Рабочая документация школьной службы примирения

Заявка на проведение работы с использованием восстановительных технологий

Дата заполнения _______________

Источник информации об участниках криминальной или конфликтной ситуации (выбрать только один вариант):

• Информация из другого учреждения (КДНиЗП; ОДН/ПДН)

• Личное обращение

• Свидетели ситуации

• Родители (законные представители), другие члены семьи

• Образовательная организация (указать кто) ____________________

1 сторона	2 сторона
Ф.И.О. Дата рождения Возраст Класс Телефон	Ф.И.О. Дата рождения Возраст Класс Телефон
Место проживания	Место проживания
Родители Телефон	Родители Телефон
Суть конфликта:

Ф.И.О. Подпись

Журнал регистрации конфликтных ситуаций

Трудности и проблемы в проведении программы
Реакция образовательной организации
Программа завершена/ не завершена (причины)
Какая программа проведена	Иное (указать)
Семейная конференция
Круги сообщества
Школьная конференция
Медиация(в т.ч. челночная медиация)
Медиатор	Другие участники
обучающиеся
взрослые
Участники встречи	Другие участники( родитель, учитель, учащийся)
Правонарушитель, возраст
Жертва, возраст
Откуда поступила информация	Другое (указать )
Образовательная организация(указать кто)
ОДН/ПДН
КДН и ЗП
Суть конфликта	Иное(указать что именно)
Преступление несовершеннолетнего
Общественно опасное деяние
Семейный конфликт
Конфликт в образовательной организации
Дата
№№

Примирительный договор

Участники программы примирения в лице:

__________________________________________________________________

провели личную встречу, на которой обсудили ситуацию, состоящую в том, что

__________________________________________________________________

и пришли к следующим выводам (договоренностям):

__________________________________________________________________

Проверять выполнение условий договора и уведомлять медиаторов об их успешном завершении будет

__________________________________________________________________

Встреча для аналитической беседы состоится (место, дата, время)

__________________________________________________________________

Чтобы в дальнейшем подобное не повторилось, мы договорились сделать следующее.

__________________________________________________________________

1. Мы понимаем, что копия данного договора может быть передана администрации и другим заинтересованным в решении лицам. Обсуждавшиеся на примирительной встрече вопросы медиатор никому сообщать не будет.

2. Если это соглашение не будет выполнено, а у нас останутся проблемы, мы согласны вернуться на медиацию.

Фамилии, имена и подписи Дата

участников встречи

Протокол о результатах встречи сторон

Дата встречи__________ Место проведения ____________________________

Участники встречи:

куратор(ы)________________________________________________________

несовершеннолетний медиатор:

__________________________________________________________________

Представители конфликтующих сторон

(ФИО, социальный статус): __________________________________________

__________________________________________________________________

Ситуация: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Позиции сторон:

Сторона 1 _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сторона 2 _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Другие лица _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Выслушав друг друга, обсудив ситуацию, пришли к решению: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дальнейшие намерения (программа, план примирения сторон). Что необходимо делать каждой из сторон, чтобы подобная ситуация не повторялась? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи участников:

Сторона 1

Сторона 2

Несовершеннолетний медиатор:

Куратор:

Дата

Регистрационная карточка

Дата ситуации		Дата передачи дела координатору
Информация поступила от
Совершались ли ранее обидчиком подобные действия		Состоит ли на учете
Обращение стороны или администрация в правоохранительные органы
Сторона конфликта	Сторона конфликта
Ф.И.О. Возраст	Ф.И.О. Возраст
Класс		Телефон		Класс	Телефон
Законный представитель ФИО Телефон	Законный представитель ФИО Телефон
Описание ситуации



ФИО медиатора(ов)
ФИО остальных участников программы


Какая программа проводилась
Этапы работы посредника
Дата	Мероприятие	Результат	Кол-во часов
	Сбор информации
	Предварительная встреча
	Предварительная встреча
	Примирительная встреча
На проведение программы затрачено всего часов
Число взрослых участников		Число школьников, участвовавших в программе
Дата проведения программы		Не проведена (причина)
Был ли обидчиком возмещен причиненный пострадавшему ущерб
Был ли сторонами выполнен примирительный договор		Повторялось ли подобное (в течение года)
Комментарии


Дата заполнения		подпись

Анкета обратной связи после медиации

Анкета участникам

1. Если бы Ваш друг/подруга (знакомый/знакомая) попал в аналогичную ситуацию (конфликтную, проблемную, правонарушения - выбрать), посоветовали ли бы Вы ему принять участия в такой программе? Обведите один из вариантов ответа:

ДА НЕТ

2.Если ДА,то почему? Как бы Вы кратко объяснили, зачем стоит попробовать принять участие в такой программе?

3.Если НЕТ,то почему?

4. Что, с Вашей точки зрения, стоило бы изменить, чтобы улучшить программу?