X. Программы кризисной интервенции, психологической помощи и поддержки

Психологическая помощь в кризисной ситуации объединяет термин интервенция, кризисная интервенция. Интервенция означает вмешательство. Кризисная интервенция - это скорая психологическая лицам, находящимся в состоянии кризиса. Так как затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, нервно-психического или психосоматического страдания. Потребность в кризисной помощи возрастает в ситуациях катастроф, стихийных бедствий и социальных потрясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье или работу, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими переживаниями.

Мы рассмотрим несколько программ психологической помощи. Психологический дебрифинг - классический метод кризисной интервенции. Программа психобиографического дебрифинга, которая соединяет диагностику и коррекцию в единый диагностико-песихотерапветический процесс. Индивидуально-групповой вариант психологического дебрифинга, который мы назвали аутодебрифинг.

Психологический дебрифинг

Психологический дебрифинг есть форма кризисной интервенции, особым образом организованное обсуждение в группах людей, совместно переживших стрессогенное, кризисное событие.

Цель группового обсуждения - минимизация психологических страданий.

Задачи дебрифинга

1."Проработка" негативных впечатлений, реакций и чувств.

2. Когнитивная организация переживаемого опыта: осознание травматического события, реакций и симптомов его сопровождающих и им вызванных.

3. Снижение индивидуального и группового напряжения.

4. Уменьшение представлений об уникальности и патологичности собственных чувств и реакций.

5. Нормализация состояний (самочувствия): появление возможности обсудить кризисную ситуацию и поделиться друг с другом своими переживаниями.

6. Мобилизация внутренних и внешних ресурсов и усиление групповой поддержки, солидарности и понимания.

7. Подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть спустя несколько дней или недель.

8. Определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости и информирование участников групповой дискуссии, куда и к кому можно обратиться в случае необходимости.

Условием применения классического психологического дебрифинга считается наличие кризисной ситуации с присутствием в ней осознаваемой участниками угрозы и участие в ней всех членов группы. Оптимальное время для проведения дебрифинга - не позднее 48 часов после события. Обсуждение может быть организовано, конечно и в более позднее время после события, но чем больше пройдет времени, тем более туманными будут воспоминания. Для воссоздания картины происшедших событий при большой временной дистанции могут быть использованы видеозаписи событий, если такие имеются.

Обстановка для проведения психологического дебрифинга должна быть удобной, желательно с изолированной комнатой, в которой группа была бы защищена от внешних вмешательств, таких, например, как телефонные звонки, случайные посетители. Члены группы могут расположиться вокруг стола. Это предпочтительней, чем использование традиционной модели групповой терапии: расположенные по кругу стулья. Пустое пространство в центре круга непривычно для группы людей, тем более тех, кто пережил травматическое событие, поэтому может быть восприняты ими как несущий тревогу фактор.

Интервенция означает вмешательство. При вмешательстве психолог является важнейшей частью этого процесса. Квалификационные требования к ведущему отражают знание и опыт проведения группового тренинга, умение работать с людьми, пережившими горе, страх, тревогу, психическую травму, т.е. знание симптоматики посттравматических стрессовых расстройств, готовность к интенсивному проявлению эмоций у членов группы, владение приемами эмпатийного слушания. Руководит проведением психологического дебрифинга один человек, имеющий ассистентов - одного или двух ко-терапевтов. Наличие ассистентов - обязательное условие проведения психологического дебрифинга.

Сердцевина дебрифинга - фасилитирование группового обсуждения, которое включает говорение, слушание, принятие решений, обучение, следование повестке дня и доведение встречи до удовлетворительного для членов группы окончания. Исходя из этого в список умений руководителя включаются его действия на всех этапах группового обсуждения, знание закономерностей групповой динамики и их использование в терапевтических целях, фасилитация, контроль за перемещением членов группы внутри и вне комнаты, где идет дебрифинг, контроль за временем, индивидуальные контакты с тем, кто переживает дистресс. Процесс дебрифинга должен быть записан, однако применение технических средств (аудио- и видео запись) ограничено, так как требуется согласие всех членов группового обсуждения.

Численность группы для психологического дебрифинга варьируется вокруг цифры 15. Заметное увеличение количества участников, связано с необходимостью иметь дополнительное число ко-руководителей и условия для проведения дебрифинга: просторное помещение, чтобы люди могли осуществлять обсуждение одновременно в нескольких группах из 15 человек.

Структура психологического дебрифинга включает три части и семь отчетливо выраженных фаз.

Часть первая: проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса включает: 1)вводную фазу, 2) фазу фактов, 3) фазу мыслей, 4)фазу реагирования.

Часть вторая: детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства спокойствия и поддержки состоит из 5)фаза симптомов, 6)подготовительной фазы.

Часть третья: мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее 7)фаза реадаптации.

Следует еще раз подчеркнуть, что излагаемая процедура психологического дебрифинга дана в его классическом варианте. Все перечисленные фазы возможны и необходимы, так как участники группового обсуждения были свидетелями или пострадавшими от одного чрезвычайного для них события.

Часть I. Проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса

1. Вводная фаза психологического дебрифинга предполагает умелое начало групповой работы: проведение знакомства, порядок размещения участников за столом. На введение тратится около 15 минут.

В начале вводной фазы ведущий дебрифинга представляет себя и своих помощников, излагает цели и задачи встречи.

Правила дебрифинга обозначаются для того, чтобы минимизировать тревогу, которая может возникнуть у участников группового обсуждения.

Правило первое. Участники группового обсуждения говорят только тогда, когда пожелают это делать. Никто не может принуждать их к откровению. Единственное требование - они должны назвать свое имя и выразить свое отношение к обсуждаемому событию.

От членов группы требуется умение выслушивать, не перебивая и давать высказываться всем желающим.

Правило второе. Члены группы должны быть уверены в соблюдении конфиденциальности содержания обсуждения. На каждой встрече устанавливается свой уровень конфиденциальности. Руководитель дает гарантию того, что все, что будет сказано, не выйдет за рамки этого круга общения. Членов группы также просят не сплетничать о том, что здесь будет происходить. Это создает у участников группового обсуждения состояние психологической безопасности

Особо следует оговорить ведение записей во время групповых дискуссий. Необходимо снять страх, успокоив участников заверением, что ничего не будет записываться против их воли.

Однако, с другой стороны, им можно сообщить, что было бы полезно для них же самих делать запись изложенных фактов и мыслей, чтобы потом можно было еще раз обратиться к данному материалу. Это полезно особенно для снятия иллюзий, которые возникают по поводу уникальности происшедших событий.

Правило третье. Участникам группового обсуждения объясняется, что процедура психологического дебрифинга не предполагает оценок, критики и приговоров. Это не трибунал, не суд, здесь нет виновных и судий - это лишь процедурное обсуждение. Подобная установка предупреждает споры, взаимные обвинения, которые могут возникнуть из-за расхождения в ожиданиях, мыслях, чувствах.

Правило четвертое. Участников предупреждают, что они могут почувствовать себя несколько хуже во время группового обсуждения (во время сессии), но это нормальное явление, которое обычно происходит из-за прикосновения к болезненным проблемам. Ведущий должен объяснить, что это часть платы за возможность впоследствии противостоять стрессам, за будущее выздоровление.

Правило пятое. Группе не рекомендуется работать без перерыва. Поэтому им может быть предложено: перекусить или посетить туалет до начала дебрифинга. Полезно иметь кофеварку или чайник, чтобы каждый мог обслужить себя тут же, не прерывая занятий.

Правило шестое. Членов группового обсуждения предупреждают, что у них есть возможность тихо выйти и вернуться обратно. Однако ведущего следует предупредить о своем состоянии, если уходящий находится в дистрессе, ему необходимо сопровождение.

Правило седьмое. Участникам группового обсуждения объясняют, что они могут обсуждать проблемы, выходящие за рамки заданной темы, задавать любые вопросы. Важно постоянно помнить, что у участников скорее нет опыта представления своего «Я» в группе. На ведущем и его команде лежит ответственность за поощрение и успокоение членов группы. И начало этой деятельности запускается уже во вводной фазе. Здесь уместны мягкие шутки, легкое подтрунивание над собой. Все это поможет снизить напряжение в группе.

2.Фаза фактов.

Данная фаза представляет собой краткое описание человеком того, что с ним произошло во время инцидента. Участники могут описать, как они увидели обсуждаемое событие, и какова была временная последовательность этапов его восприятия. Ведущий должен поощрять вопросы, помогающие прояснить и откорректировать объективную картину фактов и событий, имеющихся в распоряжении членов группы. Это важно, так как, в связи с размахом инцидента и ошибкам восприятия, каждый человек реконструирует картину по-своему. Это могут быть просто неадекватные переживания событий или же наличие ошибочных ключевых представлений о них. Иногда нарушается чувство времени: последовательность и продолжительность событий.

Продолжительность фазы факта может варьироваться. Но чем дальше длилось травмирующее событие, тем длиннее может быть фаза факта. Знание обо всех эпизодах события и их последовательности создает ощущение когнитивной организации прошедшего события. Это одна из главных задач психологического дебрифинга - дать людям шанс более объективно и адекватно увидеть ситуацию, имея полную картину всех фактов обсуждаемого события, таким четким обсуждением блокируются различные спекуляции, подогревающие тревогу.

3. Фаза мыслей.

Данная фаза предполагает собой фиксирование на суждениях по поводу события. Происходит анализ высказанных суждений и обсуждение их. Вопросы, открывающие эту фазу, могут быть такого типа: "Какими были ваши первые мысли? Когда это произошло? Когда вы возвратились на место действия? Когда оказались вовлеченными?"

Люди, которые не спешат поделиться своими первыми мыслями, потому что они, эти мысли, им кажутся неуместными, причудливыми, переживают интенсивное чувство страха. Первая мысль может отражать то, что впоследствии составляет основу тревоги. Необходимо подтолкнуть участников группового обсуждения к высказываниям по поводу происшедшего события.

Оживить воспоминания и активизировать мысли можно с помощью вопросов: "Что вы делали во время инцидента? Почему вы решили делать именно то, что вы делали?"

В конце этой фазы могут быть проговорены впечатления участников, которые у них были на месте события. Вопросы, которые, возможно, будут заданы, следующие: "Каковы были ваши впечатления о том, что происходило вокруг вас, когда события только начали развиваться? Что вы слышали, видели, обоняли?"

Сопоставление воспоминаний и их устное сообщение делает не столь мощным их разрушительный эффект, так как они еще и вербализуются внутри когнитивных рамок, в процессе группового обсуждения.

4. Фаза реагирования.

В процессе проведения этой фазы исследуются чувства. Это часто самая длительная часть психологического дебрифинга. Для того, чтобы она проходила успешно, ведущему необходимо помогать людям рассказывать о своих переживаниях, нередко даже болезненных. Это снизит деструктивный характер выраженных чувств.

Когда люди описывают причины принятых решений, они очень часто говорят о страхе, беспомощности, одиночестве, самообвинениях и фрустрации. Типичны комментарии: "Я так боялся сделать ошибки..."; "Я знал, что если я смогу..."; "Я никогда в своей жизни не был так испуган. Мои руки тряслись и тряслись..."; "Я не знал, или я сохраню жизнь, или отбираю жизнь..."; "Я был так одинок, что должен был принимать все решения самостоятельно...". Важно присматриваться к тем, кто кажется более пострадавшим, кто молчит или у кого есть особенно выраженные симптомы посттравматического расстройства. Это могут быть люди, которые более всего подверглись насилию и жестокости. К таким участникам нужен индивидуальный подход, и после окончания психологического дебрифинга им может быть предложена индивидуальная программа поддержки, психологической помощи. Иногда во время дебрифинга могут всплыть еще более давние кризисные события, или более личностные проблемы. Следует предусмотреть более детальное рассмотрение некоторых индивидуальных реакций. Участников группы просят описывать симптомы, потрясения (эмоциональные, когнитивные и физические), которое они пережили на месте действия, когда инцидент завершился, в течение последующих дней и в настоящее время. Особо следует задержать внимание на необычных переживаниях, о некоторых трудностях возврата к обычной работе и к привычному образу жизни.

Можно ожидать знакомые черты посттравматического стресса - переживание феномена избегания и оцепенения. Страх может вызвать изменения в поведении. Фобические реакции могут проявляться в том, что люди не смогут вернуться назад в то место, где произошло событие. Особенно проблемным это становится в том случае, если оно является основным местом их работы. После подобных инцидентов люди иногда вынуждены менять место работы и место жительства, боятся пользоваться общественным транспортом, могут бояться спать без света.

В ходе рассказа о пережитых чувствах, у членов группы создаются ощущения схожести, общности и естественности реакций. Групповое обсуждение, снимающее уникальности пережитого является ключевым. Вопросы, которые способствуют созданию ощущения общности, могут быть такими: "Как вы реагировали на событие?"; "Что для вас было самым ужасным из того, что случилось?"; "Переживали ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?"; "Что вызвало у вас появление такой же грусти, расстройства, фрустрации, страха?"; "Как вы себя чувствовали, когда произошло это событие?"

Важно получить ответ на вопрос о самых тяжелых переживаниях, связанных с происшедшим событием. Правильное поведение ведущего психологического дебрифинга особенно важно на данной фазе обсуждения. Он должен создать такие условия, чтобы каждый участвовал в коммуникациях, вмешиваться, если правила дебрифинга нарушаются или если имеет место деструктивный критицизм. Почему это так важно в процедуре дебрифинга? Дело в том, что один из главных терапевтических результатов дебрифинга - моделирование стратегий, определяющих, как справляться с эмоциональными проблемами, возникающими во взаимоотношениях после травмирующего события. Участники группового обсуждения должны научиться выражать свои чувства, знать, что это безопасно, понимать, что они имеют право обсудить свои проблемы с другими.

Нередки случаи, когда участники расстраиваются, если у них возникают сильные эмоциональные переживания. Для ведущего это является сигналом для организации групповой поддержки. Варианты поддержки могут быть самые разнообразные: можно положить руку на плечо человека, который находится в состоянии дистресса, или просто вербализовать поддержку, сообщив, что слезы здесь приемлемы и уместны.

Руководителю дебрифинга следует иметь в виду, что даже такой, простой на первый взгляд, способ групповой поддержки, как прикосновение к плечу соседа может вызывать отрицательную реакцию и поэтому требует специального разрешения.

Если кто-то уходит, помощник руководителя дебрифинга должен удостовериться в нормальном самочувствии уходящего и способствовать его возвращению в коллектив.

Особое внимание следует уделить проблеме взаимоотношений в семье. Нередко человек, переживший стресс, видит, что семья не может понять того, что он пережил, и в семье возникает чувство взаимного отчуждения.

6. Подготовительная фаза. На этом этапе психологического дебрифинга руководитель или один из его помощников, который вел запись обсуждения, должен попытаться синтезировать реакции участников. Поэтому особые требования предъявляются к ведущему записи и осуществлению диагностики общих реакций и попыткам нормализации состояния группы.

На данной фазе можно использовать материалы других инцидентов или даже результаты исследований. Акцент делается на демонстрации реакций, которые являются "нормальными реакциями на ненормальные события". Важно здесь подчеркивать индивидуальность каждого. У участников групповой дискуссии не должно сложиться впечатление, что они обязаны реагировать, раз они нормальны в данных событиях. Они должны только знать, что всегда могут делать это, если захотят.

Полезно использовать записи, которые восстанавливают в памяти реакции, уточняет их и делает более точными и последовательными воспоминания. Во время психологического дебрифинга этого делать нельзя, а только в конце, чтобы не разрушать процесс обсуждения.

Хорошо иметь карту симптомов, где каждый из них подробно описан, желательно карту повесить в комнате и чтобы каждый мог подойти и добавить что-то к симптомам, если они не обнаружили их у себя раньше.

Важно, чтобы уже на этой фазе участники могли договориться о следующей встрече. Информация о предстоящей встрече позволяет участникам задуматься над формированием собственной стратегии преодоления своих ожиданий. Такие реакции, как возрастание тревоги, чувства уязвимости, проблемы со сном и концентрацией внимания важно не только описать, но и предвидеть их возникновение. В процессе обсуждения они должны быть обобщены, и у участников групповой дискуссии сформированы установки и ожидания, что при нормальном развитии событий со временем симптомы исчезают.

III. Мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

В ходе работы на фазе реадаптации обсуждается и планируется будущее участников групповой дискуссии, намечаются стратегии преодоления негативных симптомов.

Одна из главных целей психологического дебрифинга, помимо всего прочего, есть создание безопасного внутригруппового психологического контекста. Переживание непонимания со стороны сотрудников или членов семьи может быть одним из самых травмирующих аспектов посттравматического стресса.

Типичный текст у пострадавших от какого-либо травмирующего инцидента может быть выражен следующими словами: "Мы нуждаемся в возможности говорить друг с другом, поделиться всеми переживаниями и мыслями без страха, что другие будут смеяться над нами".

Полезно обсудить, в каких случаях участнику нужна дополнительная помощь. Определяющим могут быть следующие показания:

· если симптомы не исчезли спустя 6 недель,

· если симптомы со временем стали более явными,

· если есть сложности с возвращением в нормальное, прежнее состояние дома и на работе.

Направления дальнейшей помощи. Группа должна обсудить и принять решение о дальнейшем своем поведении: о необходимости организации следующего дебрифинга или как минимум отметить его вероятность, если инцидент был особенно травмирующим или остались некоторые проблемы.

В чрезвычайных обстоятельствах, например, смерти одного из сотрудников или для углубления групповой солидарности возможно проведение следующего дебрифинга.

Следует предусмотреть общение друг с другом в дальнейшем, когда команда будет расформирована. Например, обменяться телефонами и адресами.

Возобновление работы психологического дебрифинга может иметь место после двух недель или даже двух месяцев. Этот процесс уже менее структурированный, чем первый, и его главная задача - проследить прогресс в восстановлении нормальной жизнедеятельности участников группового обсуждения.

10.2. Аутодебрифинг. Индивидуально-групповой вариант дебрифинга

Данный вид Психологического дебрифинга имеет индивидуальный характер по обсуждаемым событиям и групповой - по форме работы. Группа выступает в виде фона, а клиент со своим событием в виде фигуры. Данному варианту психокоррекционной процедуры "дебрифинг" мы дали название аутодебрифинг.

Инструкция, вводная часть, правила групповой работы, цели и задачи дебрифинга не отличаются от классического варианта. Принципиальное отличие данной процедуры от классического дебрифинга - отсутствие единого травмирующего события, все события - уникальны и индивидуальны. Отсюда и название данной психотерапевтической процедуры. Аутодебрифинг предполагает самоанализ, где группа выступает в роли фона и группового фасилитатора.

Ведущий дает следующую инструкцию. "Расскажите, пожалуйста, чем для Вас является слово, например, "Чернобыль". Когда Вы впервые (день, час, место) узнали о катастрофе? Кто был в это время рядом с Вами?" Участники группового обсуждения последовательно описывают событие "Чернобыль". В процессе обсуждения происходят все этапы классического дебрифинга: анализ фактов, мыслей, чувств, фазы реагирования, симптомов.

Процедура основана на анализе воспоминаний о событиях или происшествиях, которые носили для человека в прошлом травматический характер. Упражнение выполняется в форме внутреннего диалога с последующим обсуждением в группе. Процедура базируется на принципах визуализации и левитации. Термин "визуализация" известен в практической психологии и означает вызывание специальными приемами зрительных, слуховых и обонятельных представлений о происшедших событиях. Мы вводим новый термин "левитация". Процедура левитации позволяет мысленно переместиться на место события с воспроизводством пространства, на фоне которого происходило данное событие.

Последовательная схема внутреннего диалога (интроспекция):

1. Характеристика события.

2. Время, когда произошло данное событие.

3. Место, где произошло данное событие.

4. Левитация (мысленное перемещение на место события).

5. Ваш возраст во время данного события.

6. Внешний вид (особенности одежды).

7. Окружение (природа, городские строения и т.д.).

8. Погода и время года.

9. Телесные ощущения во время этого события.

10. Само событие (содержание).

11. Ощущения во время события.

12. Локализация ощущений во время события.

13. Ваши переживания.

14. Первые мысли о событии.

Последний пункт схемы внутреннего диалога в зависимости от индивидуальных особенностей личности клиентов распадается на два ряда в ходе последующего самоанализа. Первый ряд образный, который может иметь следующую последовательность: образ - метафора - рисунок - изменение рисунка. Второй ряд предметный: нахождение предмета - цвет, форма, запах предмета - прикосновение к предмету - перемещение предмета - изменение предмета.