ТЕМА №5. ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, или ГЕМОБЛАСТОЗЫ

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ ВОРОБЬЕВА – ЧЕРТКОВА ( 1973 г. ):

I класс клеток – стволовая лимфоцитоподобная плюрипотентная клетка – предшественница всех ростков гемопоэза;

II класс клеток – частично детерминированные полипотентные клетки – предшественники миело- и лимфопоэза;

III класс клеток – унипотентные клетки – предшественники В – лимфоцитов, Т – лимфоцитов, лейкопоэза, эритропоэза, тромбоцитопоэза;

IV класс клеток – бластные клетки: миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт;

V класс клеток – созревающие клетки;

VI класс клеток – зрелые клетки крови.

Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы:

1) лейкозы – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;

2) лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

1. ЛЕЙКОЗЫ – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани:

1.1. Острее лейкозы: а) недифференцированный, б) миелобластный, в) лимфобластный, г) плазмобластный, д) монобластный, е) мегакариобластный.

1.2. Хронические лейкозы:

1.2.1. Миелоцитарного происхождения: а) хронический миелоидный, б) хронический эритромиелоз, в) эритремия, г) истинная полицитемия, или синдром Вакеза – Ослера;

1.2.2. Лимфоцитарного происхождения: а) хронических лимфолейкоз, б) лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари, в) парапротеинемические лейкозы ( миеломная болезнь, или болезнь Рустицкого – Каллера; первичная макроглобулинемия, или болезнь Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей, или болезнь Франклина );

1.2.3. Моноцитарного происхождения: а) хронический моноцитарный лейкоз, б) гистиоцитоз Х.

2. ЛИМФОМЫ – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани:

2.1. Злокачественные лимфомы:

2.1.1. Неходжкинские лимфомы: а) лимфосаркома ( лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, макрофолликулярная ), б) грибовидный микоз, в) ретикулосаркома;

2.1.2. Ходжкинская лимфома – лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина.

ЛЕЙКОЗЫ

ЛЕЙКОЗЫ, или лейкемия, характеризуются системным прогрессирующим разрастанием опухолевых клеток – лейкозных клеток.

ПРИЗНАКИ, ОТЛИЧАЮЩИЕ ЛЕЙКОЗЫ ОТ ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ:

1) Изначально носят системный характер.

2) Лейкозные клетки выявляются в периферической крови.

3) В метастазах лейкозные клетки не разрушают, а вытесняют паренхиму органа.

4) Характеризуются волнообразным течением с периодами ремиссий и обострений.

5) Являются абсолютно смертельными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБНЫЕ ВЫЗВАТЬ МУТАЦИЮ КЛЕТОК КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ: 1) вирусы, 2) ионизирующее излучение, 3) химические вещества.

В зависимости от общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, ЛЕЙКОЗЫ БЫВАЮТ:

- лейкемические – десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1-м мкл крови;

- сублейкемические – 15000 – 25000 лейкоцитов в 1-м мкл крови;

- лейкопенические – число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаютс;

- алейкемические – лейкозные клетки в крови отсутствуют.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Острые лейкозы по клиническому течению считаются злокачественными заболеваниями, то есть они быстро прогрессируют и быстро приводят пациентов к летальному исходу.

Диагноз острого лейкоза можно выставить, если в гемограмме ( развернутом анализе крови ) и в миелограмме ( картине пунктата красного костного мозга, который получают во время стернальной пункции или пункции крыла подвздошной кости ) имеется ЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ ( hiatus leucemicus ), то есть имеется большое количество бластных клеток, единичные зрелые клетки при абсолютном отсутствии созревающих клеток. Иначе говорят, что имеется гемограмма по типу ножниц.

ОБЩИЕ ЧЕРТЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВСЕХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

1. В красном костном мозге ( который у взрослых людей содержится в плоских костях – грудине, крыльях подвздошных костей, а так же в эпифизах длинных трубчатых костей ) происходит безудержное размножение лейкозных клеток, приводящее к лейкозной инфильтрации костного мозга.

2. Размножающиеся лейкозные клетки вытесняют в красном костном мозге остальные кровяные ростки.

3. При вытеснении красного кровяного ростка у больных лейкозом наблюдается лейкоанемия.

Лейкоанемия – это уменьшение количества эритроцитов в крови в связи с вытеснением лейкозными клетками красного кровяного ростка.

4. При вытеснении лейкозными клетками тромбоцитарного ростка развивается тромбоцитопения, что приводит у больных лейкозом к снижению свертываемости крови и развитию геморрагического синдрома.

В коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах появляются мелкоточечные кровоизлияния – петехии и экхимозы.

С тромбоцитопенией связана возможность кровоизлияний в головной мозг и желудочно – кишечных кровотечений.

5. Лейкозные клетки из костного мозга выселяются в кровь и с ней разносятся в разные органы, прежде всего в лимфоузлы, печень и селезенку. Развивается лейкозная инфильтрация этих органов, а в связи с этим и увеличение их размеров – гиперплазия лимфоузлов, гепатомегалия, спленомегалия.

6. В связи с лейкозной инфильтрацией миндалин лимфоэпительального кольца Пирогова в них развивается некротическая ангина.

7. В связи с лейкозной инфильтрацией лимфатических фолликулов желудочно – кишечного тракта в слизистой оболочке ЖКТ развиваются язвенно – некротические осложнения.

8. Вследствие уменьшения количества зрелых лейкоцитов происходит снижение иммунитета, и возникает возможность присоединения вторичных гнойных инфекций и обострение хронических воспалительных заболеваний.

У некоторых острых лейкозов имеются, кроме общих черт, особенности.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА:

- чаще развивается у детей;

- хорошо поддается лечению с развитием длительной ремиссии;

- при обострении заболевания лейкозные инфильтраты обнаруживаются в головном и спинном мозге.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО МИЕЛОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА

:

- костный мозг с течением заболевания становится не красным, а сероватым или зеленоватым, похожим на гной, то есть гноеподобным, или пиоидным.

Пиоидный костный мозг развивается при двух видах лейкозов: при остром миелобластном и хроническом миелоидном лейкозах.

При остром недифференцированном лейкозе в красном костном мозге и в периферической крови обнаруживаются клетки первых трех классов гемопоэза. При всех остальных острых бластных лейкозах обнаруживаются клетки четвертого класса кроветворения.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ:

а) анемия,

б) кровоизлияния в головной мозг,

в) желудочно – кишечные кровотечения,

г) язвено – некротические осложнения,

д) присоединение вторичных гнойных инфекций ( пневмония, сепсис ) и обострение хронических заболеваний ( туберкулез ).

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Считаются по клиническому течению доброкачественными, то есть в течение какого-либо промежутка времени состояние красного костного мозга и картина периферической крови остаются более или менее благоприятными, близкими к нормальным показателям. При хронических лейкозах в доброкачественную фазу их течения в костном мозге и в периферической крови обнаруживаются клетки пятого и шестого классов гемопоэза. При прогрессировании хронического лейкоза у страдающих им происходит БЛАСТНЫЙ КРИЗ, то есть в костном мозге и в крови появляется большое количество клеток четвертого класса кроветворения – бластных клеток, а число созревающих и зрелых клеток гемопоэза резко уменьшается. При обострении хронических лейкозов в организме наблюдаются изменения, характерные для острых лейкозов.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Проходит в своем развитии две стадии:

1) моноклоновую, доброкачественную, длящуюся в течение нескольких лет; при ней в крови преобладают клетки пятого класса кроветворения и зрелые клетки крови;

2) поликлоновую, злокачественную, терминальную, имеющую длительность до 3 – 6 месяцев; характеризующуюся наступлением бластного криза, когда в периферической крови появляется большое количество бластных клеток, а созревающих и зрелых клеток крови становится все меньше.

Лейкозные клетки с самого начала заболевания содержат генетический маркер этого лейкоза – филадельфийскую хромосому, Ph – хромосому, возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары.

При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терминальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах.

Костный мозг сочный, серо – красный или серо – желтый - гноевидный, пиоидный. В нем отмечается разрастание незрелых клеток миелоидного ряда и вытеснение ими ткани костного мозга.

При хроническом миелоидном лейкозе в большей степени, чем при других лейкозах, увеличивается селезенка ( от 80 – 120 г в норме до 6 – 8 кг при лейкозе ) – спленомегалия, а так же печень ( от 1,5 кг в норме до 5 – 6 кг при лейкозе ) – гепатомегалия.

Характер лейкозной инфильтрации в печени – диффузная, при которой лейкозные клетки диффузно инфильтрируют внутридольковую и междольковую соединительную ткань.

Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие, серо – красного цвета.

Большое число лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы. В связи с этим нередко развиваются инфаркты и геморрагии.

Довольно часто находят проявления аутоинфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи. Развивается из В – лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. На фоне доброкачественного течения возможен бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера, аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических состояний.

На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.

В костном мозге наблюдается лейкозная инфильтрация, при которой лейкозные клетки вытесняют всю миелоидную ткань костного мозга.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело – розовые.

Селезенка так же инфильтрируется лейкозными клетками и увеличивается в размерах и весе до 1-го кг.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло – коричневая. Нередко на поверхности печени и на разрезе видны мелкие серо – белые узелки в связи с образованием лейкозных инфильтратов. Лейкозные инфильтраты в печени носят очаговый характер и расположены в области портальных трактов.

В почках развивается выраженная лейкозная инфильтрация.

В дополнение к описанным изменениям возникают инфекционные осложнения – пневмония, проявления гемолитических состояний – гемолитическая желтуха, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Представляют собой группу опухолей, исходящих из клеток В – лимфоцитарной системы, предшественников плазматических клеток, с функцией которых связаны реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты – парапротеины. Включают в себя: 1) миеломную болезнь, или болезнь Рустицкого – Каллера, 2) первичную макроглобулинемию, или болезнь Вальденстрема, 3) болезнь тяжелых цепей, или болезнь Франклина. Наибольшее значение среди этих заболеваний имеет миеломная болезнь.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда – миеломных клеток как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают следующие разновидности миелом: а) плазмоцитарную, б) плазмобластную, в) полиморфноклеточную, г) мелкоклеточную.

Миеломные клетки секретируют парапротеины, которые обнаруживают в крови и моче больных. Одним из видов парапротеинов является белок Бенс – Джонса. Он свободно проходит клубочковый фильтр, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

В крови наблюдается: гиперпротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия.

В моче наблюдается парапротеинурия.

Различают следующие КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ миеломной болезни: а) диффузную, б) диффузно – узловую, в) множественно – узловую.

Чаще всего разрастание миеломных клеток отмечается в плоских костях, таких как ребра, кости черепа, и в позвонках; реже – в трубчатых костях – плечевой, бедренной. Оно ведет к деструкции костной ткани.

ВИДЫ ДЕСТРУКЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ: а) остеопороз, б) остеолизис, в) пазушное рассасывание с образованием гладкостенных дефектов чаще в костях свода черепа.

Кости становятся ломкими, чем объясняются частые переломы при миеломной болезни.

Помимо костного мозга и костей, инфильтрация миеломными клетками отмечается в селезенке, печени, почках, легких, лимфатических узлах.

В почках при миеломной болезни развивается парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, которая является причиной смерти 1/3 больных. В основе этой патологии лежит «засорение» почек парапротеином Бенс - Джонса, ведущее к склерозу мозгового и коркового вещества и сморщиванию почек. В почках развивается: а) парапротеинемический нефроз, б) амилоидоз, в) пиелонефрит.

Причины смерти от миеломной болезни: а) хроническая почечная недостаточность на фоне крупнобугристой вторично – сморщенной почки, б) присоединение вторичных воспалительных процессов – пневмоний.

ЛИМФОМЫ

Это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани.

Лимфомы могут быть В- клеточного и Т – клеточного происхождения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Лимфомы не имеют каких – либо особенностей по сравнению с лейкозами. В условиях современной химиотерапии некоторые лимфомы нередко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами лимфомы способны трансформироваться в лейкоз.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЛИМФОСАРКОМА

Это злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда.

При этой опухоли поражаются лимфатические узлы, причем чаще – медиастинальные и забрюшинные, реже – паховые и подмышечные.

Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо – розовые, с участками некроза и кровоизлияний

. В дальнейшем происходит генерализация процесса, то есть лимфогенное и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах.

В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В - или Т – лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов. На этом основании различают следующие ГИСТО(ЦИТО)ЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛИМФОМ: а) лимфоцитарную, б) лимфобластную, в) лимфоплазмоцитарную, г) иммунобластную, д) макрофолликулярную.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, или БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА

Это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфоузлах.

По распространенности различают изолированный и генерализовнный лимфоргранулематоз.

При изолированном ( локальном ) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфоузлов, чаще – шейные и забрюшинные, реже – подмышечные и паховые. Лимфоузлы увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо – розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза.

При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и за его пределами. При этом увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело – желтыми очагами некроза и склероза – так называемая «порфировая селезенка».

При микроскопическом исследовании обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретиулярных клеток, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов.

Наиболее характерным признаком лимфогранулематоза является пролиферация атипичных клеток, среди которых различают:

а) малые клетки Ходжкина, похожие на лимфобласты,

б) одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина,

в) многоядерные гигантские клетки Рид – Березовского – Штернберга, в которых имеется два бобовидных ядра с ядрышками.

Данные клетки являются маркерами заболевания.

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ( СТАДИИ ) ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА:

1) Вариант с преобладанием лимфоидной ткани ( лимфогистиоцитарный ).

2) Нодулярный ( узловатый ) склероз.

3) Смешанно – клеточный вариант.

4) Вариант с подавлением лимфоидной ткани.

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует первой – второй стадии болезни. Микроскопически находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и гистиоцитов. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно – клеточный.

Нодулярный склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс локализуется в средостении. Там обнаруживают разрастания фиброзной ткани вокруг очагов клеточных скоплений, среди которых и клеточные маркеры лимфогранулематоза.

Смешанно – клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует второй – третьей ее стадии.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию болезни. Получил название саркомы Ходжкина. Прогнозы здоровья и жизни становятся неблагоприятными. Опасно присоединение вторичных воспалительных заболеваний и летальный исход от них.

.