Классификация опухолей слюнных желез

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует. Первая классификация опухолей слюнных желез по­явилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представле­ния об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований, расширились знания об их морфологии. Все это потребовало создания новой классификации. Междуна­родная гистологическая классификация ВОЗ № 7 с учетом клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез распределяет так:

1.Доброкачественные опухоли:

а)эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

б)неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

2.Местнодестрирующие опухоли(промежуточная группа):

- ацинозноклеточная опухоль.

3.Злокачественные опухоли:

а)эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино­ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци­нома, мукоэпидермоидная опухоль;

б)злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной
аденоме;

в)неэпителиальные опухоли (саркома);

г)вторичные (метастатические) опухоли.

Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).

По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразо­вания этой локализации классифицируются следующим образом:

а)Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папилляр­ные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные опухоли).

б)Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы (аденокистозная карцинома).

в)Злокачественные: раки, саркомы.

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в злокачественные.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Заключение о характере патологического процесса в слюн­ной железе может быть получено с помощью различных мето­дов исследования (Пачес А.И., 1968): изучение клиники заболевания (жалобы, история заболе­вания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности). Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лим­фоузлов.

Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциаль­ной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокаче­ственных новообразований вызывает необходимость вспомога­тельных и специальных методов диагностики:

1)цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпе­чатков;

2)биопсия и гистологическое исследование материала;

3)рентгенологическое исследование;

4)радиоизотопное исследование.

Цитологическое исследование проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с хорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) и иглы с диаметром просвета 1-1,5 мм. Предварительно выполня­ется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра). Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направ­лениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягива­ют на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхнос­ти. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в ци­тологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата. Преимущества цитологического метода: протота, безопас­ность, быстрота выполнения, возможность применения в амбу­латорных условиях.

Биопсия и гистологическое исследование - наиболее досто­верный метод морфологической верификации новообразований. Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюде­нием принципов абластики и антибластики. После обнажения но­вообразования скальпелем иссекают наиболее характерный учас­ток опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого узла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающи­ми осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из раны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотече­ние из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диа-термокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухо­ли слюнной железы больного необходимо госпитализировать. Операция требует от хирурга определенной подготовки.

Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, нижней челюсти, сиалоаденография).

Вначале выполняется обычная рентгенография чере­па или нижней челюсти в нескольких проекциях в зави­симости от локализации опухоли для выявления возможной дес­трукции костной ткани. Это позволит определить распростра­ненность опухолевого процесса.

Сиалоаденография. Показана при поражении больших слюнных желез. Эта процедура выполняется только после обыч­ной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет чтение рентгенограмм.

Для контрастной салоаденографии обычно применяется йодолипол (йодированное масло), которое представляет собой мас­лянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, прак­тически нерастворимую в воде и очень мало - в спирте. Хоро­шо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29-31% йода в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез является не только диагностической, но и лечебной проце­дурой. При новообразованиях введение йодолипола способству­ет исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпус­кается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в за­щищенном от света месте при прохладной температуре. Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горя-ей воды для придания ему большей текучести. Для облегчения введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесь набирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекци­онную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять ту­пую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу не­обходимо вводить без усилия, осторожными вращательными движениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц и начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков железы. При быстром введении контраста мелкие протоки желе­зы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж­дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в паренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача на ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением может привести к истечению его из протока в полость рта, а также нарушению целостности шприца.

Больной должен быть заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков же­лезы он почувствует распирание и легкое жжение (при исполь­зовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введе­ние препарата необходимо прекратить. Врач осматривает по­лость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость, сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больного сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух проекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнных желез определяют дефект наполнения, соответствующий разме­рами величине опухоли. При доброкачественных опухолях структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных опухолях в результате инфильтративного роста протоки разру­шаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого де­рева" - неравномерный обрыв протоков железы.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в норме диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5-7 мм. Контуры его ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной мышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дуго­образный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит как слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются кон­туры протоков.

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалитель­ных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в от­личие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический).