Двенадцатиперстная кишка (безбрыжеечная часть)

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 151, 158, 159, 160) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25–27 см. Начинается она от привратника желудка на уровне тела XII грудного позвонка или I поясничного позвонка и заканчивается на уровне II–III поясничных позвонков.

В двенадцатиперстной кишке выделяют верхнюю часть (pars superior) (рис. 160, 169), которая является начальным отделом, нисходящую часть (pars descendens) (рис. 160, 169), горизонтальную, или нижнюю, часть (pars horizontalis) (рис. 169), переходящую в восходящую часть (pars ascendens) (рис. 158, 169). Верхняя часть верхним отделом прилегает к квадратной доле печени, а нижним — к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть проходит вдоль правого края тел I–III поясничных позвонков. Сзади к ней прилегает правая почка и нижняя полая вена, а спереди — корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. На большом сосочке двенадцатиперстной кишки в нисходящую часть общим устьем открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток. При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior) (рис. 158, 169). Нижняя часть располагается почти горизонтально, чем обусловлено ее название. Спереди она пересекает нижнюю полую вену. При переходе нисходящей части в нижнюю образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior) (рис. 169). Восходящая часть по косой направляется вверх, проходя перед брюшной аортой, и переходит в тощую кишку, образуя при этом крутой изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodenojejunalis) (рис. 151).

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Наружная серозная оболочка (брюшина) покрывает ее только спереди. Средняя мышечная оболочка (рис. 161) имеет толщину около 0,5 мм и образована двумя слоями гладких мышц: наружным — продольным и внутренним — циркулярным (круговым). Слизистая оболочка выстлана (рис. 162) однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует круговые складки (plicae circulares), поверхность которых покрыта пальцеобразными выростами — кишечными ворсинками (villi intestinales). Их количество составляет до 40 ворсинок на 1 мм», что придает двенадцатиперстной кишке бархатистый вид. В двенадцатиперстной кишке содержатся характерные только для нее сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы (glandulae duodenales), которые залегают в подслизистой основе верхней части органа, и трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы), располагающиеся в нижней части в глубине слизистой оболочки.

Пищеварительные процессы, происходящие в двенадцатиперстной кишке, во многом осуществляются за счет продуктов деятельности печени и поджелудочной железы.

Рис. 163. Ворсинки подвздошной кишки:

1 — эпителий;
2 — блокадные клетки;
3 — центральный лимфатический капилляр;
4 — сеть кровеносных капилляров;
5 — внутренний слой сети кровеносных и лимфатических сосудов;
6 — лимфатический фолликул

Брыжеечная часть

Брыжеечная часть тонкой кишки находится в нижнем отделе брюшной полости, ее длина составляет 4–6 м, а диаметр — 2–4 см. Проксимальный отдел тонкой кишки называется тощей кишкой (jejunum) (рис. 151, 158, 169, 171), составляет примерно 2/5 и без видимых границ переходит в подвздошную кишку (ileum) (рис. 151, 158, 169, 171), которая в правой подвздошной ямке на уровне IV поясничного позвонка открывается в начальный отдел толстой кишки, называемый слепой кишкой.

Эта часть тонкой кишки удерживается брыжейкой (mesenterium) (рис. 164), представляющей собой широкую складку брюшины, состоящую из двух листов. Одним краем брыжейка крепится к задней стенке брюшины, а другим охватывает тонкую кишку, удерживая ее в подвешенном состоянии.

Стенки тощей и подвздошной кишки имеют такое же строение, что и двенадцатиперстная кишка. Наружный слой образован серозной оболочкой, а слизистая оболочка (рис. 164) выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует примерно 700–900 поперечных круговых складок (plicae circulares) (рис. 164), покрытых кишечными ворсинками (villi intestinales) (рис. 163) в количестве 4–5 млн., которые более тонкие и короткие, чем ворсинки двенадцатиперстной кишки. В толще слизистой оболочки находятся лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici) (рис. 164), представляющие собой скопление лимфатической ткани. В подслизистой основе (рис. 164) находятся сосуды и нервы, так называемое мейсснеровское сплетение, а между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями (рис. 164) располагается еще одно нервное сплетение — ауэрбаховское.

Рис. 164. Слизистая оболочка тонкой кишки:

1 — слизистая оболочка тонкой кишки;
2 — подслизистая основа;
3 — мышечная оболочка;
4 — лимфатические фолликулы;
5 — брыжейка;
6 — поперечные круговые складки

Печень

Печень (hepar) (рис. 151, 158, 159, 165, 166) является самой большой железой человеческого организма, ее масса достигает 1,5–2 кг, а размер — 25–30 см. Она располагается в верхнем отделе брюшной полости под куполом диафрагмы, занимая преимущественно область правого подреберья, и имеет форму шляпки гриба с выпуклой верхней поверхностью, которая называется диафрагмальной (facies diaphragmatica) и по очертаниям соответствует куполу диафрагмы, и частично вогнутой внутренней нижней поверхностью (facies visceralis). Нижняя поверхность разделяется на четыре доли тремя бороздами, в одной из которых залегает круглая связка печени (lig. teres hepatis) (рис. 165, 166). Кроме того, в печени выделяют слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности (pars posterior) и острый нижний край (margo inferior) (рис. 165), который спереди разделяет верхнюю и нижнюю поверхности.

Выпуклой поверхностью печень прикрепляется к диафрагме посредством серповидной связки печени (lig. falciforme hepatis) (рис. 165) и венечной связки печени (lig. coronarium hepatis) (рис. 165), а внутренней соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником. Венечная связка у правого и левого концов печени образует треугольную связку (lig. triangulare hepatis) (рис. 165, 166). Помимо связок, печень удерживается в определенном положении при помощи малого сальника, нижней полой вены и прилегающими снизу желудком и кишечником.

Серповидная связка разделяет печень на две половины. Большая из них располагается под правым куполом диафрагмы и называется правой долей печени (lobus hepatis dexter) (рис. 165, 166), меньшая — левой долей печени (lobus hepatis sinister) (рис. 165, 166).

На верхней поверхности располагается сердечное вдавливание (impressio cardiaca). Внутренняя поверхность неровная, со следами вдавливания прилежащих органов: почечное (правой почки) вдавливание (impressio renalis) (рис. 166), надпочечное вдавливание (impressio suprarenalis) (рис. 166), двенадцатиперстно-кишечное вдавливание (impressio duodenalis) (рис. 166) и ободочно-кишечное вдавливание (impressio colica) (рис. 166). На нижней поверхности находятся три борозды (две продольные и одна поперечная), разделяющие ее на правую долю, левую долю, заднюю, или хвостатую, долю (lobus caudatus hepatis) (рис. 166) и переднюю, или квадратную, долю (lobus quadratus hepatis) (рис. 166). Поперечная борозда содержит ворота печени (porta hepatis), через которые проходят общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) (рис. 166, 168), воротная вена (v. portae) (рис. 166, 215), печеночная артерия (a. hepatica propria) (рис. 166) и нервы. В общий печеночный проток впадает пузырный проток (ductus cysticus) (рис. 166, 168), образуя общий желчный проток (ductus choledochus) (рис. 151, 166, 168), который сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В правой продольной борозде располагается желчный пузырь, в котором скапливается желчь.

Структурным элементом печени являются дольки печени (lo-buli hepatis) (рис. 167), образованные печеночными клетками — гепатоцитами. Гепатоциты располагаются в виде радиальных рядов балок вокруг центральной вены (v. centralis) (рис. 167). Между рядами радиально расположенных печеночных клеток проходят междольковые вены (vv. interlobulares) и междольковые артерии (aa. interlobulares), представляющие собой капилляры из систем печеночной артерии и воротной вены. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, в свою очередь, вливаются в собирательные (поддольковые) вены, а те впадают в печеночные вены (vv. hepaticae) (рис. 167), которые представляют собой притоки нижней полой вены (v. cava inferior).

Рис. 165. Печень (диафрагмальная поверхность):

1 — венечная связка печени;
2 — диафрагма;
3 — треугольная связка печени;
4 — серповидная связка печени;
5 — правая доля печени;
6 — левая доля печени;
7 — круглая связка печени;
8 — острый нижний край;
9 — желчный пузырь

Между клетками долек печени располагаются желчные капилляры, или проточки (ductuli biliferi) (рис. 167), которые, соединяясь за пределами долек, образуют междольковые проточки (ductuli interlobulares) (рис. 167), формирующие правый и левый печеночные протоки (ductuli hepatis dexter et sinister), собирающиеся в общий печеночный проток.

Диаметр долек печени составляет 1–2 мм.

Рис. 166. Печень (нижняя поверхность):

1 — левая доля печени;
2 — треугольная связка печени;
3 — задняя (хвостатая) доля печени;
4 — надпочечное вдавливание;
5 — почечное вдавливание;
6 — собственная печеночная артерия;
7 — воротная вена;
8 — общий желчный проток;
9 — общий печеночный проток;
10 — пузырный проток;
11 — правая доля печени;
12 — двенадцатиперстно-кишечное вдавливание;
13 — круглая связка печени;
14 — ободочно-кишечное вдавливание;
15 — передняя (квадратная) доля;
16 — желчный пузырь

Рис. 167. Дольки печени:

1 — печеночная вена;
2 — дольки печени;
3 — центральные вены;
4 — междольковые артерии;
5 — междольковые проточки;
6 — желчные капилляры

Желчный пузырь

Желчный пузырь (vesica fellea) (рис. 151, 159, 165, 166, 168) имеет мешкообразную форму, характерную темно-зеленую окраску и располагается на внутренней поверхности печени в ямке желчного пузыря (fossa vesicae felleae), при этом соединяясь с волокнистой оболочкой печени посредством рыхлой клетчатки. Его длина составляет 8–14 см.

Желчный пузырь состоит из дна (fundus vesicae felleae) (рис. 168), являющегося самой широкой частью тела (corpus vesicae felleae) (рис. 168), представляющего собой среднюю часть, и наиболее узкой части — шейки (collum vesicae felleae) (рис. 168), от которой отходит пузырный проток. Дно желчного пузыря направляется к нижнему отделу печени, а шейка — к воротам печени. При переходе тела в шейку образуется изгиб.

Серозная оболочка покрывает свободную поверхность желчного пузыря. Под ней находится подсерозная основа (tela subserosa vesicae), представляющая собой слой рыхлой соединительной ткани, который значительно утолщается на не покрытой брюшиной верхней стенке желчного пузыря.

Мышечная оболочка желчного пузыря (рис. 168) образована одним круговым слоем гладких мышц, включающих пучки продольно и косо располагающихся волокон. Наибольшей толщины мышечный слой достигает в области шейки.

Слизистая оболочка желчного пузыря (рис. 168) выстлана однорядным цилиндрическим эпителием. Она формирует множественные мелкие складки (plicae tunicae mucosae vesicae felleae) (рис. 168), благодаря чему имеет вид сети. В области шейки образуются косо расположенные спиральные складки (plicae spirales) (рис. 168). В области тела и шейки находится подслизистая основа, в которой располагаются железы.

Рис. 168. Желчный пузырь:

1 — шейка желчного пузыря;
2 — тело желчного пузыря;
3 — общий печеночный проток;
4 — пузырный проток;
5 — слизистая оболочка желчного пузыря;
6 — спиральные складки;
7 — мелкие складки слизистой оболочки желчного пузыря;
8 — мышечная оболочка желчного пузыря;
9 — дно желчного пузыря;
10 — общий желчный проток

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas) (рис. 151, 158, 159, 169) представляет собой крупную (длиной 16–22 см и весом 60–80 г) удлиненную пищеварительную железу, располагающуюся позади желудка на уровне XI–XII нижних грудных и I–II поясничных позвонков. Поджелудочная железа длинной осью располагается почти поперечно, таким образом, что большая ее часть залегает по левую сторону от позвоночного столба. Она состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки (caput pancreatis) (рис. 169), тела (corpus pancreatis) (рис. 169) и хвоста (cauda pancreatis) (рис. 169). Головка железы окружается двенадцатиперстной кишкой, а хвост располагается поверх левой почки и доходит до ворот селезенки. Позади железы залегают нижняя полая вена и брюшная аорта, перед ней располагаются воротная вена и верхняя брыжеечная артерия (рис. 169). Выделяют переднюю и заднюю поверхности железы, а в области тела — нижнюю поверхность и передний (margo anterior), верхний (margo superior) и нижний края (margo inferior) (рис. 169). Передняя и нижняя поверхности покрываются брюшиной.

Железа представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек, протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), соединяющийся с общим желчным протоком, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), и открывается в двенадцатиперстную кишку у правого края головки железы.

Поджелудочный сок вырабатывается основными клетками железистых долек (экзокринная часть). В паренхиме поджелудочной железы располагаются так называемые панкреатические островки, или островки Лангерганса, представляющие собой скопления клеток, выделяющих в кровь секреты глюкагон, инсулин и др. Эти островки не имеют протоков и составляют эндокринную часть органа.

Рис. 169. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка:

1 — селезенка;
2 — брюшная аорта;
3 — нижняя полая вена;
4 — воротная вена;
5 — верхний край поджелудочной железы;
6 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;
7 — хвост поджелудочной железы;
8 — тело поджелудочной железы;
9 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки;
10 — передний край поджелудочной железы;
11 — нижний край поджелудочной железы;
12 — тощая кишка;
13 — головка поджелудочной железы;
14 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
15 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки;
16 — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки;
17 — нижний изгиб двенадцатиперстной кишки

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) начинается от илеоцекального клапана (valva ileocaecalis) (рис. 151, 170), образованного двумя горизонтальными складками в месте перехода подвздошной кишки в слепую, и заканчивается задним проходом. Она состоит из трех отделов: слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки,общая длина которых составляет 100–150 см, ширина в области слепой кишки — 7–8 см, в области прямой кишки — 4–5 см. В отличие от тонкой кишки, имеющей розовый оттенок, толстая кишка серая. В ней продолжается процесс всасывания воды, а также формирования каловых масс из непереваренных остатков пищи, отмерших клеток слизистой оболочки и размножающихся в кишечнике микробов, синтезирующих необходимые организму вещества.

Толстая кишка образована продольно расположенными мышечными пучками, которые собираются в ленты ободочной кишки (taeniae coli) (кроме аппендикса и прямой кишки). Ленты располагаются на разном расстоянии друг от друга, их ширина составляет 3–4 мм. Между лентами образуются выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustrae coli) (рис. 170, 172), отделенные одно от другого поперечными бороздами, которые называются полулунными складками ободочной кишки (plisae semilunares coli) (рис. 170, 172). На стенке ободочной кишки располагаются сальниковые отростки (appendices epiploicae) (рис. 170, 172). Мышечная оболочка слепой, ободочной и прямой кишки (рис. 174) образует два слоя: наружный, продольный (собранный в ленты) и внутренний, круговой. Брюшина покрывает тонкую кишку только в отдельных участках. Слизистая оболочка (рис. 174) образована эпителиальным покровом, состоящим из цилиндрических клеток, основной мембраной, собственной соединительной прослойкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки, под которой залегает подслизистая основа. В ней отсутствуют ворсинки, но имеются кишечные железы, а также большое количество венозных сосудов. В тазовом отделе прямой кишки слизистая оболочка образует три поперечные складки (plicae transversales recti) (рис. 174), охватывающие половину окружности кишки. В заднепроходном канале прямой кишки образуется 10 продольных складок — заднепроходных столбов (columnae anales) (рис. 174). Дистальнее их находится геморроидальная зона (zona hemorrhoidalis) (рис. 174), замыкающая промежуток между столбами и образующая заднепроходные пазухи (sinus anales) (рис. 174). Складки геморроидальной зоны, прикрывающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками (valvulae anales).

Слепая кишка

Слепая кишка (caecum) (рис. 151, 159, 170, 171) является начальным отделом толстой кишки и представляет собой слепой мешкообразный участок длиной от 3 до 8 см. Как правило, она полностью покрывается брюшиной.

От заднемедиальной стенки, ниже места впадения подвздошной кишки в слепую, отходит червеобразный отросток — аппендикс (appendix vermiformis) (рис. 151, 159, 170). Его длина варьируется от 2 до 13 см, а диаметр составляет 3–4 мм. Аппендикс залегает, как правило, в правой подвздошной ямке и соединяется со слепой кишкой и концевым отделом подвздошной кишки при помощи брыжейки аппендикса (mesoappendix) (рис. 172). Его свободный конец направляется вниз и медиально до пограничной линии, иногда спускаясь в малый таз. Со всех сторон аппендикс окружен сходящимися у его основания лентами ободочной кишки. В его слизистой оболочке содержится большое количество лимфоидной ткани.

Рис. 170. Слепая кишка и аппендикс:

1 — сальниковый отросток;
2 — свободная лента ободочной кишки;
3 — гаустры;
4 — полулунные складки ободочной кишки;
5 — илеоцекальный клапан;
6 — слепая кишка;
7 — брыжейка аппендикса;
8 — аппендикс (червеобразный отросток)

Ободочная кишка

Ободочная кишка (colon) окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.

Рис. 171. Ободочная, тощая и подвздошная кишки:

1 — большой сальник;
2 — поперечная ободочная кишка;
3 — свободная лента ободочной кишки;
4 — брыжейка поперечной ободочной кишки;
5 — тощая кишка;
6 — восходящая ободочная кишка;
7 — слепая кишка;
8 — сигмовидная ободочная кишка;
9 — подвздошная кишка

Рис. 172. Поперечная ободочная кишка толстой кишки:

1 — гаустры;
2 — сальниковая лента;
3 — сальниковые отростки;
4 — свободная лента ободочной кишки;
5 — полулунные складки ободочной кишки;
6 — брыжеечная лента

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) (рис. 151, 159, 171) является продолжением слепой. Ее задняя поверхность не покрыта брюшиной и располагается на задней стенке живота справа. Длина ее варьируется от 12 (при высоком положении слепой кишки) до 20 см. По передней поверхности проходит свободная лента ободочной кишки (taenia libera) (рис. 170, 171, 172), по заднемедиальной — сальниковая лента (taenia omentalis) (рис. 170), а по не покрытой брюшиной заднелатеральной — брыжеечная лента (taenia mesocolica) (рис. 172). При переходе в поперечную ободочную кишку образуется правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 151, 159).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) (рис. 151, 158, 171) начинается в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Ее левый и правый участки располагаются поверхностнее восходящей и нисходящей ободочной кишоки. Это самый длинный отдел (50 см), имеющий собственную брыжейку (mesocolon transversum) (рис. 171), прикрепляющуюся к брыжеечной ленте поперечной ободочной кишки. По передней поверхности вдоль сальниковой ленты проходит ободочно-кишечная связка (lig. gastrocolicum). Опускаясь, связка переходит в большой сальник (omentum majus), который прикрывает поперечную ободочную кишку спереди. Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) (рис. 151, 159) располагается в левом подреберье, ниже и глубже правого. При переходе в нисходящую ободочную кишку образуется острый угол, фиксированный диафрагмально-ободочно-кишечной связкой (lig. phrenicocolicum).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) (рис. 151) располагается на задней стенке живота слева. Ее длина составляет 22 см, а диаметр уменьшается по мере приближения к сигмовидной ободочной кишке.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) (рис. 151, 159, 171) залегает в левой подвздошной ямке, опускается в полость малого таза и переходит в прямую кишку на уровне III крестцового позвонка. В среднем ее длина составляет 55 см, но возможны существенные индивидуальные колебания. Сигмовидная ободочная кишка образует две петли, одна из которых лежит на подвздошной мышце, а другая — на большой поясничной мышце. Величина сигмовидной петли зависит от длины корня брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 159).

Прямая кишка

Прямая кишка (rectum) (рис. 151, 158, 159, 173, 174) располагается в полости малого таза на его задней стенке и открывается в области промежности задним проходом (anus). Длина ее составляет 14–18 см. Прямая кишка состоит из тазовой части, располагающейся над тазовым дном, — ампулы прямой кишки (ampulla recti) (рис. 173, 174) и заднепроходного анального канала (canalis analis) (рис. 174), находящегося в области промежности под тазовой диафрагмой. По ходу тазовой части образуется изгиб по форме вогнутости крестца — крестцовый изгиб (flexura sacralis). Еще один изгиб образуется при переходе в заднепроходный канал — промежностный изгиб (flexura perinealis).

Рис. 173. Мышечная оболочка прямой кишки:

1 — ампула прямой кишки;
2 — мышца, поднимающая задний проход;
3 — наружный сжиматель заднего прохода

Рис. 174. Слизистая оболочка прямой кишки:

1 — поперечные складки;
2 — мышечная оболочка;
3 — лимфатические фолликулы;
4 — слизистая оболочка;
5 — ампула прямой кишки;
6 — мышца, поднимающая задний проход;
7 — внутренний сжиматель заднего прохода;
8 — заднепроходные столбы;
9 — наружный сжиматель заднего прохода;
10 — заднепроходные пазухи;
11 — геморроидальная зона;
12 — заднепроходный анальный канал

Продольный мышечный слой прямой кишки является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки. В мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки прямокишечно-копчиковой мышцы (m. rectococcygeus). Отдельные волокна продольного слоя вплетаются в мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) (рис. 173, 174). Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщение — непроизвольный внутренний сжиматель (сфинктер) заднего прохода (m. sphincter ani internus) (рис. 174), состоящий из гладких мышц. В подкожной клетчатке располагается произвольный наружный сжиматель заднего прохода (m. sphincter ani externus) (рис. 151, 173, 174), образованный поперечно-полосатыми мышцами.