось в начале и бурно развивалось в середине прошлого века. Используя передовой зарубежный опыт, в России с начала 1990-х гг. также апробируются и получают развитие негосударственные формы организации социально-реабилитационной помощи. Общественные объединения условно можно разделить на два вида: 1) профессиональные общественные объединения, в состав которых входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специалисты; 2) общественные организации, которые представлены самими пациентами, их родственниками, лицами, им сочувствующими.

Инициаторами общественного и благотворительного движения были профессионалы в области психического здоровья. С их помощью создавались реабилитационные центры, различного рода общественные объединения родственников психически больных, образовательные «школы» и группы самоподдержки психически больных.