Клинико-психолого-педагогическая характеристика

Клинико-психолого-педагогическая картина аутистических рас­стройств личности сложна, многообразна и необычна в сравнении с другими нарушениями психического развития. Основными при­знаками синдрома РДА, согласно Л. Каннеру, является триада симптомов: 1) аутизм с аутистическими переживаниями; 2) стерео­типное, однообразное поведение с элементами одержимости; 3) своеобразные нарушения речевого развития.

Аутизм проявляется наиболее ярко в возрасте 3-5 лет, и в чис­ле наиболее характерных проявлений в раннем возрасте можно назвать следующие:

аутичный ребенок не фиксирует взгляд, особенно на лице, де­талях лица другого человека, не выносит прямого зрительного контакта «глаза в глаза»;

первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется ко­му-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью, иными аф­фективными реакциями других людей;

к окружающим аутичный ребенок относится индифферентно: на руки не просится, часто предпочитая находиться в кроватке, в манеже, в коляске и т. п., на руках не приспосабливается, не выби­рает удобной позы, остается напряженным; позу готовности не проявляет или проявляет ее очень вяло; в то же время иногда лег­ко идет на руки ко всем;

своих близких аутичный ребенок узнает, но при этом доста­точно насыщенной и продолжительной эмоциональной реакции не проявляет;

к ласке ребенок с аутизмом относится необычно: иногда равно­душно (терпит ее) или даже неприязненно, но даже если испыты­вает приятные ощущения и переживания, то быстро пресыщается;

отношение к моментам дискомфорта '(например, нарушениям режима питания) парадоксальное: аутичный ребенок либо вообще их не переносит, либо безразличен к ним;

потребности в контактах с другими людьми (даже близкими) также парадоксальны: в одних случаях ребенок не испытывает такой потребности или быстро пресыщается, стремится избегать контактов; в более тяжелых случаях к контакту (особенно к так­тильному) относится безразлично, вяло.

Для поведения аутичного ребенка весьма характерен феномен тождества, проявляющийся в стремлении к сохранению привычного постоянства, в противодействии любым изменениям в окру­жающем. Внешне эти реакции на изменения могут проявляться в беспокойстве, страхах, агрессии и самоагрессии, гиперактивности, расстройствах внимания, рассредоточении. Феномен тождества также обнаруживает себя в разнообразных, отличающихся боль­шой стойкостью стереотипиях: многократном повторении одних и тех же движений и действий - от самых простых (раскачивание, потряхивание руками) до сложных ритуалов; стремлении к жест­кому постоянству в бытовых привычках (пища, посуда, одежда, прогулки, книги, музыкальные произведения и т.д.); повторении одних и тех же звуков, слов; ритмичном постукивании по окру­жающим предметам (кубиком по столу и т.п.), обнюхивании и облизывании иногда совершенно неподходящих для этого пред­метов и т. п.

Стереотипность проявляется и в игре: очень типично однооб­разное, бессмысленное повторение одних и тех же действий (ребе­нок вертит бутылку из-под минеральной воды, перебирает между пальцами веревочку и т.п.). Игрушки если и используются, то не по назначению. Дети с аутизмом любят переливать воду, играть с сыпучими материалами, но, играя в песочнице, аутичный ребенок не лепит куличи, а просто пересыпает песок.

Неравномерность развития при аутизме отчетливо проявляется в особенностях моторики. Движения аутичных детей угловатые, вычурные, несоразмерные по силе и амплитуде. Нередко отдельные сложные движения ребенок выполняет успешнее, чем более лег­кие, иногда тонкая моторика развивается в отдельных своих про­явлениях раньше, чем общая, а движение, свободно, точно и легко совершаемое в спонтанной активности, оказывается трудновыпол­нимым в произвольной деятельности.

Очень рано появляются страхи, которые могут быть диффуз­ными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства, и дифференцированными, когда ребенок боится определенных предметов и явлений, причем перечень объектов страха поистине бесконечен: зонты, шум электроприборов, мягкие игрушки, соба­ки, все белое, машины, подземные переходы и др. Страхи различ­ны по своей природе. В одних случаях причина страха - повы­шенная чувствительность к звуковым, световым и другим сенсор­ным воздействиям: например, звук, не вызывающий у большинст­ва людей неприятных ощущений, для ребенка с аутизмом может оказаться чрезмерно сильным, стать источником дискомфорта. В других случаях объект страха действительно является источни­ком определенной опасности, но занимает слишком большое ме­сто в переживаниях ребенка, опасность как бы переоценивается. Такие страхи называют сверхценными, и они свойственны всем детям, но если при нормальном развитии страх постепенно изжи­вается, занимает соответствующее реальности место, то при аутиз­ме повторные взаимодействия с пугающим объектом не только не смягчают, но и усиливают страх, фиксируют его, делают стойким. И наконец, страх тоже может быть связан с реальным пугающим событием (например, в поликлинике сделали укол), но фиксирует­ся только какой-то его элемент (белый цвет халата медсестры -«обидчицы»), который и становится предметом страха: ребенок боится всего белого. Общей особенностью страхов при РДА вне зависимости от их содержания и происхождения являются их сила, стойкость, труднопреодолимость.

Еще одной особенностью внутреннего мира детей с аутизмом являются аутистические фантазии. Их основные черты - отор­ванность от реальности, слабая, неполная и искаженная связь с окружающим. Эти отличающиеся стойкостью фантазии как бы замещают реальные переживания и впечатления, нередко отра­жают страхи ребенка, его сверхпристрастия и сверхценные инте­ресы, являются результатом осознания ребенком в той или иной мере своей несостоятельности, а иногда следствием нарушения сферы влечений и инстинктов.

Приводимые разными авторами особенности речевого развития аутичных детей многочисленны, но в основном совпадают. Это:

мутизм (отсутствие речи) значительной части детей;

эхолалии (повторение слов, фраз, сказанных другим лицом), часто отставленные, т. е. воспроизводимые не тотчас, а спустя не­которое время;

большое количество слов-штампов и фраз-штампов, фоногра-фичность («попугайность») речи, что при часто хорошей памяти создает иллюзию развитой речи;

отсутствие обращения в речи, несостоятельность в диалоге (хотя монологическая речь иногда развита хорошо);

автономность речи;

позднее появление в речи личных местоимений (особенно «я») и их неправильное употребление (о себе - «он» или «ты», о других иногда «я»);

нарушения семантики (метафорическое замещение, расширение или чрезмерное - до буквальности - сужение толкований значе­ний слов), неологизмы;

нарушения грамматического строя речи;

нарушения звукопроизношения;

нарушения просодических компонентов речи.

Все эти знаки отклонений в речевом развитии могут встречаться и при других видах патологии, однако при РДА большинство из них имеет определенные характерные особенности. Кроме того, они, как правило, обусловлены недоразвитием коммуникативной функции речи, что накладывает весьма характерный отпечаток.

Большой интерес представляет интеллектуальное развитие де­тей с аутизмом, главная особенность которого - неравномерность, парциальность развития. Следует отметить особый характер этой парциальности: справляясь с заданиями абстрактного характера, ребенок с трудом выполняет такое же по сложности задание с конкретным насыщением: 2 + 3 = ? решается легче, чем задача: «У тебя было два яблока, мама дала еще три, сколько стало?»

Помимо этого, по данным зарубежных и отечественных авто­ров, от 2/3 до 3/4 детей с аутизмом страдают той или иной степе­нью интеллектуальной недостаточности. Во многих зарубежных концепциях именно нарушения когнитивного развития считаются центральными в патогенезе аутизма, и даже иногда высказывается мнение, что РДА следует рассматривать как своеобразный вари­ант интеллектуальных расстройств.

Нельзя согласиться с отождествлением РДА и интеллектуаль­ного недоразвития. Это следует уже из того, что ряд лиц с вери­фицированным в раннем детстве диагнозом РДА успешно закан­чивают массовые школы, поступают в вузы и достаточно высоко поднимаются в жизни по ступеням социальной иерархии, хотя в детстве их интеллектуальная несостоятельность считалась оче­видной и доказанной. Можно привести ряд примеров: Т. Грандин (США) - профессор биологии в университете Северного Колорадо, Д. Уильяме (Австралия) - писатель, И. Юханссон (Швеция) - об­щественный деятель.

Такие случаи, однако, нечасты. В них мы видим ситуацию, когда аутистическая отгороженность ребенка от окружающего, аути-стический барьер лишали развивающуюся психику необходимого притока сенсорной, аффективной, когнитивной информации. Фор­мировалась клиническая картина, одной из наиболее ярких черт которой оказывалась выраженная интеллектуальная недостаточ­ность. Правильная и своевременная коррекция аутизма становит­ся в этом случае условием интеллектуального прогресса.

В ряде случаев встречаются аутистические черты поведения у детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями (идиотия, имбецильность).

Более типичен другой вариант: помимо аутистических нару­шений у ребенка есть органическое поражение головного мозга и обусловленная им интеллектуальная недостаточность, чаще всего умеренная или тяжелая. Работа с таким ребенком исключительно сложна, поскольку обе составляющие сложного нарушения (аутизм и интеллектуальное недоразвитие) усугубляют тяжесть проявле­ний друг друга, существенно затрудняя коррекционное вмеша тельство. Применение классических методик олигофренопедаго­гики оказывается неуспешным из-за выраженных аутистических особенностей личности, а основанные на тонизировании эмоцио­нальной сферы способы помощи аутичным детям не встречают достаточного уровня возможностей осмысления получаемой ин­формации, в первую очередь эмоциональной.

В любом случае следует относиться к оценке интеллектуальных возможностей аутичного ребенка очень осторожно, что связано с еще одной особенностью - неравномерностью развития отдель­ных интеллектуальных функций. Так, отличные вычислительные способности (ребенок легко складывает, вычитает, умножает, де­лит) сочетаются с неспособностью понять смысл простой задачи, или, обладая хорошей орентировкой в пространстве, ребенок не в состоянии правильно распределить при письме текст на листе бу­маги.

В клинико-психологической структуре РДА многое остается неясным. Не выявлен первичный, биологический по своей природе дефект. Самые разные точки зрения высказываются о том, что такое основной дефект: дезорганизованность восприятия, наруше­ния соотношения процессов сна и бодрствования, когнитивные и речевые проблемы, сочетание низкого психического тонуса и осо­бой сенсорной и эмоциональной гиперестезии (повышенной чув­ствительности). В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята безусловно, но наиболее интересна и обос­нована последняя, принадлежащая В.В.Лебединскому и О.С.Ни­кольской. На ней следует остановиться несколько подробнее.

Низкий психический тонус означает, что взаимодействие с ок­ружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что аутист как бы выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты; формирование непрерывной, целостной картины окружающего мира становится затрудненным, а часто и невозможным. Такой разорванный, не­соединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он легко становится источником страхов.

В сенсорной сфере, как уже упоминалось, многие обычные, легко переносимые большинством воздействия становятся источ­никами неприятных ощущений и дискомфорта. Также труднопе­реносимыми становятся эмоционально насыщенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд. В такой ситуации, когда окружающее непонятно и пугающе, когда оно становится постоянным источником неприятных сенсорных впе­чатлений и эмоционального дискомфорта, аутистический барьер надежно защищает ребенка практически от всех трудностей: по образному выражению К.С.Лебединской, ребенок забирается ваутизм, как улитка в раковину, ему там гораздо спокойней и при­ятней, но за аутистическим барьером он одновременно оказыва­ется лишенным и столь необходимого для психического развития потока сенсорной, когнитивной, аффективной информации, и, если ребенку вовремя и правильно не помочь, он вне зависимости от потенциала речевого и интеллектуального развития становит­ся, как правило, тяжелым психическим инвалидом.

Очень важно отметить, что аутизм - образование вторичное и, следовательно, легче, чем основной и первичный дефекты, подда­ется коррекционным воздействиям.

Аутизм можно в большей или меньшей степени скомпенсиро­вать, иногда (очень редко) можно добиться очень высокого уров­ня социальной адаптации, но хотя бы легкие, часто не выходящие за рамки характерологических вариантов аутистические черты все-таки сохраняются.

5.4. Возможности развития, образования и социализации

Возможности социализации лиц с аутизмом определяются многими факторами, основными среди которых являются:

тяжесть, глубина аутистических расстройств;

ранняя диагностика;

возможно более раннее начало специализированной коррек­ции, ее комплексный медико-психолого-педагогический характер;

адекватный и гибкий подход к выбору методов коррекционной работы, ее последовательность, продолженность, достаточный объем;

единство усилий специалистов и семьи.

По данным Института коррекционной педагогики РАО, при своевременной правильной коррекционной работе 60% аутичных детей получают возможность учиться по программе массовой школы, 30% - по программе специальной школы того или иного из существующих типов и 10% адаптируются в условиях семьи. В тех случаях, когда коррекция не проводится, 75% вообще соци­ально не адаптируются, 22-23% адаптируются относительно (нуждаются в постоянной опеке) и лишь 2-3% достигают удовле­творительного уровня социальной адаптации.

Говорить о социальной нише, занимаемой лицами с аутизмом, сложно: из-за больших различий в уровне интеллектуального и речевого развития четких границ этого понятия для РДА устано­вить невозможно. Известны случаи, когда аутисты профессиональ­но и успешно занимались искусством, наукой, становились людь­ми самых обычных (но чаще всего не требующих постоянного общения с другими людьми) профессий: садовниками, дворника­ми, настройщиками музыкальных инструментов, почтальонами и т.д. Общим является то, что если аутичный ребенок обучен чему-либо, то в силу своей приверженности стереотипам и в меру своих интеллектуальных возможностей он будет работать так, как его научили демонстрировать то отношение к работе, которому его научили, хотя это нисколько не исключает и творческого подхода к делу. Работать плохо аутист не может. Например, очень нелегко достичь того, чтобы аутичный ребенок начал обучаться по про­грамме массовой школы, но если это произошло, то с невыучен­ными уроками он в школу не пойдет. Если мы правильно воспи­тываем и учим аутичного ребенка, общество получает ответст­венного за свою работу человека, какой бы эта работа ни была -от физика-теоретика до уборщика мусора. В США и странах За­падной Европы людей с тяжелыми формами аутизма обучают различным непрестижным профессиям, и результаты оказываются лучше, чем у людей с тем же уровнем интеллекта, но без аутизма.