Тактика хирургического ведения

За последние 30 лет тактика ведения взрослых и несовершеннолетних пациентов, у которых имеются симптомы мочекаменной болезни свелась от открытой хирургической литотомии к малоинвазивным эндоурологическим подходам. К трем наиболее распространенным методам лечения почечных камней относятся экстракорпоральная УВЛ (до 40-50% во всем мире), жесткая или гибкая ретроградная уретроскопическая фрагментация камней (30-40%) и ЧКНЛ (5-10%). Каждый их этих методов лечения имеет собственный спектр нежелательных эффектов и ожидаемый процент успеха в зависимости от квалификации лечащего врача, связанных с камнем факторов (размер, локализация и состав) и индивидуальных характеристик пациента (конституционные особенности телосложения, сопутствующие заболевания и анатомические особенности). При надлежащем консультировании и выборе соответствующей процедуры пациенты должны опираться на высокие показатели устранения камней, низкую сопутствующую заболеваемость и короткий период восстановления. Общий алгоритм порядка принятия решений в наиболее распространенных подходах, подразделяющийся по локализации, размеру и плотности камня, показан на рис. 7.

Рисунок 7 | Алгоритм выбора наиболее распространенных подходов к хирургическому лечению почечных камней

Решение об использовании конкретной хирургической стратегии принимается в соответствии с расположением (лечение камней нижнего полюса затруднительно), размером и плотностью камня.

Ударноволновая литотрипсия

УВЛ представляет собой неинвазивную подачу фрагментирующих почечный камень акустических волн с высокой энергией. Ударная волна, создаваемая электрогидравлическими, электромагнитными или другими типами источников энергии, проходит сквозь пациента и сосредотачивается на камне при помощи акустических линз. Когда эти ударные волны сближаются и происходит их суммация, высвобождается энергия, которая приводит к разрушению внутренней структуры и фрагментации камня. В ходе УВЛ, обычно использующая флюроскопическое или ультразвуковое наведения, помогает нацелиться на камни и точно сфокусировать акустическую волну. Для внутриоперационной аналгезии, а также для контроля перемещения почек при дыхании, применяются глубокая седация или общая анестезия. Хотя недавние данные о медицинских исках в Канаде и США демонстрируют заметное сокращение в использовании этого метода за прошедшее десятилетие, УВЛ остается наиболее часто выполняемой эндоурологической процедурой при мочекаменной болезни во всем мире.

Успех УВЛ обычно определяется спустя 1-3 месяца после процедуры с помощью плановой рентгенографии брюшной полости с или без использования УЗИ почек. Поскольку небольшие остаточные фрагменты (размер <4 мм) в почке считаются проходимыми, пациентов с этими клинически не значимыми камнями во многих классификационных системах относят к имеющим свободные камни. Этот ошибочный термин становится непонятным при сравнении показателей свободных камней среди исследований, использующих плановую рентгенографию брюшной полости с пользующимися КТ-визуализацией, поскольку КТ более чувствительна чем рентгенография или УЗИ в отношении резидуальных почечных камней. Несмотря на эти несоответствия уровни свободных камней при УЗИ считаются эквивалентными таковым при уретроскопическом извлечении (успешно в 50-80%) небольших рентгенконтрастных камней (размером <2 см) локализующихся в независимых частях почки (верхний полюс, следний полюс или почечная лоханка; Таблица 3). Камни расположенные в нижнем полюсе остаются самой сложной клинической проблемой эндоурологов, выполняющих УВЛ. Было предложено множество объяснений неудовлетворительных показателей при свободных камнях нижнего полюса, среди которых анатомические факторы (длинная, узкая воронка нижнего полюса) и нижележащее положение камней, ограничивающее пассаж фрагментов. По причине этих факторов и худших показателей пассажа для больших камней, многие клиницисты не используют УВЛ для лечения камней нижнего полюса, размер которых >1 см.

В дополнение к ограниченному использованию в нижних полюсах, для соответствия эффективности ЧКНЛ и уретроскопическому извлечению, при проведении УВЛ могут потребоваться повторные вмешательства. Этот риск повторного лечения связан с ожирением (ИМТ > 30) и с чрезвычайно высокой плотностью камней. Считается, что у пациентов страдающих ожирением показатели успеха УВЛ ниже, поскольку их почки и, соответственно, глубина камня, находятся на расстоянии, превышающем фокусное расстояние литотриптера (ударные волны проникают только на 12-14 см) и/или их конституционные показатели не позволяют адекватно визуализировать камень в ходе процедуры литотрипсии. Такие плотные камни, как цистиновые, брушитовые или СОМ, более устойчивы к УВЛ-фрагментации. Поскольку состав камня обычно неизвестен до операции, КТ-значения затухания камня в единицах Хаунсфилда (ЕХ) обычно используются в качестве предоперационных заменителей плотности камней. Несмотря на вариабельность, многие урологи используют высокие значения затухания >1,000 ЕХ, в качестве предикторов неудачной дезинтеграции почечных камней, что следует учитывать перед проведением УВЛ.

В совокупности, большинство недостатков УВЛ перекрывается отличными показателями качества жизни и низкой заболеваемостью, ассоциированной с процедурой. У пациентов, которые подвергались процедуре УВЛ, неоднократно отмечалось более быстрое возвращение к работе, короткое время восстановления и высокие показатели удовлетворенности процедурой, чем у тех, кто подвергался уретроскопическому извлечению, особенно если УВЛ проходила без стентирования. Для УВЛ также характерен низкий уровень осложнений, в том числе 5% частота “каменной дорожки” (накопление фрагментов камня в мочеточнике) и 2% частота инфекций мочевых путей (Таблица 3). Важные осложнения, такие как сепсис или профузное кровотечение, редки, но заслуживают упоминания. Развитие сепсиса после процедуры УВЛ в абсолютном исчислении редко (<1% пациентов), но значительно выше при наличии коралловидных или колонизирующих камней (до 10% пациентов). Чтобы снизить этот риск, следует проводить курс лечения пациентам, имеющим мочевую обструкцию, либо положительные бактериологические исследования мочи. У большинства подвергающихся процедуре УВЛ пациентов, развивается транзиторная гематурия, которая исчезает через несколько дней, а визуализационные исследования у не имеющих симптомов после процедуры пациентов показали 25% частоту гематом. Однако, симптоматика скопления жидкости (периренальной, супбкапсулярной или интраренальной гематомы) редка (<1% пациентов), а уровень пост-УВЛ гемотрансфузий очень низок (<0,2% пациентов).

Уретероскопическая фрагментация и извлечение

Уретероскопия включает в себя ретроградный пассаж эндоскопа из уретры в проксимальном направлении к пораженному мочеточнику и почке, что обеспечивает доступ к камню, а также доставку таких инструментов, как проволочные направители, баллонные дилататоры, лазерные нити и сетки. Хотя манипуляция в достаточной степени неинвазивная, уретероскопия требует спинальной или общей анестезии, которые минимизируют боль и висцеральный ответ на уретральную и ренальную дилатацию. Жесткие уретероскопы используются для дистальных камней мочеточника, тогда как гибкие уретероскопы с их способностью изгибаться, используются для достижения крайний отделов собирательной системы почки и получения доступа к анатомически сложным вариантам почечных камней. Некоторые урологи помещают мочеточниковые проводники (длинные укрепленные полые трубки) от уретры до почечной лоханки, что обеспечивает возможность повторного прохождения уретероскопа, сводя к минимуму вероятность травмирования уротелия. Эти проводники также обеспечивают непрерывный поток оросительной жидкости, что улучшает визуализацию камня и снижает давление в системе. Несмотря на то, что имеются гибкие электрогидравлические литотриптеры, гольмиевый лазер на иттриево-алюминиевом гранате (Ho:YAG) остается предпочтительным методом литотрипсии в большинстве центров развитых стран благодаря быстрому поглощению водой и минимальному повреждению тканей.

Недавний метаанализ семи крупных рандомизированных контролируемых испытаний, насчитывающих >1200 пациентов, продемонстрировал, что уретероскопическое извлечение достигло высокого уровня в извлечени мочеточниковых и почечных камней, а потребность в повторном лечении в этом случае ниже, чем при УВЛ. Таким образом, для камней мочеточника размером <10 мм, УВЛ и уретероскопия считаются терапией первой линии. Для камней мочеточника, размеры которых >10 мм, уретероскопическая фрагментация влечет высокие уровни излечения от камней, а также снижение количества проводимых процедур. Для почечных камней в таких независимых локациях, как нижний полюс, уретероскопия имеет низкие уровни освобождения от камней, сравнивые с таковыми при УВЛ или немного лучше (Таблица 3). Подобно УВЛ, уретероскопическое лечение камней нижнего полюса зачастую сложнее, чем камней, локализующихся в других областях почки. Острые углы воронки могут усложнить не только гибкость и маневрирование в области видимости, но также прохождение вспомогательных инструментов через рабочий канал уретероскопа, что снижает способность хирурга к активным действиям с уретероскопом, создавая сценарий, где камень нижнего полюса может быть визуализирован, но не разрушен. С появлением небольших гибких эндоскопов и не имеющих дистального конца сеток, удерживающих камень, многие эндоурологи перед фрагментацией переносят камни нижнего полюса в более удобное положение, ближе к верхнему полю.

В сравнении с УВЛ, для уретероскопии характерны более высокие уровни осложнений, связанных с процедурой и длительные периоды госпитализации (Таблица 3). Многие симптомы, которые повышает частоту осложнений, вторичны по отношению к уретеральному стенту, который остается на месте после процедуры. Эти маленькие полые полиуретановые трубки имеют проксимальную и дистальную спирали, которые удерживают их в постоянном положении в почках и мочевом пузыре. К сожалению у большинства пациентов может ощущаться его дистальный конец в мочевом пузыре, что приводит к развитию симптомов гематурии и нарушения мочеиспускания, степень которого варьируется от легкой до невыносимой. Уретероскопию предпочитают УВЛ в случаях множественных или рентген-негативных камней (камни, которые не видны на обычной пленке), гидронефроза, ожирения или камней, имеющих высокую плотность (гольмиевые лазеры способны фрагментировать все типы камней). Уретероскопия по поводу почечных камней во время беременности или у пациентов с геморрагическими диатезами редка, но при необходимости считается безопасной (Таблица 3).

Чрескожная нефролитотомия

ЧКНЛ представляет собой прямое прохождение эндоскопа через кожу, мышцы и околопочечную клетчакту в почку и, обычно, выполняется при размерах камней >2 см. У пациентов, находящихся под общей анестезией, для определения локализации почки в положении лежа на спине или на животе используются анатомические ориентиры. Доступ к почке осуществляется с помощью флюороскопического и/или УЗИ-проводника и может сочетаться с техниками эндоскопической или радиографической визуализации. Для заднего доступа предпочтителен подход к почке ниже 12 ребра, что позволяет избежать травматизации плевральной полости, межреберных сосудов и нервов.Также рекомендовано пунктировать заднюю чашечку, а не почечную лоханку, что позволяет избежать повреждения задних почечных артерий или вен. Подобный “доступ” может осуществляться до операции, как амбулаторная ангиографическая процедура (чрескожная нефростомия) или, что является более предпочтительным, в тех же условиях, что и ЧКНЛ.

Во всем мире примерно 70% всех почечных доступов для ЧКНЛ приходится на чашечки нижнего полюса. Было показано, что предварительное цистоскопическое размещение уретерального катетера для ретроградной инъекции контраста значительно улучшает направленность и доступ к почке. После того как был достигнут вход в почку, проводник продвигается вперед к мочевому пузырю, что позволяет сохранить доступ и обеспечить прохождение либо непрерывных, либо баллонных дилататоров для расширения тракта. После дилатации и размещения рабочего проводника, как жесткие, так и мягкие нефроскопы могут быть помещены в почку для удаления камня и литотрипсии. После процедур нефростомические трубки с или без мочеточникового катетера или стента (“бескамерные” стенты) оставляют на месте для облегчения максимального дренирования почек.

ЧКНЛ обычно предполагает очень высокие уровни избавления от камней, доходящие до 80-90%, что объясняется сокращением рабочего расстояния, внедрением относительно крупных рабочих оболочек (30 по французской шкале диаметра катетеров или 10мм) и более эффективных инструментов для удаления крупных фрагментов камней (Таблица 3). Для пациентов, скоралловидными или >2см камнями, ЧКНЛ считается стандартом ухода, отражающим успехи открытой хирургии, благодаря чему продолжительность пребывания в больнице уменьшается на 75%. ЧКНЛ для большинства камней считается более эффективной, но и более инвазивной, чем уретероскопические процедуры или УВЛ. Для камней мочеточника с большим успехом, в зависимости от диаметра мочеточника, также может быть достигнут антероградный доступ. Однако ведение камней мочеточника обычно сводится к менее инвазивным подходам и небольшим камням.

Из-за более инвазивной природы, особенно в случаях крупных и коралловидных камней, профиль ЧКНЛ более сложен, чем у менее инвазивных эндоскопических техник, и включает 2% риск сепсиса и в 5% случаях необходимость в переливании крови. Также сообщается о других осложнениях, имеющих различную частоту; к ним относятся пневмоторакс (1% пациентов, обычно в случае доступа к верхним полюсам), повреждение артерий, требующее эмболизации (0,3% пациентов) и перфорация толстой кишки (редко). Поскольку клиренс камня зависит от видимости, кровотечение может препятствовать видимости, требуя завершения процедуры, размещения нефростомической трубки и повтора операции в более поздний срок. Такие анатомические ограничения, как узкая воронка или доступы к тракту под острыми углами могут также затруднять доступ к каликулярной системе через один тракт. В таких случаях для полного удаления требуется доступ через два, или даже три трактата, а иногда и комбинированный подход.