Желтуха. Виды, причины, патогенез, проявления

Желтуха(icterus) –синдром, характеризующийся избыточным содержание в крови,интерстициальной жидкости и тканях компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и мочи.

Все виды желтух объединены одним признаком – гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более 35 мкмоль/л.

Гипербилирубинемия – следствие нарушений обмена билирубина. Различают следующие фракции билирубина: свободный билирубин (син.: непрямой, неконъюгированный); связанный билирубин (син.: прямой, конъюгированный).

Метаболизм билирубина.В макрофагах печени, костного мозга и селезёнки из гема разрушенных эритроцитов образуется биливердин (под влиянием фермента гемоксигеназы), который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин неконъюгированный (свободный, непрямой); в крови он связывается с альбумином, образуя нерастворимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен, липофилен (рис. 5).

Неконъюгированный билирубин при участии белков переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с глюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента глюкуронилтрансферазы. Образуется связанный билирубин (прямой, конъюгированный), который растворим в воде, не токсичен, в составе жёлчи поступает в кишечник, где под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление.

Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток не проникает.

Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску. Небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена.

В нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении: от кровеносного капилляра к жёлчному капилляру. При повреждении гепатоцита (например, некроз) или препятствии для прохождения жёлчи (на уровне жёлчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении – в кровеносный капилляр.

Рис. 5.Метаболизм билирубина (ЖКТ – желудочно-кишечный тракт)

Виды желтух.Все желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы: печёночные и непечёночные.

Печёночные желтухи возникают при первичном повреждении гепатоцитов. Непечёночныежелтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи. Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие гемолиза эритроцитов (гемолитические анемии). Усиленный фагоцитоз эритроцитов приводит к образованию в фагоцитах больших количеств непрямого билирубина, который, связываясь с белками, поступает в кровь, а затем в печень.

Гепатоциты при этом испытывают повышенную нагрузку, преобразуя большие количества непрямого билирубина в прямой и экскретируют последний в составе жёлчи (гиперхолия – увеличенная секреция жёлчи в кишечник). Этим объясняется высокое содержание стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал) и в моче. В связи с тем, что непрямой билирубин не фильтруется в почках (связан с альбуминами плазмы крови), он не содержится в моче.

С учётом этого основными признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической желтухе являются:

• ↑ содержания непрямого билирубина в крови;

• ↑ содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);

• ↑ содержания стеркобилиногена в моче;

• появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступающего из кишечника).

Механическая желтуха (подпечёночная)развивается при стойком нарушение выведении жёлчи по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря.

Причины:

• сдавление жёлчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг жёлчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы);

• закупорка жёлчевыводящих путей изнутри (конкременты; опухоли; паразиты; густая жёлчь).

Патогенез.Механическое препятствие оттоку жёлчи приводит к застою и повышению давления жёлчи, расширению и разрыву жёлчных капилляров и поступлению жёлчи в кровь.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

• ↑ содержание в крови прямого билирубина;

• в крови появляются жёлчные кислоты (холемия);

• ↑ содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия);

• в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску («цвет пива»), а также жёлчные кислоты (холурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

• в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал).

Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух клинических синдромов, характерных для механической желтухи: холемического и ахолического.

Синдром холемии (жёлчекровия) – комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи: жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.

Признаки холемии.

• Высокая концентрация прямого (конъюгированного) билирубина в крови и моче («цвет пива»).

• Гиперхолестеринемия. Избыток холестерина может накапливается в тканях в виде ксантом – бляшки жёлтого цвета на коже кистей, предплечий, стоп.

• Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

• Артериальная гипотензия, брадикардия – их развитие обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и непосредственным действием жёлчных кислот на синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды;

• Расстройства деятельности ЦНС – следствие общетоксического действия жёлчных кислот: общая слабость; раздражительность, сменяющаяся депрессией; сонливость днем и бессонница ночью; головные боли; утомляемость;

• Появление жёлчных кислот в моче (холурия).

Синдром ахолии – состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник.

Признаки ахолии.

1. Расстройства переваривания и всасывания жиров – обусловлены нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активности панкреатической липазы, активируемой жёлчью; нарушением всасывания жиров в тонкой кишке. Следствием указанных изменений являются:

• Стеаторея – наличие жира в кале, что обусловлено нарушением эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике в связи с дефицитом жёлчи.

• Полигиповитаминоз (за счёт дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K). Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты, развитию геморрагического синдрома.

2. Дисбактериоз. Активации процессов гниения и брожения в кишечнике в результате уменьшения бактерицидного действия жёлчи, что приводит к увеличению нагрузки на антитоксические системы печени.

3. Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёлчи в кишечнике.

Печеночная желтуха.В основе развития печеночной (паренхиматозной) желтухи лежат изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.

В группе печёночных желтух различают печёночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую желтухи.

Печеночно-клеточная желтуха. Причины. Заболевания печени различной этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной); тяжело протекающие инфекции (малярия, пневмония и др.); сепсис; отравления грибами, хлороформом и другими ядами.

Патогенез. В её основе лежит повреждение функции и структуры гепатоцитов – цитолитический синдром, приводящий к печёночно-клеточной недостаточности.

В результате поражения гепатоцитов печеночные клетки выделяют жёлчь в кровеносные сосуды (холемия). В крови отмечается гипербилирубинемия за счёт прямого и непрямого билирубина. Увеличение содержания в крови непрямого билирубина связано со снижением активности глюкуронилтрансферазы в повреждённых гепатоцитах и нарушением, соответственно, образования прямого билирубина.

В связи с указанными нарушениями появляются следующие изменения показателей пигментного обмена:

• ↑ содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захват гепатоцитами);

• ↑ содержания в крови прямого билирубина (результат поступления жёлчи в кровь);

• ↓ содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал);

• появление в моче билирубина (прямого билирубина);

• уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче обнаруживаются жёлчные кислоты (холемия и холурия).

Рис.6. Патогенез билирубинемий

Холестатическая желтуха (внутрипечёночный холестаз) может наблюдаться как самостоятельное явление или чаще осложняет цитолитический синдром. Холестаз может проявляться как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов жёлчи, так и на уровне жёлчных ходов, при этом имеется билирубинемия, а выделение уробилиновых соединений с мочой и калом снижено.

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма билирубина в гепатоцитах, являются парциальной формой печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи, как правило, наследственные.

В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы энзимопатических желтух.

Синдром Жильбера. В основе развития этой желтухи лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печёночную клетку. Причиной её является генетический дефект синтеза соответствующих ферментов.

Патогенез. Нарушение захвата билирубина микросомами гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также дефект фермента микросом глюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой.

При этом синдроме повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено увеличением содержания в ней неконъюгированного билирубина. Интенсивность желтухи преходящая (то исчезает, то усиливается). Последнее наблюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после приема алкоголя и др.

Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант желтухи развивается вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы – ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный (прямой). Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы (дети обычно погибают на первом году жизни из-за поражения головного мозга), и тип II, связанный с частичным её дефицитом (заболевание протекает относительно благоприятно).

Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных препаратов (например, левомицетин, витамин К).

Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции конъюгированного билирубина через мембрану гепатоцитов в жёлчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в жёлчные капилляры, но и частично в кровь. Клинически проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания в крови прямого билирубина и появлением его в моче. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают тёмный, буро-оранжевый пигмент (липохром).

Синдром Ротора. Клинически сходен с синдромом Дабина-Джонсона, но в отличие от него при синдроме Ротора отсутствует накопление патологического пигмента в клетках печени.