Основы методики исправления речи у детей и подростков с врожденными расщелинами нёба

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии должна строиться с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния, ограничения функций нёбно-глоточного аппарата на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции обучающегося на свое состояние. В зависимости от этого дифференцируются методические приемы при соблюдении принципа индивидуального подхода.

Однако для всех приняты четыре общих этапа работы:

I. Подготовка ребенка и его артикуляционного аппарата к изготовлению функционального глоточного обтуратора или к операции уранопластики.

II. Активизация нёбно-глоточного смыкания после накладыва­ния обтуратора или растормаживание мягкого нёба после опе­рации, а также приучение ребенка к новым кинестезиям.

III. Устранение носового оттенка голоса, коррекция звукопроизношения.

IV. Полная автоматизация новых навыков. Продолжительность каждого этапа определяется индивидуально в процессе работы.

Приступать к целенаправленному исправлению ринолалии сле­дует как можно раньше — с трех лет. Занятия проводят амбулаторно, не менее двух раз в неделю.

Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы выявить индивидуальные особенности речевого развития. На основании этих данных составляется индивидуальный план коррекционно-воспитательной работы.

В обследование входят: 1) описание анатомических особен­ностей строения всего артикуляционного аппарата и самого врож­денного дефекта; 2) обследование общего речевого развития; 3) изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка связанных с дефектами внешности и речи.

Обследование начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед классифицирует вид расщелины, выясняет, в каком возрасте были сделаны пластические операции губы и нёба, а затем подробно описывает состояние всех органов артикуляции.

При расщелине верхней губы отмечают ее подвижность, вы­раженность рубцовых изменений, состояние уздечки.

Осматривая нёбо до операции, фиксируют внимание на раз­мере дефекта и подвижности сегментов мягкого нёба. После опе­рации описывают форму свода, рубцы, степень их выраженности, длину и подвижность небной занавески.

Известно, что в норме в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 7±0,1 мм и свисает от плос­кости жевательных поверхностей верхних зубов на 0,9 ±0,3 мм. Если расстояние от края маленького язычка до задней стенки глотки можно измерить довольно точно небольшой продизенфицированной линейкой с неострыми краями, то высоту расположе­ния язычка определить очень трудно и чаще всего приходится это делать на глаз.

Подвижность нёбной занавески легко наблюдать при плавном протяжном произнесении гласного звука а, когда рот ребенка широко открыт.

Одновременно логопед имеет возможность визуально оценить плотность нёбно-глоточного смыкания и активность боковых сте­нок глотки при фонации.

При полной неподвижности мягкого нёба необходимо попы­таться вызвать глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к зад­ней и боковой стенкам глотки. Наблюдаемый при этом непроиз­вольный рывок нёбной занавески вверх, во-первых, показывает, что подвижность мягкого нёба в принципе возможна и ее сле­дует развивать, а во-вторых, демонстрирует приблизительный уровень смыкания, который может быть достигнут в дальнейшем.

Одновременно возможна оценка глоточного рефлекса, кото­рый в зависимости от степени выраженности характеризуют как сохранный, повышенный или сниженный. Известно, что затуха­ние реакции глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться уже в 7 лет. Особенно важна правильная оцен­ка активности мышц глотки для детей, которым предстоит но­сить функциональный глоточный обтуратор.

Язык необходимо описывать подробно, останавливаясь на осо­бенностях его позиции в полости рта, состоянии корня и кончика. Отмечают его излишнюю напряженность или вялость, ограниче­ние подвижности. Для этого выкладывают широкий язык на ниж­нюю губу, вытягивают его «жалом», поднимают, опускают, во­дят направо - налево, облизывают губы и т. д. Все движения вы­полняют по подражанию, а затем по инструкции логопеда перед зеркалом и без него.

Изменения зубных рядов фиксируют лишь в случае их влия­ния на речь, а изменения прикуса помечают обязательно, так же как при наличии ортодонтического аппарата необходимо запи­сать цель его наложения, вид, плотность фиксации и решить, не помешает ли он артикуляционным упражнениям и звукопроизношению.

Особенности нёбных дужек и открывания полости рта отме­чаются только при наличии каких-нибудь отклонений.

В конце осмотра проверяют направленную воздушную струю. Для этого ребенку предлагают плюнуть, подуть на ватку губами, а потом подуть с высунутым языком. Все это выполняется с отк­рытыми и зажатыми крыльями носа.

Уровень речевого развития выясняют, проверив звукопроизношение, словарный состав речи, ее грамматический строй, а так­же фонематический слух.

Анализируя особенности звукопроизношения, логопед прове­ряет звучание и артикуляции всех фонем русского языка вначале по подражанию, а затем при самостоятельном произнесении изо­лированных звуков, слов и предложений. Ребенок вначале повто­ряет за логопедом отдельные фонемы, а затем слова — простые н со стечением согласных, а грамотные дети и читают их. До­школьники называют предметные картинки, а по сюжетным кар­тинкам с ними проводится беседа.

Следует помнить, что ребенок может по-разному произносить звуки при повторении за логопедом, чтении и беседе по заданию и в спонтанной речи, и поэтому необходимо проверить все эти виды речевой деятельности. Наиболее ярко особенности звуко­произношения спонтанной речи проявляются при ответах на прос­тые бытовые вопросы, когда ребенку не нужно задумываться над содержанием ответа и он может говорить быстро, например: «Как тебя зовут? Где ты живешь? На чем вы с мамой приехали? Ты ходишь в детский сад? В какую группу? Как зовут твоих воспи­тательниц?»

Установив дефектный звук, в карте необходимо пометить, в каком виде речевой деятельности он страдает и характер нару­шения: искажение, замена, отсутствие, беззвучное произнесение, сопутствующее смыкание. При искажении звука точно указывается дефект артикуляции, например: боковой свистящий сигматизм, глоточный (или фарингеальный) шипящий и свистящий сигма­тизм, оглушение взрывных фонем, призубное произнесение губно-губных звуков п, п', б, б' и т. п.

Весь используемый при обследовании материал должен соот­ветствовать возрасту и развитию ребенка, так как, повторяя не­знакомые слова или пытаясь назвать или охарактеризовать но­вые предметы или явления, он может продемонстрировать худ­шее звукопроизношение, чем обычно ему свойственное.

После обследования произношения указывается общее впе­чатление о спонтанной речи: разборчивая, неразборчивая, сма­занная, с носовым оттенком. При этом возможна объективная оценка разборчивости по таблицам Н. Б. Покровского. Однако такое обследование занимает много времени, не влияя сущест­венно на организацию и результаты коррекционно-педагогической работы. Для определения степени выраженности носового оттенка в литературе приводится описание большого количества разнооб­разных приборов. Основной принцип их действия заключается в измерении объема воздуха, попадающего во время речи в носо­вую полость. Соотношение этого объема с общим объемом вы­дыхаемого воздуха позволяет судить о тяжести открытой наза­лизации. Однако фактически подобные устройства указывают не ну выраженность носового оттенка, а на компенсацию нёбно-глоточного затвора. Существующая же зависимость между объемом утекаемого в нос воздуха и степенью назализации не является пря­мой, поскольку в речи участвуют различные компенсаторные меха­низмы. Кроме того, воздушный и звуковой потоки подчиняются различным физическим законам, что также не позволяет соотно­сить их данные. Вводимые же при подобных исследованиях в нос инородные тела нарушают физиологические условия речеобразования у ребенка.

Использование спектрального анализа позволяет сохранить нормальные условия речеобразования, однако магнитофонная за­пись при этом требует специальных условий.

Все эти особенности методов объективной оценки затрудняют их применение в практических учреждениях. В специальной же литературе имеются многочисленные данные, указывающие, что аудиторские оценки совпадают с результатами спектрального ана­лиза, а самыми строгими судьями при этом бывают логопеды. В практике принято носовой оттенок голоса при открытой ринофонии подразделять на выраженный и слабовыраженный.

При обследовании фонематического слуха ребенок повторяет за логопедом, лицо которого скрыто экраном, изолированные зву­ки, слоги и слова, отличающиеся только одной фонемой (типа: лес — лещ, Тата — вата). Если ребенок заменяет целые группы звуков одним, то вместо повторения слов ему лучше подбирать предметные картинки, соответствующие значениям слов.

У владеющих грамотой проверяют возможности звукобуквенного анализа. Дети определяют порядок звуков в словах, состав­ляют их из разрезной азбуки, подбирают картинки на заданные звук и букву. При отборе слов с определенной фонемой или при нахождении буквы в слове вначале анализируют слова, в кото­рых искомая фонема (или ее буквенное обозначение) стоит пер­вой, затем последней, а только потом в середине. Для подобной работы подбирают слова только с твердыми вариантами соглас­ных звуков.

Призамене целых групп звуков на какой-либо один (напри­мер, при глоточном свистящем ишипящем сигматизме) грамот­ные дети могут также подбирать карточку с написанным слогом. Это позволяет проверить восприятие каждого согласного звука из этих групп.

В заключение необходимо выяснить, как ребенок воспринима­ет собственное произношение: дифференцирует ли свои недостат­ки на слух или знает о них только со слов окружающих.

Изменения эмоционально-волевой сферы невозможно определить сразу. О них узнают после наблюдений за ребенком в течение длительного времени. Но уже при первом посещении нужно отметить, как ребенок вступает в контакт с незнакомыми люд ми. Скованность, стремление отвечать на вопросы жестами и мимикой показывают, что ребенок знает оречевом расстройстве стесняется его.

В дальнейшем в беседах с родителями необходимо узнать, как относятся к ребенку в семье, не наблюдается ли гипер- и-гипоопека, есть ли у ребенка друзья, какого они возраста, любит ли он общество детей, как относится к детскому саду, не дразнили его во дворе, в детском саду, в школе, как к нему относятся другие дети, активен ли он на занятиях, любит ли ходить в гости, ездить в пионерский лагерь.

Очень важно знать, интересуется ли ребенок своим недостатком ив каком плане, как он реагирует на замечания окружающих относительно речи и есть ли у него желание исправить недостаток.

В дальнейшем все эти данные укажут направление психотерапевтических бесед, помогут выработать сознательное отношение к занятиям, создать правильное отношение к ребенку и его поведенческим особенностям в микросреде. Разумеется, перечисленные вопросы не исчерпывают всего многообразия личности. Только длительное наблюдение позволяет выяснить массу индивидуальных особенностей ребенка, знание которых помогает правильно воспитать личность и избежать развития нежелательных психохарактерологических реакций на дефект.

Все данные обследования записываются в амбулаторную карт

Многочисленные варианты соотношений и проявлений пат логических симптомов дают разнообразную клинику ринолалии несмотря на наличие общих основных патологических составляющих. Это заставляет придавать особое значение индивидуальном подходу в работе. Логопедические занятия с детьми, страдающими врожденными расщелинами нёба, должны проводиться только индивидуально. Групповые занятия не подходят по нескольким причинам.

Во-первых, различия в изменениях функций по глубине и объему требуют подбора определенных направленных тренировок. Даже на одном этапе занятий дети одного возраста могут ну» даться в различных рекомендациях. Поскольку каждый детски организм обладает индивидуальной выносливостью, количеств упражнений, как и их комплекс, подбирается индивидуально.

Известно, что нечеткое, неправильное повторение приводит закреплению патологических навыков. Учитывая же, что зачастую опорой контроля при ринолалии служит только зрительный анализатор, а потому возможности правильных повторений ограничены, ни одно движение, звук, слово на занятиях не должно остаться без внимания логопеда. При этом ребенок нуждается в постоянном подкреплении словесными инструкциями. В группе часто не удается заметить отклонений в мелких тонких движениях и звучании фонем.

Кроме того, неумение правильно выполнить задание, легко дающееся другим, часто порождает в малышах негативизм и да­же полный отказ заниматься. У старших же пробуждается чувст­во неполноценности, они теряют веру в свои силы.

Возбуждение, которое обычно возникает в группе во время упражнений с дутьем, отвлекает детей от целенаправленных за­нятий.

Одно занятие длится в среднем 30 минут. В течение этого времени проводится работа по всем разделам коррекционно-педагогической работы. Только на дыхательную гимнастику дети ходят в кабинет лечебной физкультуры.

Во время приема в кабинете обязательно присутствие взрос­лого, который будет тренировать ребенка дома. Он должен иметь специальную тетрадь и подробно записывать в нее все инструк­ции и дидактический материал. Логопед точно указывает, какое количество раз нужно повторять каждое упражнение дома. Ро­дителям необходимо заниматься с ребенком несколько раз в день не более 10—15 минут в один прием.

Первый этап

Основная цель дооперационных занятий с детьми —не допус­тить образования компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. В этот период не­обходимо подготовить нёбную занавеску к нёбно-глоточному смы­канию после операции, по возможности предотвратить дистрофию мышц глотки, создать предпосылки для правильного звукообра­зования, переместить язык в полости рта вперед, опустить его ко­рень и укрепить кончик, активизировать губы и щеки, предотвра­тить закрепление ключичного типа дыхания, затормозить неэконом­ный ускоренный речевой выдох и выработать направленную воз­душную струю, предупредить смещение фонем в устной речи.

Как известно, речь — условно-рефлекторное образование. Она развивается с возрастом при постоянном слуховом контроле. Рас­щепленное же мягкое нёбо не может образовать достаточно плот­ного смыкания со стенкой глотки и не влияет на формирование фонем. Предварительная подготовка сегментов нёбной занавески к участию в небно-глоточном смыкании сокращает сроки растормаживания нёба и позволяет увеличить его подвижность после операции, предупреждая тем самым приспособление старых на­выков к новым условиям.

В методической литературе встречаются указания о примене­нии физиологических актов покашливания, жевания, сосания идутья для усиления нёбно-глоточного смыкания, что является спорным, поскольку в них участвуют механизмы неречевого ха­рактера. Сравнительные обучающие эксперименты и телерентгенкинематографические исследования показали, что дутье, покашливание, жевание, сосание и глотание не усиливают речевого нёб но-глоточного смыкания и не уменьшают носового оттенка речи

Произвольное же поднимание нёбной занавески, которое так же иногда рекомендуют, труднодоступно даже взрослым с нормальным строением верхней челюсти. Дети же с расщелинам нёба, как правило, не могут поднять сегменты нёба по инструкции. В тех редких случаях, когда это оказывается возможным движение сопровождается сильным напряжением мышц лиц шеи, плечевого пояса и даже корпуса. Поэтому данный прием также нельзя считать целесообразным для тренировок. Кроме того, беззвучное произвольное поднимание мягкого нёба не имеет аналогов в речи.

Воспитание смыкания при фонации представляется наиболее физиологичным. При нем легче вырабатывается условно-рефлекторная связь между ощущением подъема нёбной занавески и звукообразованием за счет участия речедвигательного, речеслухового и кинестетического анализаторов. Ребенок одновременно ощущает подъем сегментов нёба, произносит звук и слышит его измененное, улучшенное по сравнению с обычным звучание.

Особенности артикуляций гласных аи э позволяют применят их для развития подвижности сегментов нёба.

Звук а — единственный в русском языке гласный нижнего подъема. При его произнесении корень языка опускается наиболее низко.

Звук э среднего подъема, но переднего ряда, поэтому для не го характерно наибольшее перемещение спинки языка вперед при умеренном ее подъеме. При произнесении этих фонем по сравнению с другими гласными наблюдаются меньшие плотность смыкания, объем глотки, напряжение нёбной занавески и число контактов языка с глоткой, которые бывают при ринолалии. Все это объясняет наименьшую выраженность носового оттенка а и при слуховом восприятии. Кроме того, оба звука нелабиализованные. Их произнесение с широко открытым ртом обеспечивав визуальный контроль.

Упражнения с гласными а, э вводят на первом же занятии Широко открыв рот, ребенок повторяет их за логопедом. Необходимо только привлечь внимание к мягкому голосоначалу и положению языка при фонации. Язык следует придвинуть к зубам при оттягивании его к глотке начинают упражняться,выкладывая язык на нижнюю губу. В дальнейшем дотрагиваются кончиком до нижних резцов. Постепенно дети приучаются удерживать язык в нужном положении. Начинают с поочередного 2-3-кратного повторения ааа, эээ, но через 4-5 занятий переходят к слит ному и несколько растянутому произнесению сочетаний ааээ-ээаа также по 2—3 раза подряд 6—8 раз в день.

Вначале сегменты нёба могут оставаться почти неподвижными. Наблюдается лишь легкое их подрагивание. Но при регулярных тренировках они начинают подниматься, несколько расходятся при этом в стороны. Расстояние, на которое могут раздвинуть сегменты нёбной занавески, зависит от тяжести дефекта. Подвиж­ность сегментов нёба контролируют визуально. Если наблюдению мешает гипертрофированный корень языка, ребенку нужно вы­сунуть его, а логопеду шпателем слегка прижать книзу.

Развитию дистрофического процесса в мышцах глотки препят­ствует повышенная нагрузка. Она увеличивает их объем и двига­тельную активность. Особенно важны подобные тренировки при подготовке к ношению функционального глоточного обтуратора или операции нёбно-глоточным клапаном, когда носовая полость изолируется исключительно мышцами глотки. Для этого исполь­зуют естественные модели, которые хотя и не так часто, но пов­торяются в повседневной жизни: имитация глоточного рефлекса и позевывание. Оба упражнения дети повторяют по подражанию 3 раза подряд 6—8 раз в день. Если ребенку не удается воспро­извести глоточный рефлекс, то логопед вызывает его прикосно­вением шпателя к задней стенке глотки или корню языка. В до­машних условиях это делают родители тупым черенком ложки. Но очень быстро дети самостоятельно имитируют глоточный реф­лекс.

Упражнения для развития подвижности сегментов нёба и сте­нок глотки делают регулярно вплоть до хирургического вмеша­тельства.

Ограничение видов упражнений объясняется склонностью к глоточным артикуляциям при ринолалии. Выраженная подвиж­ность мышц глотки при отсутствии нёба может стимулировать образование смыкании с корнем языка и тормозить переднеязыч­ные артикуляции, то есть способствовать развитию патологичес­кого звукообразования.

Еще до операции необходимо готовить артикуляционный аппа­рат к правильному звукообразованию. Это позволит затратить минимальное количество времени на коррекцию звуков после ура­нопластики и предотвратить приспособление дефектных навыков к новым условиям.

Процесс активизации артикуляционного аппарата занимает длительное время. Приходится тренировать подвижность губ и щек, добиваться их укрепления, смещать вперед язык, укреплять его кончик и опускать корень. Изменение положения языка в полости рта влияет на искажение речи больше, чем недостаточ­ность нёбно-глоточного смыкания. Перемещение языка в значи­тельной степени определяет эффект всей работы, поскольку это создает условия для постановки правильной артикуляции, пони­жения носового оттенка голоса, нормализации фонационного ды­хания, уменьшает глоточные смыкания. Поэтому данному разде­лу работы приходится уделять пристальное внимание. Разъясняя любое упражнение, обязательно уточняют позицию языка и сле­дят за его положением. Кроме того, назначают ряд специальных артикуляционных упражнений.

При общей неловкости, напряженности или вялости языка на­чинают с обычной артикуляционной гимнастики. Ребенок учится высовывать язык, убирать его, поднимать и опускать, двигать вправо-влево, расслаблять «блинчиком» и напрягать «жалом». При этом максимально опираются на непроизвольные движения. Дотягиваются до носа, до подбородка, облизывают намазаны сладким губы: каждую отдельно и по кругу, поглаживают щеку изнутри, упираясь языком в слизистую оболочку.

Для расслабления языка его покусывают по всей поверхности, постепенно высовывая его и снова втягивая, или пошлепывают кончик языка шпателем или ложкой. Полезно вылизывание тарелок и выпуклой стороны столовых ложек всей поверхность кончика языка. Слизывание капель с вогнутой поверхности укрепляет самый кончик языка. Уменьшая последовательно размер ложки от столовой до ложечки для горчицы, можно добиться б лее тонких и точных движений. С той же целью почесывают кончик языка о верхние резцы, пересчитывают зубы, упираясь в каждый, поглаживают щеки, надавливая с силой на внутреннюю сторону, тщательно обводят по кругу преддверие полости рта катают, если позволяет строение нёба, круглую конфетку, прижимая ее кончиком языка к альвеолам.

Все упражнения, связанные с высовыванием языка, помогай опустить его корень.

При рубцовой деформации верхней губы приходится развивает ее подвижность. Начинают с поднимания и опускания верхней губы. Ребенок закусывает нижнюю губу, а затем под счет понимает и опускает верхнюю 5-6 раз подряд. Упражнение выполняют перед зеркалом,

Несмыкающиеся, вялые губы тренируют, удерживая ими к сочки сухаря, сахара или леденца. Чем меньше кусочек, чем круглее и глаже, тем плотнее сжимаются губы. Упражнение делан тоже под счет и следят, чтобы губы не вытягивались хоботком.

Затем переходят к втягиванию обеих губ в рот.

При западении верхней губы закладывают под нее продолговатый валик и стараются навернуть губу на резцы. Растягивай уздечку верхней губы и сглаживают рубцы массажем. Логопед или сам ребенок берет губу подушечками большого и указательного пальца у углов рта, сводит пальцы, нажимая на губу чуть выше красной каймы и оттягивая ее вперед. После повторен этого движения 10—15 раз разминают рубец между пальцам. Затем водят языком в преддверии полости рта, сильно надавливая на уздечку.

Гимнастику и массаж выполняют 3—4 раза в день по 5 минут.

Поскольку кинестезии у лиц с расщелинами нёба снижен одновременно работают не более чем над тремя видами упражнений. Кроме того, нагруженные большим количеством заданий дети путают их или выполняют неточно. И хотя для активизации мышц артикуляционного аппарата возможно использование любых общепринятых упражнений, они должны быть отобраны учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и носить строго целенаправленный характер. Не следует делать массаж языка трехлетнему ребенку, если язык еще не сместился к глотке и корень имеет нормальные размеры. Не стоит добиваться до опе­рации пощелкивания. Оно не получится из-за отсутствия нужного давления воздуха во рту. Рекомендуется избегать быстрых, рез­ких артикуляционных движений. Они требуют большого общего напряжения, но не дают при этом желаемого эффекта, так как ребенок не успевает запомнить смену ощущений и часто смазы­вает движения. Отмечено, что на первых занятиях проявляется излишнее напряжение мышц лба, крыльев носа, челюстей и шеи. Это напряжение передается на гортань и глотку. Уменьшение его снижает носовой оттенок и улучшает условия для коррекции зву­ков. Поэтому полезно несколько раз в течение занятия прерывать артикуляционную гимнастику кратковременными расслаблениями мышц лица, шеи, глотки, а при тренировках избегать резких дви­жений.

Еще до операции приступают к работе над дыханием. Извест­но, что в норме в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы. Они обеспечивают уд­линение выдоха и достаточное давление воздушной струи. Этим и объяснялось улучшение речи, которое издавна отмечали у лиц с ринолалией после обучения диафрагмальному дыханию. Как известно, чистые типы дыхания в природе встречаются редко, а детям диафрагмальное дыхание не свойственно. Поэтому им це­лесообразно ставить косто-абдоминальное (диафрагмально-реберное) дыхание. Оно позволяет увеличить жизненный объем легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и фонировать в груд­ном регистре, благодаря чему удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Коррекция дыхания проводится в кабинете лечебной физкуль­туры, но предварительно ребенка следует обучить направленному дутью, поскольку дети с расщелинами не владеют направленной воздушной струей и воздух при выдохе у них утекает в нос. На­правленный воздушный поток обеспечит в дальнейшем достаточ­ное внутриротовое давление воздуха для образования согласных звуков. В ходе занятий дети запоминают ощущение направленно­го воздушного потока и могут затем его воспроизвести при вы­полнении дыхательной гимнастики.

При замене дутья усиленным глоточным выдохом при откры­том рте нужное движение вызывают от имитации «поплевывания»: ребенок слегка высовывает кончик языка между зубами, а затем старается выплюнуть его. Язык при этом подвинут вперед, а кон­чик его высунут минимально, что вынуждает сильнее напрягать губы и создает более тонкие движения. Внимание сосредоточи­вают на ощущении губ. Одновременно ребенок контролирует тем­пературу и направление воздушной струи тыльной стороной ла­дони. Чтобы облегчить усвоение упражнения, на первом занятии можно пальцами зажать крылья носа. Упражнение повторяют 6—8 раз подряд 3—4 раза в день.

У детей, приспособившихся к глоточным и гортанным артику­ляциям, «поплевывание» может сопровождаться напряжением мышц шеи и даже движением передней стенки глотки вперед, создающим звук, сходный с к. Для торможения этого движения прибегают к тактильному контролю передней поверхности шеи беззвучному «поплевыванию» или выплевыванию мелких крошек Размер крошек постепенно уменьшается, а нужное движение не заметно осваивается. Этот прием удобен при занятиях с маленькими детьми, которые еще не понимают инструкций и могут только подражать конкретным действиям взрослого.

Пока-сопутствующее смыкание в глотке не заторможено, нельзя рекомендовать упражнение для самостоятельных тренировок От точности выполнения данного упражнения в дальнейшем за висит успешность коррекции всех взрывных звуков.

Замедляя и продлевая «поплевывание», получают легкое дуть и переходят к широко известным упражнениям с комочком ваты полосками бумаги, пухом и т. п. Они также способствуют удлинению выдоха и дифференцировке теплой и холодной воздушной струи.

Нецелесообразно до операции применять широко известные, на требующие повышенных усилий упражнения: катать карандаш по столу выдуваемой струей воздуха, надувать шарики, дуть в со­ломинку. Они увеличивают напряжение лицевой и глоточной мус­кулатуры, усиливают гримасы, ускоряют выдох. Главная цель в этот период — получение пусть слабой, но сознательно направлен­ной воздушной струи для постановки звуков и воспитания диафрагмально-реберного типа дыхания.

Овладение направленной воздушной струей позволяет перейти к непосредственно дыхательным упражнениям. Вначале ребенок лежа на кушетке, учится вдыхать через нос «полный живот» воз­духа и плавно, долго выдыхать его через рот холодной струей. Точность выполнения упражнения контролируют ладонями: одна лежит на груди, вторая — на животе. Упражнение повторяют 3 ра­за в день, начиная с трех дыхательных циклов и увеличивая на­грузку до 10—15 циклов в один прием. Затем переходят к ды­ханию полулежа, сидя, стоя и на ходу. Полный комплекс дыха­тельных упражнений приведен в приложении №1.

После овладения достаточно длинным диафрагмально-реберным выдохом можно приступать к постановке гласных звуков и вокальным упражнениям. Хотя известно, что именно гласные при­дают голосу назальный тембр при ринофонии, часто создается впе­чатление, что все дети (за исключением наиболее тяжелых) артикулируют их правильно. Однако язык при артикуляции также сдвинут в глубину полости рта, а губы повышенно активны. Кор­рекция гласных предусматривает продвижение языка к нижним зубам и произнесение их на диафрагмальном выдохе в грудном регистре. Уменьшение участия головного резонатора в фонации сразу заметно уменьшает носовой оттенок голоса еще до опе­рации.

Начинают с протяжного произнесения гласных а-а-а, э-э-э на

мягком выдохе в грудном регистре. Ребенок сидит, опираясь спи­ной на спинку стула, слегка опустив подбородок и положив ла­донь на грудь для тактильного контроля. Ступни ног параллель­но стоят на полу. При правильном выполнении упражнения ощу­щается мелкая вибрация грудной клетки. Это упражнение труд­но объяснить, поэтому логопед несколько раз демонстрирует его, а в дальнейшем делает вместе с ребенком. Начинают произнесе­ние гласных с 2—3 раз и доводят до 5 повторений каждого зву­ка 4—5 раз в день в течение месяца.

Постановка гласных начинается с а и э, которые к этому вре­мени достаточно отработаны артикуляционными упражнениями. Далее переходят к гласным о, и, у, ы. Этот порядок прохождения звуков основан на изменении силы, необходимой для удержива­ния сегментов неба в горизонтальном положении, и на возраста­нии объема глоточной полости при артикуляции гласных, из ко­торых у, и обладают наиболее выраженным носовым оттенком как при изолированном произнесении, так и в потоке речи.

Когда ребенок научится протяжно произносить в грудном ре­гистре изолированные гласные, можно переходить к напевному, слитному произнесению сочетаний гласных вначале из двух, а за­тем из трех звуков:

аэ	эа	оа	аоа	эаэ	оаэ
ао	эо	оэ	аэа	эао	оао
ау	эу	оу	ауа	эау	оау

Сочетания не начинают с у, и, ы, так как добиться их отно­сительно чистого звучания не удается. При наличии же функцио­нального глоточного обтуратора упражнение отрабатывается со всеми гласными.

Сначала гласные произносят голосом средней высоты на одном тоне, затем расширяют диапазон. Упражнения произносят то низ­ким голосом — «медведь», то высоким — «белочка», то средним — «лиса». Но чаще обращаются к средним тонам, поскольку они наиболее естественны для ребенка и вместе с тем резонируют в грудной клетке. Маленькие дети очень охотно поддерживают эту игру. Часто они начинают импровизировать, подавая «голоса» разных животных, причем довольно точно меняя высоту голоса. Они даже пытаются передать характер животного: «добрый мед­ведь—злой медведь». Такие игры следует поощрять, поскольку благодаря им развивается интонация и улучшаются слуховые дифференцировки.

По мере овладения фонацией гласных в грудном регистре их включают в вокальные упражнения. До операции вокальные уп­ражнения стимулируют подъем сегментов мягкого нёба, подвиж­ность задней стенки глотки, удлиняют выдох. Вокальные упраж­нения I этапа сводятся к пению гласных звуков в диапазоне терции. Методика проведения вокальных упражнений далеее.

Следующим шагом в подготовке к исправлению звукопроизношения является воспитание фонематического слуха. Трудности, возникающие при этом, связаны с тем, что дети с ринолалией го­ворят плохо, но в своей речи часто не дифференцируют и считают себя нормально говорящими. При этом они целые группы фонем образуют одной и той же патологической артикуляцией и их речеслуховой анализатор не в состоянии дифференцировать звуча­ние таких одинаковых согласных. Поэтому, исправляя их речь, приходится решать две задачи: научить различать звуки речи ок­ружающих и дифференцированно воспринимать собственное про­изношение.

До операции ребенок должен овладеть дифференциацией зву­ков речи. Практический опыт показывает, что даже при таком грубом расстройстве произносительной стороны речи, как ринолалия, можно научить не только узнавать фонему, но и различать на слух правильность ее звучания.

На I этапе дети учатся: 1) выделять звуки из ряда изолиро­ванных; 2) определять наличие изучаемого звука в слове; 3) оп­ределять место звука в слове; 4) отличать правильный звук от искаженного (в частности, ротовой от носового); 5) определять правильность произношения изучаемого звука в словах.

Некоторые различия в методике проведения упражнений за­висят от степени сохранности собственного произношения, от воз­раста ребенка и владения грамотой. Учитывая возраст ребенка, задания упрощают или усложняют.

Детям младше пяти лет на одном-двух занятиях можно пред­ложить различать на слух звучащие предметы и игрушки, что­бы им легче было по аналогии в дальнейшем понять суть упраж­нений.

Знакомя их с изолированными звуками, приходится использо­вать конкретные образы, например: поезд гудит: у-у-у, паровоз пыхтит: ч-ч-ч, комар поет: з-з-з и т. п. В дальнейшем опознава­ние этих звуков идет вначале только с наводящими, связующими словами. Ребенок отвечает на вопросы типа: «Кто поет: з-з-з», «Что гудит: у-у-у». Следующая серия вопросов уточняет: «Как гудит поезд?», «Как поет комар?». И, наконец, ребенок узнает, кому подражает логопед, только по одному изолированному звуку.

Детей старше пяти лет можно сразу знакомить с понятием «речевой звук». Они овладевают им без затруднения и упражня­ются в различении изолированных звуков (вначале только пра­вильно произносимых ими). Различая изолированные звуки на слух, грамотные дети соотносят их с буквами.

Определяя место звука в слове, малышей знакомят со слова­ми, которые или начинаются, или кончаются на изучаемый звук, причем его произносят утрированно. Дети старшего дошкольно­го возраста должны уметь найти звук и в середине слова. Школьники, владеющие звукобуквенным анализом, в упражнениях по­добного типа не нуждаются

Определять наличие изучаемого звука в слове можно, исполь­зуя различный дидактический материал. Дети могут просто слу­шать отдельные слова и, услышав нужное, поднять руку или хлоп­нуть в ладоши. Могут разбирать на группы предметные картин­ки или мелкие игрушки, выбирая нужные, и т. д.

Малышам вновь предлагают при этом слова, только начинаю­щиеся или кончающиеся на заданный звук. Старшим дошкольни­кам со временем усложняют задание. Они не просто выделяют нужное слово, но и определяют одновременно место звука в нем. А школьники анализируют слова, которые одной фонемой могут отличаться от других, например: бедный — медный, коза— кожа. И если в связанной речи общий смысл помогает им дифферен­цировать слово, то изолированные слова анализировать на слух оказывается труднее.

Отличать правильное звучание от искаженного как изолиро­ванных звуков, так и слов дети учатся, только слушая логопеда или других взрослых. Лица говорящего при этом не должно быть видно. Логопед или отворачивается, или ставит ребенка к себе сп