Социально-трудовая реабилитация

Социально-трудовая реабилитация направлена на восстановление либо формирование трудовых навыков. Технология трудовой реабилитации инвалидов включает ряд форм: трудовую занятость, трудовое обучение, трудовая терапия, трудоустройство. В основу разграничения этих форм положен организационно-правовой принцип, под которым подразумевается соответствие клинического статуса и функциональных возможностей инвалида требованиям, предъявляемым ему характером и условиями труда.

Трудовая занятость – необходимость занятия инвалида трудом. Как правило, связано с элементарной бытовой деятельностью по самообслуживанию, созданию уюта, порядка, чистоты в комнатах. Занятия элементарным хозяйственно-бытовым трудом позволяет инвалидам вступать в социальные связи с персоналом и другими больными, делает возможным лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Трудовая занятость инвалидов напрямуюсоотносится с проблемой профессиональной реабилитации инвалидов, профессиональной ориентацией и переобучением. Эти положения отражены в исследованиях следующих авторов: О. С. Андреевой, С. А. Мельникова, А. А. Грачева, В. В. Петрова [2, 4].

Трудовая терапия – это направленное вовлечение инвалида в трудовую деятельность с целью воздействия трудом на психофизиологические функции организма и их максимально возможное восстановление. Трудовая терапия выступает как лечебный фактор: способствует физическому и интеллектуальному развитию, коррекции двигательных функций, нормализации общих физиологических параметров организма, улучшению психологического состояния. Особенностью трудотерапии является возможность дозирования нагрузки: длительности выполнения трудового задания, кратности, сложности. Фактор дозирования позволяет соразмерить вид и характер труда с потенциальными возможностями и особенностями инвалида. Благоприятное воздействие труда, по мнению Н. Ф. Дементьевой и А. А. Модестова [11], в системе реабилитационных мероприятий является клинически установленным фактом. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, мобилизуют волю, дисциплинируют, приучают к концентрации внимания, создают бодрое настроение, направляют активность в русло предметной, результативной и дающей удовлетворение деятельности. Занятие трудом раскрывает перед инвалидами перспективу восстановления способностей общения в процессе труда, формирует осознание причастности к общей деятельности. Вовлечение в трудовую деятельность умственно отсталых лиц преследует еще более широкие цели, имея в виду перспективу обучения трудовым навыкам и трудоустройство с последующей интеграцией в общество. Трудовая терапия используется в индивидуальных и групповых формах. Как считает О. А. Богданова, при групповых формах работы трудовая терапия активизирует, организует и коллективизирует деятельность больных, оказывает положительное влияние на формирование ценностных ориентаций и потребностей [6]. В процессе трудотерапии происходит становление личности, преодолеваются психологические комплексы, формируются новые межличностные взаимоотношения; человек вовлекается в коллективную деятельность, в результате чего повышается уровень его адаптации в социуме. Требованием к организации трудотерапии выступает обеспечение многообразия трудовых процессов и постепенного их усложнения, поддержания интереса к труду, психологический комфорт, постоянное наблюдение лечащим врачом и трудинструктором. Наиболее важная функция трудовой терапии инвалидов в психоневрологическом интернате – это выявление трудовой ориентации. При олигофрении воздействие трудового процесса направлено на обучение инвалидов, привитие им навыков самообслуживания, хозяйственно-бытового и производительного труда, формирование профессиональных навыков, накопление социального опыта с последующей интеграцией в социум.

По мнению Е. И. Холостовой, общеукрепляющая трудотерапия направлена на восстановление физиологической толерантности пациента до определенного уровня[33]. Она начинается на самых ранних этапах реабилитации и представляет собой выполнение самых легких заданий и операций, целью которых служат отвлечение человека от мыслей о болезни, повышение жизненного тонуса, заинтересованности в активных физических действиях, мотивации к выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Как пишет Т. В. Зозуля, восстановительная трудотерапия направлена на профилактику двигательных расстройств больного и восстановление нарушенных функций организма [18]. Она проводится в основном в адаптационный период реабилитации, когда происходит приспособление к новым условиям жизнедеятельности, восстанавливаются и компенсируются нарушенные функции. Восстанавливающая трудотерапия включает тренировку пострадавших функций и использование заместительных функций при выполнении определенных операций, необходимых для жизнеобеспечения в быту, или при выполнении трудовых операций. Предлагаемые трудовые операции должны соответствовать индивидуальным возможностям и интересам, побуждать к самостоятельности и творчеству, приносить удовлетворение, мотивировать к восстановлению трудоспособности. Осваиваемые навыки и умения должны иметь общественную и личностную ценность, практическую направленность. Учебные тренирующие или производственные задания по своей структуре, объему или времени должны быть посильными, но при этом выполнять тренирующую роль и вызывать дозированное напряжение психофизиологических систем организма больного.

Таким образом, трудовое обучение инвалидов с ограниченными умственными возможностями, заключается в том, чтобы подготовить личность, обладающую социально значимыми качествами, определенными знаниями и профессиональными навыками, способную адаптироваться в коллективе и повседневной жизни.

Обучение в интернате производится по следующим специальностям: дворник, грузчик, садовод, санитарка-уборщица, подсобный рабочий и другие. Содержание каждой программы включает знание об инвентаре, рабочей одежде, назначении специального оборудования, правилах его использования, овладение конкретными профессиональными навыками. Трудовое обучение является важным звеном реабилитационного процесса как аналог профессионального обучения. В его основе лежит программа трудового обучения лиц с умственной отсталостью, разработанной сотрудниками ЦИЭТИНа. На основе этого составлен «Тематический план» по обучению рабочим профессиям.

Трудовое устройство – система организационно-правовых мер, содействующих восстановлению трудоспособности инвалидов, обеспечивающих использование их на работе. Трудоустройство инвалидов осуществляется по двум направлениям: трудоустройство на штатных должностях в самом интернате и на внешних объектах. Отметим, что труд, осуществляемый инвалидами вне интерната, способствует расширению социального опыта, укреплению социальных связей со здоровым окружением, создает предпосылки для социальной интеграции. При таком трудоустройстве они вынуждены пользоваться городским транспортом, ориентироваться в окружающей обстановке, устанавливать производственные и другие контакты. На внешних объектах инвалиды трудоустроены в должностях дворников, уборщиц, санитарок.

Технологии трудовой реабилитации умственно отсталых лиц положены в основу комплексной программы занятий с проживающими в интернате, целью которых является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в трудовую деятельность, обучение элементарным профессиональным навыкам, обучение общению. При проведении данных мероприятий обязательно учитываются показания общего заболевания инвалида, показания к трудотерапии, желание участвовать в занятиях, непрерывность процесса трудотерапии, подбор индивидуальных занятий для каждого проживающего, комплексность, нагрузку и увеличение времени занятий по трудотерапии. Материально-технической базой являются лечебно-трудовые мастерские, посещая которые, инвалиды обучаются интересующей их профессии и имеют возможность впоследствии быть трудоустроенными в интернате и за его пределами. Внедрение данной комплексной программы позволило снизить количество девиаций у проживающих, активизировать социально-полезную деятельность инвалидов (сформировать и развить у них позитивные социально-трудовые навыки), что, в свою очередь, положительно отразилось на социальной адаптации и реабилитации проживающих с ограниченными умственными возможностями.

Таким образом, проводимые профилактические и развивающие процедуры позволяют осуществлять необходимую социотрудовую реабилитацию и формировать необходимые социальные и трудовые компетенции, в том числе:

- минимальный уровень коммуникативной культуры;

- способность к освоению практических трудовых навыков;

- стремление к формированию и развитию социально полезных личностных качеств;

- формирование рефлексивной культуры.

В практике социальной реабилитации наиболее широко используются следующие методы формирования социально-бытовой ориентировки и привития навыков самообслуживания:

• упражнения (планомерно организованная деятельность, предполагающая многократное повторение каких-либо действий с целью формирования определенных навыков и умений);
• моделирование воспитывающих ситуаций (инвалиду создаются такие условия, когда он становится перед необходимостью выбирать определенное решение из нескольких возможных вариантов);
• инструктаж (он обеспечивает понимание задач и способов осуществления определенных действий, последовательности выполнения операций, а также типичные приемы их использования).

Бытовой труд, как и любая трудовая деятельность, требует умения анализировать предстоящую работу, планировать ее, осуществлять самоконтроль. Обучая инвалидов общетрудовым умениям, специалист не только формирует у них самостоятельность в домашнем труде, но и решает важнейшую задачу – коррекцию недостатков умственной деятельности [38].

Занятия по социально-бытовой ориентировке не сводятся только к овладению умением вести домашнее хозяйство. Задачи данного направления значительно шире. Умственно отсталые инвалиды в силу особенностей их развития не могут самостоятельно приобретать знания и умения, кроме того, они имеют относительно меньшие возможности общения с окружающим миром. Поэтому занятия предусматривают активное включение инвалидов в окружающую их жизнь. В связи с этим обязательным является наличие экскурсий, с помощью которых проживающие в интернате расширяют свои знания и представления об окружающем, развивают наблюдательность, внимание, учатся действовать в новых условиях. Кроме того, в рамках данного направления воспитательной работы решается такая задач, как отработка коммуникативных моделей поведения в наиболее типичных ситуациях.

Позитивные социально-трудовые навыки инвалидов начинают вырабатываться по мере усвоения ими системы ценностей; постепенно пробуждается интерес к познавательной деятельности. Проживающие в интернате инвалиды работают подсобными рабочими, занимаются уборкой и озеленением территории интерната, являются уборщиками служебных помещений, кроме того, несколько человек трудятся за пределами интерната.

Необходимо отметить, что трудовая деятельность для людей с ограниченными умственными возможностями является средством компенсации нарушений, а также влияет на поведение человека: улучшается ориентировка в пространстве и речевые функции, повышается четкость и осмысленность восприятия изображения, формируется самостоятельность и ответственность.

Таким образом, обобщая изложенный материал, можно сказать, что организация социально-трудовой реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате носит комплексный характер, что позволяет разносторонне воздействовать на личностно-психологические и психофизиологические стороны развития (формирование и восстановление) инвалидов. Кроме того, технологии социально-трудовой реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, отражают системный подход, взаимосвязь, взаимозависимость, и последовательность собственно реабилитационных мероприятий и взаимодействие различных специалистов. Результативность технологий социально-трудовой реабилитации сказывается в обобщенном виде в повышении уровня социальной адаптации, уровне социального развития.

Милиотерапия

Основной целью применения милиотерапии в практике реабилитационной деятельности, проводимой в интернате, является организация комплексного воздействия факторов среды для улучшения самочувствия и повышения качества жизни клиентов учреждения. При реализации милиотерапии особое внимание уделяется созданию терапевтической среды. Под данным термином понимается все то, что окружает больного: вещи, люди (медицинские и социальные работники), процессы, события. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо, чтобы окружающая среда как можно больше приближалась к естественной, стимулировала адаптационные возможности больного и формирование ответственности за свое социальное поведение. Очевиден тот факт, что чем активнее средовое терапевтическое воздействие, тем более ощутим его эффект.

Термин «терапия средой» (милиотерапия) в научной литературе трактуется по-разному. В широком смысле – это сочетание самых различных факторов: архитектуры интерната, и его внутренней структуры, комфорта в комнатах и отделениях, режима открытых дверей, различных видов занятости и так далее. В психолого-педагогическом плане терапевтическое воздействие среды – это и характер складывающихся у клиента взаимоотношений с окружающими его людьми, персоналом отделения, другими клиентами, родственниками и знакомыми. От успешности организации социально-средовой реабилитации зависит эффективность реабилитационных мероприятий и реабилитационного процесса в целом [3].

Сегодня терапия средой во всем мире занимает ведущее место в организации образа жизни инвалидов. Основной целью данного вида терапии является создание активной, действенной среды обитания, которая побуждала бы инвалидов к «самодеятельности», самообеспечению, отходу от иждивенческих настроений и гиперопеки. Для реализации милиотерапии необходима активизация среды, которая может включать в себя занятость трудом, любительские занятия, общественно-полезную деятельность, спортивно-оздоровительные мероприятия, организацию содержательно-развлекательного досуга, посильную трудотерапию. Подчеркнём, что в отношении психически больных клиентов «терапия средой» выглядит как организация направленного образа жизни, целью которой является формирование у них санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в общественно полезную деятельность, активизация их интересов и потребностей.

Терапия средой в отношении клиентов интерната представляет собой организацию их жизнедеятельности, целью которой является не только формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, но и вовлечение в общественно полезную деятельность, активизация интересов и потребностей участников проекта. Социально-медицинская реабилитация, осуществляемая в отделении, включает в себя социально-медицинские, социально-психологические, социально-бытовые и социально-культурные мероприятия.

Выделяют следующие две группы мероприятий социализирующей и реабилитационной направленности осуществляемые сотрудниками учреждения:

- мероприятия, не требующие какого-либо проявления активности клиентов (например, работа по благоустройству территории и помещений, кино, концерты, лекции, просмотр телепередач);

- мероприятия по активному вовлечении клиентов в общественно полезную деятельность (например, участие в самоуправлении, дежурства в столовой, на этаже, в жилых комнатах, шефство над ослабленными больными и другие).

В комплекс «терапии средой», безусловно, входит и оформление всех помещений – комнат, холлов; разнообразие декоративных растений; благоустроенная территория учреждения; благоприятный психологический климат, который подразумевает бесконфликтные отношения клиентов между собой и с обслуживающим персоналом. Необходимо отметить, что в отделении и палатах создана комфортная атмосфера и уют. Оптимальный дизайн и архитектура помещений, организация бытового пространства как компоненты «терапии средой» способствуют тому, что человек чувствует наличие личной территории, личного пространства как в палате, так и вне ее, имеет возможность уединиться. Все это, безусловно, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Кроме того, при размещении клиентов в палатах учитываются их психологическая совместимость и личные пожелания.

Важной особенностью метода милиотерапии является то, что клиенты интерната включены в работу, которая отвечает их личным интересам. Стержнем «терапии средой» является конкретный проект (например, благоустройство территории, ремонт, оформление помещения и так далее). Особенно значимо, что демонстрация результатов всем остальным проживающим дает возможность участнику милиотерапии получить позитивный опыт – наглядное подтверждение силы собственной продуктивности, подтверждение того, что больной не изолирован от других людей и может с ними плодотворно сотрудничать.

Отметим, что на сегодняшний день в процессе использования милиотерапии сформировались 3 наиболее востребованные клиентами отделения тесно взаимосвязанные блоки (направления) работы: физкультурно-оздоровительный; культурно-досуговый; информационный (просветительский) (таблица 1).

Таблица 1

Блоки работы (направления):	Цели	Виды и формы работы
1. Физкультурно-оздоровительный	улучшение состояния здоровья, предупреждение развития ряда заболеваний внутренних органов и, как следствие, замедление процессов старения	- лечебная физкультура; - настольные игры; -различные виды спорта (настольный теннис, дартц и др.); - психогимнастика.
2. Культурно - досуговый	организация и обеспечение досуга путем содержательного заполнения свободного времени и общения.	- экскурсии; - праздники; - вечера отдыха; - игры; - викторины; - другие культурно-массовые мероприятия; - арттерапия; - музыкотерапия.
3. Информационный (просветительский)	устранение недостатков существующего отношения общества к инвалидам: - развитие коммуникативных компетенций; - формирование системы знаний в сфере психологии общения (индивид.); - знаний о мире в целом.	- тематические беседы; - экскурсии; - чтение; - просмотр телевизионных передач; - занятия по социально-бытовой ориентации; - использование Интернет-ресурсов.

Представим более подробно описание каждого блока работы.